Det nære sundhedsvæsen og almen praksis

Arkivfoto.

Omdrejningspunktet for en revitalisering af det nære sundhedsvæsen er en moderne almen praksis.

 

Af Peter Vedsted

 

I de seneste år har vi set ”det nære sundhedsvæsen” lanceret som noget, der vil give danskerne et kosteffektivt sundhedsvæsen, der kan klare alle de nye opgaver og give mere tilfredse patienter. I denne artikel vil jeg søge at kaste et blik på, hvorfor vi ser dette forsinkede fokus på en revitalisering af det nære sundhedsvæsen lige i Danmark.

 

Det historiske perspektiv
I et historisk perspektiv er det interessant, at det nære sundhedsvæsen på den måde revitaliseres. Historisk set kommer vi alle af det nære sundhedsvæsen. Der var behov for, at lokalbefolkningen havde en god sundhedstilstand, så man kunne bidrage til fællesskabet. Det var i det befolkningsnære, at lægerne udviklede deres virke, jordemødrene hjalp os til tryg reproduktion, og sygeplejerskerne sikrede omsorg for den infektionsramte.

 

I takt med udviklingen og opbygningen af et dansk velfærdssamfund blev det nære sundhedsvæsen udbygget med lokale sygehuse, der ud over at sikre ordnede forhold med for eksempel smittehus også blev dér, hvor mere avancerede indsatser blev foretaget. Især inden for kirurgien og infektionsmedicinen så man kvantespring. Politisk var det et spørgsmål om at skabe et samfund af værdi, man kunne være stolte af.

 

Det var i hele denne proces den praktiserende læge, jordemoderen og sygeplejersken, der stod for den brede, daglige sundhedsindsats i befolkningen. Sygekasserne formaliserede dette yderligere og skabte, måske lidt tilfældigt, et af verdens fineste systemer med privatejede almen praksis, listeprincip og kontrakter med det offentlige om forebyggelse, diagnostik og behandling samt gratis, lige adgang.

 

Specialiseret sundhedsvæsen
I takt med den medicinsk-teknologiske udvikling og mulighederne for at allokere flere ressourcer til den avancerede indsats, har vi set et behov for at investere i et specialiseret sundhedsvæsen. Det har vi alle nydt godt af og stillet krav om. Dødeligheden styres nu ikke af de store smitsomme sygdomme og mangelsygdomme, men er afløst af sygdomme, der rammer befolkninger, som bliver ældre og lever moderne liv. Fra at forebygge befolkningsnært, hvilket var en yderst effektiv strategi ved for eksempel smitsomme sygdomme, er man nu mere reaktiv med moderne og avanceret behandling.

 

Vi har i denne transformation fra et sundhedsvæsen i et ”velfærdssamfund” til et sundhedsvæsen i et ”velstandssamfund” også valgt at fokusere vores investeringer i det avancerede og den mest omkostningstunge del af sundhedsvæsenet. Det har vist sig ved en relativt faldende tilgang af ressourcer til det nære sundhedsvæsen og et uddannelsesmæssigt fokus på hospitalsfunktioner med ”hospitalisering” af sundhedsprofessioner.

 

Således er antallet af hospitalsansatte læger steget lineært gennem mange år med en årlig vækst på over 300 læger. Det samme er set for andre hospitalsansatte, mens det for det nære sundhedsvæsen har stået stille og for eksempelvis praksissygeplejersker er faldet.

 

Dette er ikke noget, man kun har set i Danmark, det er en international trend. Samtidig er vores fælles historie og vores fælles sundhedsvæsen ikke kommet ud af den blå luft eller en naturlov. På den baggrund er det vigtigt med en fælles vision om fremtidens sundhedsvæsen.

 

Bort fra det nære – fokus på det svære
Nye krav til behandling ses konstant med en fordoblingstid af medicinsk viden på få måneder. Det er derfor helt naturligt, at der konstant er nye behandlinger, der lover markante forbedringer i sundhed. Når man i et globaliseret sundhedsvæsen ser ”So ein Ding müssen wir auch haben“-effekten udspille sig oftere og oftere, vil det tydeligvis udfordre ledelsen og prioriteringen i et moderne sundhedsvæsen.

 

Det gør det også nødvendigt med øget specialisering og dermed fragmentering af forløb. En række sundhedsydelser deles op, adskilles i tid, rum og person, og koordineringen bliver svær. Ukoordinerede forløb giver mangel på sammenhæng, lav patienttilfredshed, øgede udgifter, spild og flere fejl. Og en stigende ulighed i sundhed.

