Skal socialt udsatte eller velstillede vælgere forrest i køen til sundhedsvæsenet?

Politikernes lemfældige omgang med sundhedsfaglig evidens og hyperspecialiseringen af sundhedsvæsenet går ud over socialt udsatte, som får dårligere behandling end ressourcestærke patienter.

 

Af Morten Sodemann

 

Politikerne har en veludviklet evne til at håndplukke eksperter, viden og evidens, når de skal forsvare politiske beslutninger og reformer. Og det kniber gevaldigt med at genkende faglige råd, når de har været en tur i de lukkede budgetforhandlinger.

Samtidig kæmper sundhedsvæsnet med at følge de skiftende politiske moder og hyppige reformer baseret på enkeltsager, pressefokus og vælgerkrav, som efterlader regioner og sygehuse med en velbegrundet tvivl om deres kerneopgave: Er det patienter eller vælgere, der skal forrest i køen?

Imens øges uligheden i patientbehandling, fordi de højtuddannede og velstillede i tiltagende grad stjæler kvalitetstid med lægerne.

Uligheden forstærkes af sundhedsvæsenets ekstreme hyperspecialisering, der har skabt et stadigt større patientprekariat bestående af multisyge, ensomme, fattige, udsatte, kortuddannede, hjemløse, misbrugere og psykisk syge, som må tigge sig til korte, frugtesløse kontakter med sundhedsvæsnet. Patientgruppen forstyrrer tydeligvis produktionen og irriterer politikerne.

 

Det politiske sjap
Gil Eyal beskriver i sin bog ”The Crisis of Expertise” (2019), hvordan videnskab og ekspertise er blevet trukket ned i det politiske sjap i politikernes forsøg på at forklare deres beslutninger som ”teknisk problemløsning” nødvendiggjort af ”objektive begrænsninger” baseret på viden, som politikerne selv har udvalgt og (mis)fortolket.

I stedet for, at politik er blevet til teknisk problemløsning, er videnskaben mod sin vilje blevet stærkt politiseret. Viden har tilsyneladende fået sit eget liv og betydning i de ofte hermetisk lukkede sundhedspolitiske forhandlingsrum, hvor grænserne mellem politik, lobbyisme, vælgere, personsager og noget-for-noget-beslutninger flyder ud.

I medierne bliver den politiske beslutning solgt på en bund af ”viden” og ”evidens” med en stærk duft af patienthensyn. Men problemet er, at i politiske processer er viden et partsindlæg, evidens er kun til nytte, hvis det tjener et politisk formål, og patienter opfattes primært som vælgere. Resultatet er skuffede patienter, forvirrede klinikere og irriterede forskere.

 

Mangfoldige eksempler
Eksemplerne på, hvordan ekspertise og evidens forsvinder i sundhedspolitisk sjap, er mangfoldige.

Skal vi eksempelvis vælge en elektronisk patientjournal, der styrer økonomien, forenkler lægernes arbejde eller involverer patienterne i fælles beslutningstagning? Regionsrådene har valgt hver deres platform på meget forskellige grundlag og med forventeligt meget forskellige resultater. Viden er blevet håndplukket og kørt gennem en budgetpolitisk vridemaskine.

Et andet eksempel er den politisk definerede 30-dages diagnosegaranti, der byggede på et krav fra den raske middelklasse, som ikke ville stå på årelange ventelister til småoperationer. Sammen med private sundhedsforsikringer har garantien lammet det specialiserede sygehusvæsen med småproblemer på bekostning af mere alvorlige eller komplekse patientproblemer – alene på grund et enormt patientvolumen med beskedne sundhedsproblemer.

 

Brede specialer er forsvundet
De raske vil ses af specialister, og det har resulteret i et hyperspecialiseret sygehusvæsen, som gradvist har fjernet de helhedsorienterede kompetencer, som komplekse og multisyge patienter har hårdt brug for. Specialer med et bredt klinisk sigte er enten forsvundet (intern medicin) eller har fået et ufortjent kedeligt og ucharmerende ry (geriatri, psykiatri).

Specialiseringen har politisk og fagligt sanktioneret en farlig, faglig dovenskab: Hvis jeg ikke kan løse patientens problem, er det ikke mit problem. Derfor bliver multisyge mere multisyge, og sårbare bliver mere sårbare.

Patienter med multisygdom var tidligere ren rutine og en kerneopgave på medicinske sygehusafdelinger, men de er idag blevet til meget komplekse og problematiske patienter, fordi de traditionelle medicinske afdelinger er nedlagt. Nu er de multisyge helt uden for sundhedsvæsnets kerneopgave.

