Revitalisering af ernæringspraksis på Odense Universitetshospital

Fotograf: © Agata Lenczewska-Madsen, Hospitalsenhed Midt

Projektet ”Sammen tager vi hånd om din ernæring” har revitaliseret ernæringspraksis på Odense Universitetshospital og styrket samarbejdet mellem patienter og personale på ernæringsområdet.

 

Af Mette Mollerup, Vibeke Mortensen og Ole Abildgaard Hansen

 

Behovet for at få opdateret pjecer med patientinformation om mad og ernæring igangsatte i 2014 en revitalisering af ernæringsområdet på Odense Universitetshospital – Svendborg Sygehus (OUH).

 

Ernæringsrådet igangsatte processen ”Sammen tager vi hånd om din ernæring” ud fra en vision om, at alle parter, plejepersonale, patienter og pårørende skal arbejde sammen om at tage hånd om patientens ernæring. I det følgende vil vi beskrive processen, det videre arbejde og de ledelsesmæssige implikationer.

 

Kvalitativ undersøgelse
Processen startede med, at en nedsat arbejdsgruppe fik til opgave at gennemføre en bred afdækning af praksis for at komme med forslag til, hvordan Ernæringsrådet bedst understøtter OUH’s afdelinger. Målet var at flytte fokus fra passiv medvirken til aktiv inddragelse af patienterne i egen ernæring.

 

Arbejdsgruppen valgte at benytte en kvalitativ metodemæssig tilgang for med egne øjne at opnå indsigter i den patient- og personaleoplevede kvalitet. Formålet med undersøgelsen var at opnå indsigt i:

 

  1. Hvordan plejepersonale og patienter samarbejder om patientens ernæring i daglig klinisk praksis?
  2. Hvilke holdninger, motivationer og udfordringer, der forefindes i relation hertil?

 

Arbejdsgruppen bestod af en overlæge/professor, en sygeplejerskespecialist, en udviklingssygeplejerske, en social- og sundhedsassistent, to diætister og to proceskonsulenter. Efterfølgende blev der udført en dybdegående analyse af data, som blev kvalificeret af arbejdsgruppen. På baggrund heraf blev der udarbejdet anbefalinger, som blev målrettet det strategiske niveau på OUH samt Nyt OUH.

 

Begrænset samarbejde
Opsummerende indikerer de indsamlede data fra den kvalitative undersøgelse, at der eksisterer et begrænset samarbejde mellem patienter og personale på ernæringsområdet.

 

Det er i høj grad personalet, der bestemmer, hvad patienterne tilbydes at spise, og hvordan maden præsenteres. Patienterne involveres ikke i registrering af kost og væskeindtag, og patienterne indtager oftest måltiderne i sengen, selvom de kan have et ønske om noget andet. Opgaver som for eksempel blodprøvetagning og stuegang prioriteres højere end måltidet, hvilket bevirker, at patienter ofte afbrydes midt i et måltid, for at disse kan udføres.

 

Det begrænsede samarbejde med patienterne om ernæring har sammenhæng med en række forhold som for eksempel organisationens forventninger til medarbejdernes efterlevelse af retningslinjer og instrukser, personalets oplevelse af retningslinjer og instrukser som værende meningsfulde, ernæringsopgavens organisering i afdelingen og personalets faglighed og kompetencer.

 

Men også personalets kendskab til køkkenets tilbud, karakteren og mængden af praktiske opgaver knyttet til måltiderne samt en uklar ansvarsfordeling har betydning for samarbejdet. Samlet set tegner der sig et billede af, at der er et gab mellem ideal (organisering, retningslinjer m.m.) og daglig praksis.

 

Tematisering af fund
Metoden gav langt flere informationer og data om praksis end det, arbejdsgruppen ønskede at opnå indsigt i. Der viste sig tre hovedområder (se boks nedenfor), som kort præsenteres i det følgende.

 

Tematisering af fund i kvalitativ undersøgelse

 

Det væsentligste fund i undersøgelsen var som nævnt, at samarbejdet mellem patient og personale på ernæringsområdet var begrænset, blandt andet fordi patienternes forudsætninger for at indgå i dialog om maden var meget begrænsede. Personalets holdninger viste sig præget af, at patienten kunne få, hvad de havde lyst til.

 

Patienterne havde intet kendskab til, hvad det faktisk er muligt at bestille af mad og drikke, og dermed havde de ikke forudsætninger for at besvare det mest stillede spørgsmål: ”Hvad kunne du tænke dig?”. Det var flere af patienternes indtryk, at opmærksomheden på maden kunne træde i baggrunden i en travl hverdag.