 

Det har også medført ventelister og flaskehalse, der i høj grad udfordrer omkostningseffektiviteten. Ud over at ventetid bevisligt giver dårligere medicinsk kvalitet som for eksempel invaliditet og død, medfører ventelister også duplikation af undersøgelser, utilfredse patienter og pårørende og øget træk på tid til administration.

 

De voldsomt øgede omkostninger til sundhed i alle vestlige lande gør det grundlæggende svært at holde budgetterne. Vi kender mange eksempler på, at man laver store omfattende spareplaner, og derefter giver mulighed for at indføre en ny behandling. Hvis budgetter på den måde lægges bagud i tid og ikke bygger på reelle forudsigelser og prioriteringer, svigter de nødvendige mekanismer, der ligger i solid ledelse og styring. Det kan føre til et fraktioneret og stridende sundhedsvæsen uden retning og mål. Internationalt har man kaldt det manglende professionel ledelse og styring.

 

Når man på den måde mangler mulighed for at holde budgetter via en overordnet prioritering, risikerer man, at der trækkes yderligere midler til det specialiserede sundhedsvæsen. Og dermed glemme at investere i og udvikle det nære sundhedsvæsen med katastrofale følger for den brede indsats i sundhedsvæsenet.

 

Sundhedsvæsenet bliver til hospitalsvæsenet
Med mere end 40 mio. kontakter til danskerne årligt er almen praksis på alle måder den del af sundhedsvæsenet, der overordnet set forvalter danskerne samlede forebyggelse, diagnostik, behandling og opfølgning. Derfor vil det være nærliggende, at de store udfordringer i hospitalsvæsenet giver anledning til at spille dette kort: Patienterne ses jo allerede i forløb i almen praksis, og brug af disse forløb ville kunne være en mulig win-win.

 

Alligevel har vi set finansieringsmodeller og aktivitetskrav, der har søgt at stimulere til øget hospitalsaktivitet. DRG har trukket økonomi og meraktivitetskravet ressourcer i retning af hospitalerne. Det har givet anledning til at lave mere af det samme og produktion af det nemme og måske mindre nødvendige.

 

Det stigende behov for meraktivitet i hospitalsvæsenet mikset med færre sengepladser har givet nye ydelser i form af svær stigning i ambulante og udgående aktiviteter. Ofte i den bedste innovative mening, men også lige så ofte uden den forventede effekt.

 

Eksemplerne er flere, og oprettelsen af organisatoriske enheder på sygehusene til at optimere den akutte modtagelse af patienter ser i hvert fald ud til at have medført en dramatisk stigning i kortvarige akutte indlæggelser, herunder især for de ældre kronisk syge patienter. Den patientgruppe, som måske mindst af alt har brug for netop denne type ydelser som svar på den normale forværring af kronisk sygdom. Det er igen blevet brugt som rambuk i det politisk-administrative system for, at sundhedsvæsenets største behov er investeringer i hospitalsbyggeri og oprettelsen af nye medicinske specialer og akutfunktioner.

 

Ofte har man hørt, at anvendelse af informationsteknologi og telemedicin er løsningen. Igen har de markante investeringer ligget i hospitalsvæsenet, hvor for eksempel almen praksis i flere generationer nu har haft 100 procent EPJ. En nylig litteraturoversigt bekræfter dog den anelse, vi nok alle har haft: Telemedicinen har ikke haft effekt, fordi den er udviklet som ”stand alone”-applikationer uden relation til de konkrete opgaver, der skulle løses, og uden implementering i den virkelighed, de skulle fungere i. Det har været svært at høste den lovede gevinst til gavn for patienterne.

 

Den fælles udfordring
Samlet set burde de nævnte udfordringer være nok til at få enhver driftsherre til at se på andre muligheder. Alligevel ser det ud til, at især tre store begivenheder har pustet til behovet for at se på det nære sundhedsvæsen.

 

  1. Andelen af befolkningen med kronisk sygdom, multisygdom og antallet af ældre er en bombe under alle moderne sundhedsvæsener. Og der er en stigende erkendelse i hele systemet af, at folk med flere samtidige kroniske sygdomme står for hovedparten af vores sundhedsudgifter og kræver en kompleks og koordineret indsats med samarbejde på tværs af afdelinger og sektorer.

 

  1. Der er en stigende utilfredshed med hospitalsvæsenet. Patienter og pårørende stoler ikke på hospitalsvæsenet, almen praksis giver op og henviser og indlægger, ingen orker at skabe overblik, og i et demokratisk sundhedsvæsen koster det både anseelse, værdi og legitimitet. Det betyder, at andre aktører kommer på banen, og vi ser kommunerne sætte massivt ind på at løse opgaven og private aktører får en tiltagende solid platform.