Patientkategorien har imidlertid altid eksisteret, og de kliniske kompetencer var tidligere til stede. Men reorganiseringen af sundhedsvæsnet har skabt en skjult ulighed, der stærkt favoriserer patienter med monosygdom frem for patienter med multisygdom.

 

Socialøkonomisk ulighed
Der er socialøkonomisk ulighed i kræftdiagnoseforsinkelser, behandlingsvalg, behandlingsresultat, rehabilitering og overlevelse. Det samme gælder hjertekarsygdomme og diabetes. Og der er en vis politisk erkendelse af, at dette er tilfældet, men i virkeligheden må det anses for at være den bekvemme del af uligheden: Social og uddannelsesmæssig ulighed er blevet et faktum, der opfattes som et vilkår.

Over 90 procent af de interventioner, der er igangsat for at reducere ulighed, er rettet mod at ændre på patienternes viden, adfærd, holdninger og egenomsorg. Under 10 procent handler om at ændre sygehusvæsnets organisation, forståelse eller omsorg.

Samtidig må man nøgternt konstatere, at man hverken dør af sit postnummer, køn, socialklasse eller korte skolegang. Man dør derimod af bivirkningerne, som de kommer til udtryk i forebyggelse, adgang til sundhedsvæsnet, behandlingskvalitet og den rehabilitering, kommunerne vælger at tilbyde.

Politikerne er meget lidt tilbøjelige til at acceptere, at sundhedsvæsnet – herunder det kommunale sundhedsvæsen – på kort tid er lykkedes med at skabe ulighed i behandling, som det eksempelvis er tilfældet inden for lungekræftbehandling og akut hjertesygdom.

 

Ulighed er varm kartoffel
Den politisk skabte ulighed i sundhed er en varm kartoffel. Selvom evidensen er klar, er det ikke nemt at bringe socialpolitiske argumenter ind i sundhedspolitiske diskussioner. Mange kroniske voksensygdomme skabes i barndommen af dårlige sociale vilkår, rygning, alkohol og misrøgt.

For socialt sårbare er geografiske afstande til de centraliserede sygehuse en stor barriere, fordi togbilletten koster det samme uanset indtægt. Et udlæg på 600 kroner til transport er en stor post på kontanthjælp, men en dråbe i en akademikerløn. En akkordlønnet straffes hårdt for en halv dags fravær til en mindre vigtig sygehuskontrol, mens andre ikke må bøde så hårdt.

Samme ulighed gælder medicinudgifter, fysioterapi, psykologbistand og adgangen til fitnesscentre og svømmehaller. Loftet over kontanthjælpen, 225 timers-reglen og tolkegebyret er andre sociale årsager til ulighed i sundhed og sygdomsforårsaget, irreversibel fattigdom.

 

Ensomhed er farligt
Ensomhed er farligt for helbredet, farligere end overvægt og lige så farligt som at ryge 15 cigaretter dagligt et helt liv. Og ensomhed hænger sammen med psykiske problemer. Alligevel satses der sundhedspolitisk udelukkende på KRAM-faktorer.

Dermed er sundhedspolitikere og forskningsfonde med til at cementere en alvorlig ulighed på et felt, der måske i virkeligheden er en af de centrale, moderne syndere i ulighed i sundhedsvæsnet: Hvis man ikke har stærke pårørende, får man ikke det fulde udbytte af behandling og genoptræning.

Vi screener for overvægt og rygning, men ignorerer ensomheden. Ensomhed er politisk ubehageligt og sundhedsfagligt besværligt. Vi har derfor udviklet et overdrevent fokus på de individuelt modificérbare faktorer som kost, rygning og motion, så vi bekvemt har fået flyttet fokus væk fra det socialpolitiske og sundhedsfaglige ansvar for ensomme patienter uden støttepersoner.

 

Konflikt mellem videnskab og politik
De seneste år har der været flere konflikter mellem sundhedsvidenskaben og sundhedspolitikken. Et eksempel er diskussionen om tobak- og alkoholpriser, hvor grænsehandlen vinder over den tunge evidens for skadelig virkning på folkesundheden.

Et andet eksempel er de politiske forsøg på strandhugst i evidensen med krav om, at patienter bør have adgang til behandling med thyroid, hvis de føler, at de har lavt stofskifte, og at patienter skal have adgang til behandling med cannabis i ukontrollerede farmakologiske sammensætninger. Begge emner har været genstand for høringer, hvor lægevidenskabelig evidens blev betragtet som et partsindlæg.

Senest har et enigt folketing på et enestående tyndt grundlag besluttet, at diagnosen myalgisk encephalopati (ME), der har en broget historie og en endnu mere broget skare af forklaringsmodeller, nu skal betragtes som en neurologisk sygdom. Til neurologernes store overraskelse, vel at mærke.

