Deltagelse i skrivegrupper kan styrke recovery

Skrivegrupper ledet af skønlitterære forfattere åbner nye platforme for psykiatrien og kan modvirke social isolation for psykiatriske patienter, viser et forskningsprojekt fra Psykiatrisk Center Amager.

 

Af Birgit Bundesen, Dorthe Vilstrup Tomsen, Bent Rosenbaum og Knud Kristensen

 

”I starten var jeg meget nervøs i gruppen, men jeg fik hurtigt følelsen af ”Hey, jeg kan godt skrive!” Det har været kæmpe optur og givet vildt meget selvtillid. Det har spredt sig som små ringe i vandet til andre områder af mit liv.”

Sådan siger en af deltagerne efter at have deltaget i en skrivegruppe i et forskningsprojekt fra Psykiatrisk Center Amager som del af deres misbrugs- og psykiatriske behandling. Skrivegrupperne ledes af skønlitterære forfattere og fungerer dermed som brobygning mellem hospital, kommune og civilsamfund.

Grupperne tager udgangspunkt i recoverybevægelsens værdisæt, og formålet er at udvikle og afprøve en ny intervention, som styrker jeg-funktionen, danner konstruktive fællesskaber og skaber håb i en tværdisciplinær, kunstbaseret og brugerinddragende indsats til mennesker med svære psykiske lidelser.

I denne artikel skitserer vi resultaterne fra forskningsprojektet, der indtil videre har kørt to år som pilotprojekt.

 

Flere har dårligt mentalt helbred
Baggrunden for projektet er, at en stigende population af mennesker oplever dårligt mentalt helbred. I Danmark rapporterer op til hver 5. dansker om dårlig mental trivsel, og det betyder, at ansvaret for at styrke den mentale sundhed ikke kun er psykiatriens opgave. Også internationalt efterlyses der flere tværinstitutionelle samarbejder og forebyggende indsatser.

At leve med en psykisk sygdom har ofte store omkostninger i forhold til arbejdsliv, familieliv og socialt liv, og det påvirker også den enkeltes syn på sig selv og hele ens identitetsoplevelse og -forståelse.

Psykisk sygdom kan også føre til marginalisering og social isolation, og lang tids fravær fra arbejdsmarkedet kan gøre det vanskeligt at komme tilbage igen.

 

Social eksklusion og ensomhed
Ensomhed, der i sig selv er skadeligt, kan disponere for og vedligeholde psykisk lidelse. En af årsagerne kan være, at psykiske symptomer kan være meget vanskelige at udtrykke i ord, hvilket gør det svært at kommunikere det, man oplever, til ens nærmeste.

Medicinsk behandling og psykoterapi kan have effekter på en række symptomer forbundet med psykisk lidelse, men social eksklusion og ensomhed, der forstærkes af den sproglige isolation, forbliver for mange et invaliderende problem.

Et andet problem er, at mange udvikler et sygdomsnarrativ, der bliver en altoverskyggende identitet. Det hænger sammen med stigmatisering, både den subjektive oplevelse, men også den strukturelt forankrede holdning til psykisk sygdom, der kan forstærke en følelse af fremmedgørelse og social isolation, der vanskeliggør recovery.

Det kan medvirke til, at personer med psykisk sygdom internaliserer og i værste tilfælde reproducerer strukturelt forankrede stigmatiserede holdninger til sig selv, som for eksempel at man er en person, der er farlig, inkompetent, eneansvarlig for sin tilstand, utilregnelig, uansvarlig og svag.

Videnskabelig litteratur viser, at op til en tredjedel af personer med svære psykiske sygdomme har internaliseret offentlighedens stigma, og at dette er forbundet med både subjektive og objektive aspekter af manglende recovery som ringe selvtillid, håbløshed og svækkelse af sociale relationer.

 

Recoveryorienterede indsatser
De nævnte fokusområder fremhæves af recoveryorienterede indsatser i forskning og behandling, hvor nogle af nøgleordene er forbundethed med andre via blandt andet peer-netværk, håb, identitet, meningsfuldhed og empowerment gennem styrkelse af egne færdigheder.

Recovery er vanskeligt at begrebsliggøre entydigt, men det dækker over en dybt personlig rejse og udviklingsproces for det enkelte menneske. Begrebet kan derfor være svært at omsætte til en indsats for de mange mennesker, der lider af dårligt mentalt helbred.

En recoveryorienteret indsats i psykiatrien kan dog orientere sig ved det værdisæt, der er indsamlet af sammenslutninger af psykiatribrugere, pårørende og forskere, som har destilleret faktorer, der har været afgørende i recoveryprocesser.

