Vi skal have bedre rammer for at diskutere prioritering i sundhedsvæsenet

Der skal være bedre rammer for at diskutere og praktisere prioritering i sundhedsvæsenet, for området er stadig vanskeligt for mange.


Af Birgitte Klindt Poulsen og Else Smith

 

Prioritering foregår hver eneste dag i det danske sundhedsvæsen, fordi ressourcerne i form af økonomi og ”hænder” er begrænsede, og fordi efterspørgslen er stor.

For de fleste er det indlysende, at der skal prioriteres i sundhedsvæsenet. Men trods mange års snak er det som om, at vi alle – inklusive politikere, administratorer, fagfolk og befolkning – finder området vanskeligt at diskutere og praktisere gennemsigtigt og mere systematisk. Det er der behov for, at vi finder bedre rammer for.

Prioritering i sundhedsvæsenet i Danmark sker på mange niveauer. Regeringen og Folketinget afsætter de økonomiske rammevilkår for kommuner og regioner og lægger dermed rammer for eksempelvis sygehusstruktur, nybyggerier, patientrettigheder og særlige prioriteringer som kræft og psykiatri.

De enkelte regioner lægger et budget, der rammesætter de enkelte hospitaler, ligesom der aftales overenskomster med praktiserende læger og praktiserende speciallæger.

 

Evigt tilbagevendende diskussion
Den evigt tilbagevendende diskussionen om prioritering tager typisk udgangspunkt i, at der mangler ressourcer – altså penge. Kun sjældent tør nogen dog sige, hvor pengene skal tages fra, eller hvordan de eksisterende ressourcer kan anvendes bedre og mere effektivt.

Der kommer løbende ny, dyr medicin på markedet, der måske er lidt eller noget bedre end det, der bruges aktuelt. Hvis medicinen er meget dyr eller skal bruges til mange patienter, kan det næsten undergrave et hospitals budget, da medicinudgifter er indeholdt i hospitalets samlede budget.

Medicinrådet, der startede i 2017 på baggrund af en beslutning i Danske Regioners bestyrelse, har som opgave at vurdere, om ny medicin skal være standardbehandling i Danmark og dermed skal kunne bruges, selv om den kommer med en betydende udgift. Men rådet har ingen indflydelse på eller holdning til, hvorfra merudgiften skal tages, fordi det er op til regionerne at finde pengene.

 

Svær prioritering ved gen- og celleterapier
Det kan give en svær prioritering ved nogle af de nye gen- og celleterapier, som er vældigt dyre både i medicinudgifter og på grund af det komplekse setup, der skal være for at give behandlingerne, og som måske kan spare andre behandlinger senere i patienternes liv.

Pengene skal findes up front, mens gevinsterne måske først høstes mange år efter, så umiddelbart kan det måske kræve besparelser andre steder i systemet at indføre sådanne nye behandlinger.

Medicinrådet har nyligt indført brugen af kvalitetsjusterede leveår, QALY, i vurderinger af ny medicin og nye indikationer. Herved får vi forhåbentlig en bedre og mere objektiv vurdering af, hvad ny medicin kan bidrage med.

 

Økonomisk villighed under pandemien
Under COVID-19-krisen har vi set en udbredt villighed til at lade samfundet bære store, økonomiske omkostninger for hvert potentielt forebyggeligt dødsfald. Dette er for os at se en interessant udvikling, omend ressourcerne måske kunne været brugt bedre.

I det hele taget har indførelse af nye mulige behandlinger mod COVID-19 været præget af hurtige – og til tider nødvendige – beslutninger, ofte på baggrund af præmature data. Beslutningerne har ført til indkøb for mange millioner kroner af lægemidler, hvor effekten har været usikker, og det er næppe slut endnu.

Der kommer løbende nye lægemidler med sigte på at forhindre alvorlig sygdom og død hos smittede, og for overhovedet at få fat i disse lægemidler i et globalt marked, skal der indkøbes hurtigt, ofte en fast mængde og uden prisforhandling. Herved omgås den almindelige proces gennem eksempelvis Medicinrådet, og vurderingen af, om behandlingerne er omkostningseffektive, bliver sjældent gjort post-hoc.

 

Mange beslutninger kræver prioritering
Der er masser af beslutninger dagligt på et hospital og i primærsektoren, som kræver prioritering af de enkelte ansatte i form af læger, sygeplejersker eller afdelingsledelser. Den form for prioritering er ikke gennemsigtig og næppe ensartet fra dag til dag, fra afdeling til afdeling eller fra hospital til hospital.

Eksempelvis kræver prioriteringen af den svære samtale hos uhelbredeligt syge tid, erfaring og ro, hvilket umiddelbart kan være svært at finde.