 

En anden undersøgelse (1) har afdækket, at patienterne generelt har stor forståelse for, at personalet har meget at se til, og på den baggrund undlader nogle patienter at give udtryk for deres ønsker og behov i forhold til maden. Vi ved desuden, at det blandt andet kræver indflydelse på egen spisesituation og valg i forhold til præferencer for patienterne, hvis der skal opnås en højnelse af indsatsen på ernæringsområdet på de danske hospitaler (3, 4).

 

Oplevelse af ”dem” og ”os”
Undersøgelsen viste en dekobling mellem de, som bestilte maden, og de som skulle servere den. Det betød, at de, som betjente madvognen, ikke altid vidste, hvad det var for en mad, der blev serveret. Personalet ønskede nogle gange indflydelse på valg af mad- og drikkevarer og var ikke klar over, at de faktisk havde denne mulighed.

 

Det kunne være med til at understøtte oplevelsen af ”dem” (køkkenet) og ”os” (afdelingen). Der var ligeledes ofte dekobling mellem de, som serverede maden, og de, som tog bakkerne ud. Det betød, at der ikke altid blev noteret på kost-væskeskemaet, og at nattevagten derfor opgjorde mangelfuldt udfyldte skemaer, hvilket var en frustration og et kvalitetsbrist. Personalet var frustrerede over ikke at kunne løse opgaven på en god måde.

 

Opgaven med at ernæringsscreene gav oftest mening for personalet ved den sengeliggende og svært syge patient. Der viste sig en tendens til, at personalet koncentrerede sig om de patienter, hvor ernæringsscreening og opfølgning gav mening og tilsyneladende ikke så de patienter, hvor der var risiko for vægttab samt forværring i deres tilstand.

 

Ledelsesmæssig opbakning
Der var ikke ernæringsteams på alle afdelinger, og der viste sig forskellige praksisser i forhold til organisering. Her så det ud til at lykkes bedst, hvis der var ledelsesmæssig opbakning samt en engageret overlæge. Nogle steder var der blot udpeget ressourcepersoner, hvilket kunne betyde, at ernæring ikke blev set som et fælles ansvarsområde.

 

Det stemmer overens med flere undersøgelser, som påpeger, at der skal være klart definerede ansvarsområder samt ledelsesmæssig opbakning i forhold til at prioritere ernæringsområdet, hvis indsatsen på ernæringsområdet på de danske hospitaler skal højnes (3, 4).

 

Der var overraskende mange aktører involveret i klargøring og servering af måltiderne. Der var faggruppespecifikke opgaver, men også opgaver der blev løst af flere forskellige grupper og af grupper, som ikke havde de nødvendige formelle kompetencer hertil, blandt andet serviceassistenterne, som løser opgaver i forhold til rengøring og transport af patienter, men har også opgaver knyttet til klargøring af måltider samt indsamling af bakker.

 

Med alle disse aktører var det svært at afgøre, hvem der havde overblikket og fik koordineret i forhold til den enkelte patient. Når flere aktører havde delopgaver, som blev løst uafhængigt af hinanden, var ansvaret svært placerbart. Ingen eller dårlig koordinering imellem de forskellige personalegrupper fremhæves i litteraturen som en barriere for en effektiv ernæringsindsats (3), og spørgsmålet er, om der ikke er behov for at nytænke ernæringsindsatsen på sygehusene?

 

Det er i hvert fald tydeligt, at afdelingens kultur og holdning til opgaven havde stor betydning for hvordan opgaven blev løst.

 

Mange opgaver
Undersøgelsen viste også, at der var mange opgaver knyttet til at klargøre madvognen og drikkevogn, og at disse havde karakter af serviceopgaver. De blev gentaget hver dag og tog megen tid. Andre opgaver blev prioriteret, så der kunne være mange forsinkelser forbundet med servering af måltiderne. Hvis eksempelvis en serviceassistent skulle transportere en patient, ville denne forsinkelse være længevarende, hvis ikke andre tog over.

 

Der var en udbredt praksis i, at patienterne indtog deres måltider på stuerne i sengene. Denne praksis blev accepteret, måske ud fra mantraet om at ”vi har travlt” og derfor ikke har tid til at gøre det behageligt for patienterne. Når patienterne så, at dette var praksis, affandt de fleste sig med denne.

 

Flere opholdsrum var ikke indbydende til at indtage måltider i. Både personalet og patienterne blev ofte forstyrrede, og det kunne skyldes blodprøvetagning, stuegang m.v., og disse opgaver gik altid forud for måltidet, hvilket ses i andre undersøgelser også (1).

 

Det videre arbejde
Rapporten og dets anbefalinger blev drøftet i Ernæringsrådet, og der blev lagt en plan for, hvilke indsatser der skulle iværksættes. Det blev besluttet, at der skulle afholdes en temadag for alle medarbejdere på OUH. Formålet med temadagen blev set i lyset af OUH’s vision ”Patienten først” og blev derfor ”Patienten først – sammen tager vi hånd om din mad og ernæring på OUH”.