 

Strækker sig ud i civilsamfundet
I et ledelsesperspektiv er det dette mindset og værdier, der skal navigeres efter, når der skal prioriteres aktiviteter i en psykiatri med rigtigt mange opgaver.

Indsatsen for et bedre mentalt helbred strækker sig samtidig ud i civilsamfundet, og det er ledelsens opgave at finde svar på spørgsmål som ”Hvad er vores opgave inden for recovery?” og ”Hvordan kan vi bidrage til en recoveryorienteret tilgang i den sundhedsfaglig behandling?”.

Den ledelsesmæssige opgave bliver således dels at få værdierne til at leve, dels at tage aktivt stilling til hvilke af de mange recoveryorienterede aktiviteter, der kan forbindes med behandlingspsykiatrien, og hvilke tilbud, som primært skal varetages af det civile samfund.

 

Tværinstitutionelt samarbejde
På Psykiatrisk Center Amager er forskningsprojektets kunstgrupper etableret i et tværinstitutionelt samarbejde med blandt andet kunstmuseer, hvilket danner en bro mellem den behandlende psykiatri og civilsamfundet.

Som et positivt eksempel kan nævnes projekter i psykiatrien i East London, hvor det er kendt, at partnerskaber mellem den behandlende psykiatri og forskellige dele af civilsamfundet kan skabe en mulighed for at give patienter en reel hjælp til at deltage i et fællesskab, få oplevelsen af at kunne noget og etablere et liv, der kan føles værdigt og meningsfuldt.

Forskning i skriveterapi har samtidig vist en række sundhedsfremmende effekter på både somatiske markører i form af boost af immunforsvar, fald i blodtryk og fald i stressmarkører og på psykologiske markører som reduktion af angst og depression.

Det er desuden påvist, at det at læse skønlitteratur kan øge empatien hos den læsende og have jeg-forandrende effekter. At mødes i grupper og læse og skrive sammen har vist sig at have sundhedsfremmende effekter på især parametrene forbundethed med andre og skabelse af håb.

Den britiske sundhedstjeneste har udråbt litteraturinterventioner som et af de mest lovende tiltag inden for sundhedssektoren, blandt andet på grund af dens omkostningseffektivitet. I Danmark har både SINDs årlige medlemskonference og Psykiatrialliancens årsmøde haft fokus på kunst som et middel til recovery.

 

 

At fortælle sig selv på en ny måde
Skrivegrupper er at opfatte som kunstpraksisgrupper med fokus på kreativ udfoldelse, personligt engagement, udveksling og socialisering, hvor man kan lære at formulere sig og dermed opdage, at man kan fortælle sin livs- og sygdomshistorie på en ny måde. Dette bidrager til større livskvalitet og mere håb for fremtiden.

Skrivegrupper gør det samtidig muligt at træne socialitet og sprogliggørelse under beskyttede forhold, hvor man får muligheden for at engagere sig og opleve andre ligesindede samt en forfatter eller kunstner, der også engagerer sig i ens helbredelsesproces.

En af hypoteserne bag projektet på Psykiatrisk Center Amager er, at skrivning i grupper ledet af kunstnere kan hjælpe psykisk sårbare med at få det bedre, opleve sig selv mere positivt, få mere energi og selvtillid og føle sig mere rustet til at fremtræde på en samlet måde i sociale sammenhænge. Metoden, der er anvendt, har været kreativ skrivning, og der lægges vægt på, at det ikke er psykoterapi.

 

Angst i sociale sammenhænge
Mange patienter oplever stor angst ved at være i sociale sammenhænge og kan derfor have stor modstand mod psykoterapeutiske grupper, hvor man udover at dele og reflektere over ens egne problemer også skal lytte til andres. Dette kan være værdifuldt for mange, men også belastende for andre og i sig selv angstprovokerende.

Med skrivegrupperne får patienterne et tilbud, hvor der ikke fokuseres på problemer, men hvor de inviteres ind til en gruppeaktivitet med fokus på rart samvær og kunstnerisk virke. Derudover kan mange mennesker med psykisk lidelse have svært ved en såkaldt jeg-du-interaktion, hvor man direkte skal forholde sig til et andet og måske fremmed menneske.

Arbejdet i skrivegrupper kan via kunstobjektet skabe en tredje platform imellem jeg-du, så deltagerne oplever, at de på en indirekte og mere skånsom måde får lov at lære hinanden at kende. Som skribent er man også selv herre over, hvor meget man vil afsløre og dele med de andre.