 

  1. Udmattelsen breder sig i sundhedsvæsenet. Der er både mere massive protester og tilmed dokumentation for, at de sundhedsprofessionelle reelt set ikke kan klare det mere og lider under den byrde – både menneskeligt og i udøvelsen af deres fag.

 

Løsningen alle taler om – det nære sundhedsvæsen
Derfor mener mange, at der nu er behov for at få det nære sundhedsvæsen til at tage opgaven på sig. Det nære sundhedsvæsen er en fordanskning af ”primary care”. I Danmark har vi ikke en ”primary care”, som man kender det fra nogle steder i verden, hvor almen praksis er integreret med for eksempel hjemmesygepleje, jordemoder, fysioterapi og nogle gange såkaldte ”community hospitals” og gynækologi og pædiatri.

 

Vi har udviklet en tradition for, at kommunerne står for en del af indsatsen, regionerne står for en anden, og almen praksis er placeret ind som en del af det. Det er grundlæggende en suboptimal integration, og måske får vi også snart i Danmark et ”rigtigt” nært sundhedsvæsen.

 

Et kendskab til sundhedsvæsenets overordnede opgaver giver gode ideer om, hvorfor et nært sundhedsvæsen kan være en god ide. Set fra helikopteren kan langt de fleste opgaver i et sundhedsvæsen klares i det nære. Hovedparten af forebyggelsen, de mange ikke-livstruende akutte tilstande, opfølgning af kronisk sygdom og behandling af forværring og palliation m.v. klares bedst og mest effektivt i det nære sundhedsvæsen. Dog altid med en passende tildeling af ressourcer og støtte fra det specialiseret sundhedsvæsen.

 

Betydningen af et stærkt, nært sundhedsvæsen
Mange store studier af effekten af sundhedsvæseners organisering og funktion (sundhedstjenesteforskning) viser, at sundhedsvæsener, der indretter sig med en stærk primær sektor, har:

 

  • Lavere dødelighed af en række sygdomme (især kroniske)
  • Længere middellevetid
  • Mindre ulighed og bedre livskvalitet
  • Mere relevant brug af hospitaler
  • Mindre brug af hospitaler (især akut)
  • En lavere vækst i sundhedsudgifter

 

Udviklingen af nutidens sundhedsvæsen med manglende investering i det nære sundhedsvæsen har dog sat nogle af disse fordele ud af funktion. Det har været nødvendigt for kommuner og hospitaler at byde ind med ordninger, der kunne substituere almen praksis. Det risikerer at føre til disintegration og spild. Fx når man fjerner ydelser fra almen praksis for at løse dem på hospital, velvidende at patienter stadig kommer i almen praksis.

 

Den oversete udvikling i Danmark
Almen praksis er en lægefaglig generalistydelse. Men ”primary care” er ikke kun en lægefaglig generalist, men en bred sundhedsfaglig generalistydelse. Det vil sige, at vi i Danmark måske har glemt at udvikle et nært sundhedsvæsen, der kender til opgaverne i førstelinje af sundhedsvæsenet. Det er bl.a. sygepleje (”nurse practitioner”), fysioterapi, jordemoder, hjemmesygeplejen, sundhedsplejerske, farmakonom, bioanalytiker og socialrådgiver. En række af disse funktioner mangler helt en uddannelses- og kompetencestrategisk udbygning til at kunne varetage opgaverne i det nære sundhedsvæsen. Derfor kan det komme bag på den centrale faglige ledelse i Danmark, at man i kommunerne kunne have såkaldte ”akut-teams”. Optimalt set var det noget, vi kunne have udviklet over år som et middel til at løse en opgave. Nu er det blevet målet i sig selv.

 

En del af årsagen til dette vakuum i et moderne sundhedsvæsen kan ligge i den finansieringsmodel, man har valgt. Når man ikke kan udnytte at have en ensrettet og fælles incitamentsstruktur, opnår man heller ikke en integration. Argumentet for disse modeller er ofte, at det giver de forskellige interessenter et incitament til ikke bare hele tiden skubbe opgaven over til andre. En kulturel antagelse, som måske mest af alt er udviklet i visse administrative styringsmodeller og sjældent baserer sig på data fra et velledet sundhedsvæsen.

 

Hvor er almen praksis i dette?
På den ene side har fokus for investeringer, klinisk ledelse og patientforløb ikke ligget i almen praksis. Tænk for eksempel på den massive investering, man har set i administrativ og klinisk ledelse af hospitalsvæsenet og sammenlign med de små regionale kontorer, der skulle ”lede” almen praksis.