 

For at illustrere nogle af de centrale fund fra undersøgelsen blev der produceret to animationsfilm. For at give de centrale aktører en stemme blev der produceret fire videofilm, hvor to patienter og to medarbejdere uafhængigt at hinanden udtalte sig om deres oplevelser og erfaringer i forhold til området. Der afholdes nu årligt en temadag for at holde fokus på området.

 

Der er skabt et overblik over ernæringsteams og ressourcepersoner i forhold til ernæring, og der er afholdt møder, hvor disses behov for støtte til opgaven er afdækket, ligesom der nu afholdes to erfamøder årligt.

 

For at styrke fokus på patienter og de pårørendes perspektiv deltager der nu en patientrepræsentant i Ernæringsrådet, og der arbejdes på også at få en pårørenderepræsentant med. Køkkenet har fået et ansigt, blandt andet ved at kostkonsulenterne færdes oftere end tidligere i de enkelte afsnit og for eksempel hjælper med at optimere de daglige madbestillinger.

 

Et nyt kostsystem, der giver mulighed for at patienter kan få billeder af mad og drikkeudvalget og selv bestille, afprøves i et pilotprojekt. Systemet giver ligeledes mulighed for mere præcise udregninger af faktisk indtaget energi og efterfølgende registrering.

 

Ledelsesmæssige implikationer
Målet var en revitalisering af området, og derfor er de igangsatte indsatser tilpasset til at forbedre den eksisterende organisering, og hvordan denne fungerer. Der har ikke været tale om et projekt med afgrænset tidshorisont og finansiering, men derimod snarere en proces som forsætter for kontinuerligt at arbejde hen mod visionen om ”Patienten først – sammen tager vi hånd om din ernæring”.

 

Der er behov for en løbende tilpasning af retningen, rammerne og organisering, og at Ernæringsrådet tager denne opgave på sig, hvilket de har gjort. Den tidligere løbende kvalitetsvurdering af området med anvendelse af journalaudit har ikke kunnet gennemføres i en årrække på grund af lovgivning, og derfor har det ikke været muligt at fremskaffe en vurdering af ernæringsindsatsen på hospitalsniveau.

 

Kvalitetsvurdering er et styringsredskab, og hvis ikke journalaudits genoptages, må der vælges andre metoder til at løbende at vurdere kvaliteten af ernæringsindsatsen. Det kunne være mindre lokale stikprøver, som involverer medarbejdere samt patienter og pårørende. Disse vil kunne føre til tilpasning af en lokal praksis, hvor alle involverede aktørers bidrag koordineres, til gavn for patienten.

 

Afdelingsledelserne skal sikre, at medarbejderne har klart definerede ansvarsområder ift. ernæring og at sikre, at de nødvendige kompetencer er tilstede. Der skal være ledelsesmæssig efterspørgsel samt opbakning til lokale ernæringsteam, som med viden og interesse løfter området sammen med de øvrige medarbejdere.

 

Det vil ligeledes være en fordel at tydeliggøre forskellen på de patienter, som skal have mad som et måltid i forhold til kontakt med sygehuset (ikke ernæringstruede), og de, som har brug for en professionel ernæringsindsats for at kunne opnå bedre trivsel og sundhed – eller faktisk at overleve deres sygdom.

 

Referencer

1. ”Patienters oplevelser af maden”, Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, Region Hovedstaden 2014.

2. ”Underernæring. Det skjulte samfundsproblem”, Arla og Kost og Ernæringsforbundet 2014.

3. ”Bedre mad til syge. Hvorfor? Hvordan?”, Sundhedsstyrelsen 2003

4. ”Hvorfor er de go’e go’e?”, OUH 2012.

5. ”MORE, mennesker og rigtig ernæring”, Aalborg Sygehus 2010

6. Måltidsoplevelser 2010-11, Glostrup Hospital, Projekt

7. Nutributler, SHS 2012-13

8. Projekt Food’n’go, Region Hovedstaden og Herlev Hospital 2013.

Udviklingssygeplejerske, SD, Neurologisk Afdeling N, Odense Universitetshospital. Uddannet sygeplejerske fra 1997 samt cand.cur. fra 2008.
Logistikkonsulent, AC-fuldmægtig, Logistikafdelingen/Supply Chain Management, Odense Universitetshospital. Cand.mag. i historie og spansk, Syddansk Universitet, Master i etik og værdier i organisationer, Aarhus Universitet.
Udviklingskonsulent, Kvalitet, Forskning, Innovation og Uddannelse - Kvalitet og Patientsamarbejde, Odense Universitetshospital. MBI, lean-uddannet, MCC, DN, sygeplejerske. Siden 1987 ansat på OUH i forskellige funktioner og siden 2008 arbejdet som udviklingskonsulent med opgaver på centralt og decentralt niveau med særligt fokus på samarbejde med patienter og pårørende.