 

Fragmenteret anvendelse af viden
Forskere og klinikere bliver trukket med ned i det politiske sjap, når politikerne anvender deres viden fragmenteret og vilkårligt. Der er rigtigt meget viden og evidens i verden, der venter på at blive brugt i politiske beslutningsprocesser, og det er et demokratisk sundhedstegn, når viden anvendes i politik. Men det skal være en transparent og fair anvendelse uden ”cherry-picking”.

Sundhedsvæsnet mangler både motivation og ressourcer til at skabe strukturer, der reelt giver alle lige mulighed for et fornuftigt udbytte af sundhedsvæsnets tilbud. Vi hjælper ikke sårbare patienter ved at trække evidens ned i det politiske sjap. Sundhedsvæsnet er rettet mod patienter, medier er rettet mod læsere, og politik er rettet mod vælgere.

Vi er nødt til at kunne have en ordentlig samtale med hinanden i venlig vekselvirkning, uden at vore respektive opgaver ekskluderes.

 

Charter for anvendelse af forskning
Lisbeth Knudsen fik for år tilbage skabt et charter for god sundhedsjournalistik, som nogle, men ikke alle, medier lidt fodslæbende, tilsluttede sig.

Politikere burde på samme måde skabe et charter for god anvendelse af sundhedsforskning i sundhedspolitik. Sundhedsvæsnet kan ikke holde til en sundhedspolitik, der bygger på enkeltsager, flertalsafgørelser, reformkløe og dyre, populistiske krav til hurtige diagnoser og særlige behandlinger.

Politikerne må gøre op med sig selv, om sundhedsvæsnet skal behandle vælgere eller patienter.

 

Et ligebehandlingsråd er påkrævet
Skal sundhedsvæsnet være for alle, eller er det kun for dem, der har mulighederne for at bruge det? Vi har et etisk råd, et medicinråd og nu et behandlingsråd. Men det vigtigste råd i form af et ligebehandlingsråd mangler vi stadig at se. De sårbare og udsatte har brug for et råd, der uafhængigt kan vurdere sundheds- og socialpolitiske tiltag, reformer, teknologier og forebyggelsestiltag ud fra et lighedsprincip.

Det er ikke al teknologi, der skaber mere lighed, og det er ikke al forebyggelse, der målrettes dem, som har mest brug for det. Specialisering kan skabe mere ulighed, og det er ikke al centralisering, der bringer sundhedsvæsnet tættere på dem, som har mest brug for det. Det nære sundhedsvæsen er heller ikke bedre, bare fordi det er nært.

Derfor er der brug for en vagthund, der sikrer alle en reel mulighed for at få samme udbytte af sundhedspolitiske reformer, nye behandlingsmuligheder og den teknologiske udvikling. Men tør politikerne hive evidensen op ad den politiske sjap og give sig selv det nødvendige faglige modspil fra eksperter?

 

Corona har splittet verden ad
På det seneste har en lille virus splittet verden, Danmark og det danske sundhedsvæsen ad. Medierne prøver at følge med, mens politikere skal bevare roen, vise handlekraft og finde en grimasse, der kan passe til de dagligt skiftende risikoscenarier og nye foruroligende tal.

Samtidig skal politikere, officielle embedsmænd og horder af eksperter i medierne finde en balance mellem panik, ytringsfrihed, fakta og ansvarsfordeling.

Alle har et bagland, de taler til. Politikere taler til vælgere og medier, og fagfolk taler til fagfæller, medier og politikere. Vi har alle et bagland, der kræver handlekraft og troværdighed. Men det har vist sig, at det ikke kun er politikernes udfordring at finde den rette balance.

Den skarpe linje mellem, hvad der er fagligt korrekt, og hvad der er politisk opportunt, er pludselig blevet meget tydelig.

 

Politikere ligner anskudte dyr
Politikere, der bevæger sig uden for deres felt, angribes øjeblikkeligt og ligner anskudte dyr. Embedsmænd, der forsvarer fagligheden, må gå bodsgang dagen efter.

Men hvor politikernes bagland altid er synligt, kommer fagfolks bagland først tydeligt frem, når fagligheden udfordres af politiske behov. Forståelsen af dén konflikt kan få ny næring af den aktuelle coronapandemi. Den spanske syge vandt første verdenskrig, men det ser ud til, at fagfolk kan vinde over coronasygen.

En sejr kan måske beskytte videnskaben mod at blive trukket ned i det politiske sjap i fremtiden. Men først skal vi lige vinde kampen over den lille virus, vi ikke så komme, selvom vi alle vidste, at den ville komme – både politikere, forskere og fagfolk.

 

Professor, Indvandrermedicinsk Klinik, Odense Universitetshospital