Vi bør tale åbent om, at en bedre palliativ indsats nok tager mere tid, men den kan for mange patienter give en bedre livskvalitet i den sidste tid og en værdig afslutning på livet – i stedet for en beslutning om en bivirkningstung, antitumoral behandling i 6-7. linje.

 

Mere tid til patientinddragelse
Patientinddragelse og individualisering til sikring af en mere ens effekt af behandling bør prioriteres højere, end det sker i dag – og det har vi nu sagt i mange år. Nu bør tiden dertil prioriteres. Mange oplever, at der ikke er tid til reel forskelsbehandling ud fra både lægefaglige betragtninger og inddragelsen af patienternes værdier og ønsker.

Det kræver en dialog, som ofte er tidskrævende, og den tid vil skulle findes. Der er flere forslag til, om vi kunne undlade nogle af de mindst virksomme undersøgelser og behandlinger, og det sættes der fokus på i initiativet Vælg Klogt.

Det kommunale sundhedsbudget er fortsat mindre gennemsigtigt og mindre standardiseret end det regionale, så det er svært at sammenligne sundhedstilbud fra kommune til kommune. Det er også veldokumenteret, at de nationale krav og rammer for de kommunale sundhedsydelser er mindre stramt definerede end for regionernes.

Det er dog stadig afgørende, at der leveres kommunale sundhedsydelser med samme høje kvalitet, uanset hvor i landet man befinder sig.

 

Gode tiltag er iværksat
Det private sundhedsvæsen har en meget begrænset plads i Danmark og spiller generelt kun en mindre rolle for prioriteringen af sundhedsvæsenets ressourcer. Dog er private sundhedsforsikringer relativt udbredte, og de sundhedsydelser, der dækkes af denne vej, er ikke altid dem, der ville blive prioriteret ud fra gængse principper for, hvad der bør prioriteres højt.

Der allerede iværksat gode tiltag frem imod bedre prioriteringer som etableringen af Medicinrådet, Regionernes Behandlingsråd, de nationale behandlingsvejledninger og Vælg Klogt.

Vi bør diskutere, om tiden nu er inde til at prioritere langt flere ressourcer til ikke mindst forebyggelse, ny teknologi samt til at sikre tid til dialogen mellem personale og patient. Investeringen i ny teknologi kan i nogle tilfælde måske være en game changer, men kan i andre tilfælde give falske forhåbninger om besparelser både i tid og økonomi.

Prioriteringen af indførelse af eksempelvis nye it-systemer, kunstig intelligens og operationsrobotter skal diskuteres på linje med prioriteringen af andre nye behandlinger, og indførelsen bør ske på baggrund af transparente og gennemarbejdede data og en sund businesscase.

 

Hvorfor ikke oprette et prioriteringsråd?
Hvad med at genoverveje oprettelse et prioriteringsråd, som i lighed med Etisk Råd er uafhængigt af særinteresser kan vejlede beslutningstagere og facilitere den offentlige debat om sundhed og sygdom? En sådan debat vil eksempelvis kunne kvalificere de forebyggende tiltag, vi har så svært ved at dokumentere og implementere.

Vi bør kunne håndtere diskussionen af, om ressourcer til forebyggelse skal tages et andet sted fra i sundhedsvæsenet eller fra et helt andet område. Forebyggelse er bedre end behandling, men effekten af forebyggende tiltag er ofte vanskelig at dokumentere, og mange danskere, herunder en del politikere, er forbeholdne over for forebyggelsens såkaldte formynderiske aspekter. Man henviser til, at oplyste borgere skal have et frit valg – også til for eksempel at ryge og drikke sig til sygdom og død.

 

Prioritering af nye løsninger med omhu
Danmark gør klogt i at bidrage til at udvikle ny teknologi og medicin, og vi gør klogt i at prioritere ibrugtagningen af nyligt opdukkede løsninger med omhu. Vi investerer mange milliarder i ny medicin, nye behandlinger og ny teknologi, ofte uden at have sikker transparens i beslutningsgrundlaget. Måske er beslutningsgrundlaget endda sommetider mangelfuldt.

Med Behandlingsrådet har vi fået et kompetent råd, der forhåbentlig vil kvalificere brugen af nyt udstyr og nye behandlinger. Det er et godt initiativ, men der er behov for mere prioritering og mere transparens. Vi ved, at mange ledere i sundhedsvæsenet gerne vil medvirke til prioritering, så der skabes rum for, at det kan og bør foregå.

 

Ledende overlæge, Klinisk Farmakologi, Aalborg Universitetshospital
Tidl. direktør, Sundhedsstyrelsen
Flere artikler fra denne forfatter:
Synspunkt: Læring af fejl i sundhedsvæsenet