 

På den anden side har dansk almen praksis kun få gange inden for de seneste årtier leveret overenskomster, der ramte den udvikling, man ser i moderne sundhedsvæsener. Nogle gange har almen praksis slået på, at man sikrer lige og gratis adgang, har kontinuitet fra vugge til grav, ser på det hele menneske og ikke enkelte sygdomme, har indført tavshedspligt, er gatekeeper og meget billige i drift. Spørgsmålet er, om almen praksis er lykkedes med løbende at dokumentere, at det så faktisk forholder sig sådan, og at det flytter sundhed?

 

Det stigende behov, der er for at udvikle almen praksis og på den måde stå stærkt, har været tydeligt. Måske almen praksis kunne have satset stort på at være entreprenører ikke kun i deres egen praksis, men i hele det nære sundhedsvæsen?

 

De nye tendenser og horisonter
Internationalt begynder der nu at være flere nytænkende sundhedsvæsener initieret af selv de mest inkarnerede hospitalsfolk og støttet af en række organisationer, herunder WHO. Det står for mange indlysende klart, at man dels skal investere mere i det nære sundhedsvæsen, dels modernisere det så det bedre opfylder moderne behov.

 

Vi ser nu udvikling af klyngefællesskaber med fællesskab om visse kompetencer og kvalitetsudvikling. Man ser en stor grad af integration med hospitalsvæsenet med speciallægerne, der supporterer mere direkte i det nære sundhedsvæsen, og man ser måder at flytte dele af det nære sundhedsvæsen ind på hospitalerne. Fx kan man indlægge patienter i almenmedicinske senge, så det nære sundhedsvæsen ”henter” patienterne hjem efter hospitalsbehandling.

 

I nogle sundhedsvæsener arbejder man nu med ”community hospitals” og ”minimal disruptive medicine”, så hele patientforløbet er placeret i det nære sundhedsvæsen med støtte af hospitalet, når det er relevant.

 

En moderne almen praksis som omdrejningspunkt
I Danmark har regionerne måttet se på, at det nære sundhedsvæsen har tabt moment, samtidig med at hospitalerne har trukket meget store andele af de omkostninger, vi har til sundhed i Danmark. Det har øjensynligt ikke været muligt at favne patienterne, der hvor de er, der hvor sundhed og sygdom ses og håndteres, og der hvor livet leves – nemlig i det nære sundhedsvæsen. Derfor er der kommet et tiltagende pres for, at vi i Danmark også skal genopfinde det nære sundhedsvæsen.

 

Det er nu lykkedes PLO og Danske Regioner at lave en meget interessant overenskomst, der på mange måder indeholder elementer, der tænker fremad og har potentialet til at udvikle det nære sundhedsvæsen i Danmark. Samtidig søger det også at samle op på det allerede tabte. Der udestår stadig en række strukturelle forandringer og især faglig udvikling i Danmark.

 

Med lidt nytænkning, inspiration fra andre lande og det flotte historiske fundament, vi står på, kan vi i Danmark måske opnå at sikre befolkningen et medicinsk godt tilbud, som man har råd til, og som man kan være tilfreds med som det velfærdsgode, det er.

 

Hele omdrejningspunktet i det vil være en moderne almen praksis. Almen praksis har aldrig været mere vigtig end nu. Hvis først almen praksis giver op, hænger det slet ikke sammen. Vi har veluddannede læger som generalister. Den store kunst bliver nu at supplere med en udbygning af andre professioner i første linje og forklare praktiserende læger, at de ikke skal løse alle opgaverne selv, men i teams. Og forstå at det nære sundhedsvæsen ser mennesker med problemer og sygdomme og ikke diagnoser – en fælde som den seneste overenskomst desværre igen falder i.

 

Historien har vist os, hvad professionel ledelse og prioritering betyder, når den er der, og når den mangler. Det er spændende at se, hvad der kommer til at ske på det område inden for de næste år. Det kunne være nødvendigt med en omlægning af ledelses-, styrings- og finansieringsmodeller i forsøgsområder for at tilgodese en mere innovativ udvikling af det samlede sundhedsvæsen.

Cand.scient.pol. Direktør i Silkeborg Kommune og indtil 1. december 2016 sundheds- og kulturdirektør i Holstebro Kommune. Næstformand i Kommunernes Styregruppe for det fælles sundhedssamarbejde (KOSU). Medlem af sundhedsstyregruppen. Indgår i en række opgaver på tværs af region, almen praksis og kommuner i den midtjyske region.
Professor, læge, Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus og Universitetsklinisk for Innovative Patientforløb, Silkeborg Regionshospital, Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitet.