Synspunkt: Læring af fejl i sundhedsvæsenet

Arkivfoto

Af Else Smith

 

Ingen går på arbejde for at begå fejl eller skade patienter, men omfanget af fejl kan helt sikkert begrænses. Fejl skal erkendes og fejl skal forebygges, og vi skal lære af de fejl, vi begår. Nogle gange fejler vi, fordi vi er trætte eller fortravlede, nogle gange fordi vi ikke har de kompetencer, der reelt skal til for at håndtere opgaven. Fejl bør dog altid forklares, beklages og undskyldes overfor de berørte. Det kan vi blive meget bedre til.

 

Fejl er altid en utilsigtet hændelse, og vi skal sikre læring af vigtige fejl – ikke mindst systematisk læring. Læringen kan medføre ændring af arbejdsgange, af patientforløb, og den skal nogle gange skrives ned. Men vi bør altid tale om de fejl, vi begår. Jeg tror, at vi har vejledninger og systemer nok, men vi får ikke altid implementeret og konsolideret læringen i det daglige kliniske arbejde. Hvorvidt de nye lærings- og kvalitetsteams kan hjælpe her, må tiden vise. Der klages og registreres langt flere fejl end for få år siden, nok ikke fordi der begås flere fejl, men fordi vi er ved at ændre adfærd. Vi er blevet mere åbne over for at tale om fejl og lære af dem. Det er vigtigt for samarbejdet med patienter og pårørende.

 

Sundhedsvæsenet har altid været en lærende organisation, og der kom mere struktur på og krav til denne læring sammen med akkrediteringsbølgen. Ledelsen sætter rammen for de ansatte, sætter rammen for åbenhed, tillid og sætter rammen for, hvor og hvordan kontrollen skal være. Kulturen på en arbejdsplads starter og slutter hos ledelsen – både den lokale og den centrale ledelse. Ledelsen har ansvaret for den læring, enhver fejl bør gå hånd i hånd med, og ledelsen skal sikre, at læringen kommunikeres relevant. Ingen tvivl om det. Men læring af fejl foregår i stort som i småt. Det er godt, at vi har medarbejdere med et særligt ansvar for patientsikkerheden, og de skal bakkes 100% op.

 

Certificeringsordninger eller formaliseret efteruddannelse? Tjah, der er ingen tvivl om, at personalet skal lære og uddannes hele livet, hvis vi skal sikre minimering af fejl. Værdibaseret ledelse med inddragelse af patientens forventninger og langt bedre udnyttelse af alle de digitale muligheder vil fremover kunne være en støtte til minimering af fejl og potentielt en kilde til læring. Vi skal blive bedre til at inddrage patienter og pårørende i vort arbejde og ikke mindst i udvikling af bedre og patientsikre arbejdsgange.

 

De mange sager på enhedschef Anette Lykke Petris skrivebord vidner om, at vi kan og skal blive bedre. Strammerloven har givet styrelsen videre rammer, og det var nødvendigt, men læring af fejl og arbejdet med patientsikkerheden kan aldrig primært være en myndighedsopgave. Den opgave ligger hos ledelse og medarbejdere. Og der ligger den godt.