En aarhusiansk model for samarbejdet om det nære sundhedsvæsen, på trods….

Fotograf: © Agata Lenczewska-Madsen, Hospitalsenhed Midt

Samarbejde mellem kommune og sygehus kræver insisteren, tillid og ledelse tæt på og på tværs, lyder erfaringerne fra Aarhus Kommune.

 

Af Helle Haunstrup Krog

 

I Region Midt lægger sundhedsaftalen for 2015-2018 op til, at man rækker ud efter hinanden sammen med borgeren, når overgangene mellem kommunalt og regionalt ansvar udfordres af ansvarsfordelingen mellem de to sektorer. Men hvordan er det lige, at man gør det i praksis? Visionen giver nogle udfordringer, men også mange muligheder for os, der arbejder på tværs af alle sektorer.

 

Undertegnede er leder af Aarhus Kommunes akutteam, der er dannet netop for at hjælpe borgere og personale i overgangene på tværs af sektorer. Akutteamet blev etableret i 2013 som et shared care-samarbejde mellem magistratsafdelingen for Sundhed og Omsorg i Aarhus Kommune og Aarhus Universitetshospital, hvor man ansatte sygeplejersker i kommunen og sygeplejersker på sygehusets klinik for ældresygdomme for sammen at løse opgaverne tættere på borgeren, helst i borgers eget hjem.

 

Hvor vi tidligere tydeligt har haft en klar opgavefordeling mellem region og kommune, er den nye sundhedsaftale meget mere værdibaseret og giver os ikke entydige svar på hvem, der skal løse hvilken opgave omkring borgeren.

 

Det betyder, at selve implementeringen af sundhedsaftalen kræver meget ledelsesfokus og arbejde for, at den kan lykkes. Der kan være flere måder at gribe implementeringen an ledelsesmæssigt, men der er ingen tvivl om, at det vil få afgørende betydning for opfattelsen af sundhedsaftalen, hvordan det gribes an. I det følgende vil jeg beskrive nogle af vores erfaringer fra Aarhus Kommune.

 

Samarbejde kræver nye løsningsmuligheder
Når der ikke længere er et skarpt skel mellem hvem der løser hvilke opgaver, kræver det hele tiden fokus på nye løsningsmuligheder. Hvis lederne skal kunne løfte opgave med at implementere sundhedsaftalen, har de behov for en afklaring i forhold til egne kompetencer, autonomi og relationer. De skal sikre sig, at de rette kompetencer er tilstede, de skal vide hvor de kan få hjælp, og endelig skal de have ledelsesmæssig opbakning i forhold til det råderum de har brug for, for at løse de daglige opgaver.

 

Det frontpersonale, der står med borgeren i hjemmet eller patienten på sygehuset skal have et vist indblik i og forståelse for hinandens kontekst for at kunne forstå incitamenterne for de handlinger, der sker. Med sundhedsaftalen ”sættes personalet fri” for sammen med borgeren at finde den løsning, der giver mest mening for borgeren i den pågældende situation.

 

Min oplevelse er, at det for mange kan opleves som noget skræmmende, når der ikke er en egentlig facitliste at forholde sig til. Jeg oplever i min dagligdag i klinikken en vis bekymring for, om opgaven kan løses, både fra opgaveoverdragere og opgavemodtagere. Handler det måske om en bekymring for de andres kompetencer? Handler det om manglende motivation, eller handler det om en usikkerhed, mangel på kontrol eller andet?

 

Offentlig koordination handler om at opnå samlet større nytte ved at flere aktører tager hensyn til hinandens adfærd, og det er netop dette, som sundhedsaftalen lægger op til. Den opfordrer til at tænke på tværs og at forsøge at finde løsninger og anbefalinger til dem, som skal udleve sundhedsaftalen i praksis.

 

I forhold til de nye supersygehuse bliver sengene jo allerede lukket i disse år, og det stiller store krav til samarbejdet. Det er vigtigt, at man som de aktører, der skal tage hensyn til hinandens adfærd, prøver at gå i takt og undgå suboptimering i egen sektor, fordi det potentielt kan blive til skade for den anden sektor.

 

Shared care-samarbejdet mellem Aarhus Kommune og Aarhus Universitetshospital var for de to sektorer en naturlig forsættelse af mange års godt og tillidsfuldt samarbejde. Vi er stadig hver dag til konference på afdelingen og døgnet igennem i tæt telefonisk kontakt. Vi holder også fælles personalemøder, så personalet i begge sektorer kender hinanden godt.

 

Det konkrete samarbejde bygger vi nu videre på i vores dagligdag. Det sker blandt andet gennem fælles lederkurser for ledere fra kommune og sygehus, der de sidste år har kørt under overskriften ”Ledelse på tværs”. Den fælles skolebænk har givet os ledere et kendskab til hinanden, autonomi til at handle og en forudsætning for at lede sammen, som de nye anbefalinger for et mere sammenhængende sundhedsvæsen også foreskriver.

 

Eksempel: Samarbejde om følgedage
Jeg er en dag på lederkursus med en afdelingssygeplejerske fra Urinvejskirurgisk afdeling, der beretter om de mange borgere, der kommer ind fra Aarhus Kommune med kateterproblemer. Hun fortæller, at mange af dem kun er i deres ambulatorium ganske kort tid. Nogle af dem er måske kommet ind med liggende transport og bliver kørt hjem på samme båre.

 

Vi taler om, hvordan man kunne hjælpe disse borgere til en hurtigere og lige så god behandling i deres nærmiljø, så de måske kunne undgå denne tur på sygehuset. Vi bliver hurtigt enige om, at det nok ikke er realistisk at åbne op for, at alle godt 400 primærsygeplejersker i Aarhus Kommune skal gennem følgedage på sygehuset for at lære de teknikker, som de bruger i specialet.

 

Ikke kun på grund af ressourceforbruget, men også fordi det vil kræve, at man med en vis hyppighed står i den slags opgaver, før man kan vedligeholde kompetencerne. Derfor beslutter vi hurtigt, at alle sygeplejerskerne i akutteamet skal gennem en følgedag på afdelingen, hvor de sammen med folk i specialet kan få lov til at hjælpe borgere, der kommer ind med problemstillinger, som vi måske kan løse i kommunen.

 

Ligeledes kommer den specialeansvarlige sygeplejerske fra afdelingen på følgedag hos akutteamet. Følgedagene bliver en succes for begge sektorer. Vi deltager i morgenmøder på afdelingen for at forklare hvad et akutteam er, hvilke remedier vi har til rådighed, og hvor vi eventuelt tænker, at vi ville kunne indgå et samarbejde.

 

Aftalen bliver, at når afdelingen bliver kontaktet angående borgere, der skal ind til dem fra Aarhus Kommune, henviser de til akutteamet. Dermed får vi fra kommunen en mulighed for at komme på banen.

 

Uanset om en borger er i eget hjem eller sidder i en lægepraksis, kører akutteam-sygeplejersken til borgeren. Hvis sygeplejersken støder på problemer, ringer hun direkte ind i specialet og får råd og vejledning i forhold til, hvad hun ellers kan prøve. I dag viser det sig, at næsten alle borgere kan hjælpes i deres nærmiljø, hvilket sparer dem for en tur på sygehuset.

 

Eksempel: Samarbejde med hospitalsvisitation
Ligeledes har vi indledt et samarbejde med hospitalsvisitationen på Aarhus Universitetshospital. Når en praktiserende læge eller vagtlæge ringer for at melde en borger til indlæggelse, vurderer den pågældende sygeplejerske i hospitalsvisitationen, om det er muligt at sende akutteamet ud først for eventuelt at starte de nødvendige tiltag, for at borger kan forblive i eget hjem.

 

Hvis sygeplejersken vurderer dette, laver hun et konferencekald til den kommunale kollega i akutteamet. Lægen og akutteam-sygeplejersken taler herefter sammen med hospitalsvisitationssygeplejersken på linjen. Hvis akutteam og læge skønner, at opgaven ikke kan løses i hjemmet, er der stadig kontakt til hospitalsvisitationen.

 

Dette samarbejde kræver en lidt insisterende tilgang til opgaven. Vi har også her benyttet os af deltagelse til morgenmøder og følgedage i begge sektorer. Det er en vigtig del af samarbejdet, som kræver, at vi hele tiden mindes om hinandens eksistens, kompetencer, kontekst og muligheder.

 

Eksempel: Samarbejde med Lungemedicinsk Afdeling
En anden udvidelse af det gode samarbejde mellem de to sektorer er et samarbejde med Lungemedicinsk Afdeling på Aarhus Universitetshospital, som vi startede op i efteråret 2015 med fokus på nogle af de dårligste KOL-patienter. Samarbejdet indebærer, at Lungemedicinsk Afdeling kan stille en sygeplejerske fra afdelingen til rådighed på hverdage i dagtimerne, mens akutteamet dækker resten af døgnet og ugen.

 

Konkret møder den samme regionale sygeplejerske hver dag ind hos akutteamet i kommunen. Sygeplejersken og teamet har sammen kontakt med de cirka 50 borgere, der kan ringe direkte til et nummer og få hjælp i forhold til deres KOL-problematikker. Hjælpen er enten telefonisk eller ved fremmøde i hjemmet af en sygeplejerske, der har direkte adgang til lægefaglig sparring og hjælp fra Lungemedicinsk Afdeling.

 

Det betyder meget for borgerne, at de ved, at det er de lungemedicinske læger de kender, der følger op på deres behandling og forløb. Der har siddet praksiskonsulenter fra både Lungemedicinsk Afdeling og kommunen med i en følgegruppe, og de har også taget positivt imod samarbejdet. Projektet overgik fra 1/9 2017 til et randomiseret tværsektorielt ph.d.-projekt.

 

Et fjerde eksempel på tværsektorielt samarbejde er med AMK-vagtcentralen. De oplevede, at de fik opkald, hvor det måske ikke var en ambulance, som borger havde brug for. De henvendte sig til os for at høre, om de i sådanne tilfælde kunne ringe til akutteamet. Vi havde følgedage hos dem, hvor vi lyttede med på opkald, og blev enige om, at de selvfølgelig også kunne rekvirere os, når det gav størst mening for borgeren.

 

Generel opgavetilgang binder os sammen
Ovenstående er eksempler på det mere formaliserede og systematiske samarbejde, vi har i Aarhus. Det er dog vigtigt at sige, at det i det daglige også er vores er generelle tilgang til opgaverne, der binder os sammen. Jeg betragter afdelingssygeplejerskerne på Aarhus Universitetshospital som mine nærmeste kollegaer på linje med mine lederkollegaer i kommunen.

 

Det samme gør sig gældende for sygeplejerskerne i akutteamet, der naturligt tager fat i et tilknyttet speciale, hvis de står med en problemstilling hos en borger, der tilhører det pågældende speciale.

 

En af de udfordringer, vi dog til stadighed støder på, er journaladgang. Praksis, region og kommune har hvert sit system og adgang, så vi kan ikke se hinandens planer. Det betyder desværre nogle gange, at de planer, der var lagt ét sted ikke bliver fulgt et andet sted, hvilket ikke er til borgerens bedste. Især oplever vi, at samarbejdet med vagtlæger, som jo dækker vores borgere 3/4 af ugen, udfordres og besværliggøres af dette. Heldigvis ”kender” vi de fleste af vores vagtlæger, og de kender os, så den gode relation gør, at vi også her arbejder insisterende med det gode samarbejde til borgernes bedste.

 

Noget af det, som vi har stor opmærksomhed på både i det lidt mere formaliserede arbejde og i den daglige opgaveløsning, er det lægefaglige behandlingsansvar. Vi arbejder hele tiden med at sikre en synlighed omkring, hvorvidt det er praksis eller speciale. Det er vigtigt både for borgerne og aktørerne omkring borgerne.

 

Hvordan lykkedes samarbejdet?
Der kræves helt sikkert endnu mere samarbejde i det nære sundhedsvæsen mellem praksis, kommune og region. Men da kompleksiteten er stadig stigende på de opgaver, vi står med, kræver det også endnu mere samarbejde mellem de enkelte specialer, fordi borgerne med komplekse problemstillinger ofte er tilknyttet flere specialer.

 

Hvis vi skal lykkes som kommune og region i samarbejdet om det nære sundhedsvæsen, kræver det en ihærdig insisteren og tillid til, at vi alle forsøger at handle til borgers bedste i enhver situation. Det kræver ledelse tæt på og på tværs, så samarbejdet hele tiden kan justeres til borgers bedste.

 

Så hvis spørgsmålet er, hvordan kommunerne kan bidrage til at samarbejdet i det nære sundhedsvæsen ikke går i stå på trods af udfordringerne, må svaret være:

 

Kommunerne kan i høj grad bidrage til arbejdet med sikring af, at vi har de rette kompetencer tilstede hos borger/patient og skaber de gode relationer for udvikling af disse kompetencer. Ligeledes kan vi bidrage med det fokus, der kræver, at både ledere i alle ledelseslag og frontpersonalet har autonomi til at handle til borgers bedste. Så kan vi komme langt både i den enkelte sektor og vigtigst af alt på tværs.

Leder af akutteamet, Aarhus Kommune. Sygeplejerske, MPM.