 

Et struktureret socialt rum
Skrivegruppen tilbyder et struktureret socialt rum med tydelige spilleregler og samling om en aktivitet, der ikke adresserer deltagerne som syge, men som læsere og skrivere. Mange af deltagerne beskriver det som en pause fra at være den syge. Derudover styrkes de kognitive evner som hukommelse og opmærksomhed, der for mange psykiatriske patienter er et problem, og dette har en levetid langt udover skrivegruppen.

Skrivegrupperne er med kunstneriske og ikke sundhedsfaglige ledere samtidig fokuseret mod det kreative og skrivetekniske. Der sidder altid en sundhedsfaglig co-terapeut med i gruppen, så der er installeret et psykiatrisk beredskab i tilfælde af kriser.

Arbejdet med grupperne foregår i samspil med det sundhedsfaglige personale i de behandlende teams, der inviteres med ind i gruppen og dermed trænes i at lytte, dele og reflektere over de almenmenneskelige temaer, som skønlitteraturen på sin særlige måde kan tematisere.

Det er afgørende, at kunstneren og co-terapeuten formår at etablere en tryg og tillidsskabende stemning i gruppen, hvis sammenhængskraft udgøres af deltagernes engagement, lyst og glæde ved at deltage.

 

 

Et tredje rum åbnes
Når gruppen etableres, åbner der sig et tredje rum, der er mere end summen af de enkelte deltagere. Den fælles proces omkring den kreative gestaltning og forbindelse med egne indre stemmer knytter gruppen sammen i en fælles symboliseringsproces, hvor gruppen kommer til at danne et nyt semiotisk univers. Der opstår et drivhusmiljø, hvor spirende stemmer kan drives frem under beskyttede omstændigheder

Skrivegrupperne er et lovende eksempel på, hvordan man i den etablerede behandlerpsykiatri kan bruge kunst som en integreret del af det behandlingstilbud, patienterne gives. Et tilbud, som kan bruges både under og efter indlæggelse, og som kan skabe større sammenhæng mellem behandlersystemet, civilsamfundet og de kommunale tilbud.

 

Bange for at fortælle
Flere af deltagerne med psykoselidelser oplever, at den skønlitterære skriveform giver frihed til at skrive om eksempelvis unormale oplevelser, uden at nogen skal dømme dem, eller de skal diskutere deres sandhedsværdi. En 37-årig kvinde, der lider af skizofreni, beskriver det således:

”Jeg har prøvet at få hjælp, siden jeg var barn, men jeg har altid været bange for at fortælle, hvordan jeg har det, også fordi det var svært at finde ord for det. Hverdagssproget slog ligesom ikke rigtigt til, og jeg var bange for, hvordan det ville blive taget imod, så jeg fortalte ikke om det, og det gjorde, at jeg følte mig endnu mere ensom.”

”Den fiktive form var vigtig, fordi den gav en frihed til at beskrive mine oplevelser uden at skulle leve op til en normalitet eller præstere. Hele mit liv har jeg været optaget af at præstere og at skulle være normal og skjule, at jeg i virkeligheden følte mig anderledes. Og det har været et pres, jeg har lagt på mig selv, som har været med til at gøre mig syg. I skrivningen kunne jeg udfolde mig kreativt, men samtidig formulere det, jeg oplevede, meget præcist.”

”Skønlitteraturen og poesien er mere rummelig over for andre regler og normer. Man kan forbedre sin tekst og gøre den mere præcis, men man kan ikke skrive noget forkert. Det var en lettelse at slippe for et præstationspres. Det er nyt, at jeg har lært at rumme mig selv bedre.”

 

Tankespor springer rundt
En anden kvinde, der lider af skizofreni, beskriver, at skrivningen kan bruges til at strukturere hendes tanker:

”Mit hoved er tit sådan et kaos. Tit har jeg mange tankespor, der kører samtidig og springer rundt. Så da jeg sad i gruppen, troede jeg ikke, jeg kunne skrive noget. Men så fik jeg skrevet en tekst, som de andre synes var god. Det var som at tage fat i et garnnøgle og hive sætninger ud som i én lang tråd, og det var en stor lettelse.”

 

Forskning i recovery er påkrævet
De positive resultater understreger, at der fortsat bør forskes intenst i recoveryorienterede tilgange i den etablerede psykiatri, så vi får et mere solidt og evidensbaseret fundament at træffe de nødvendige prioriteringer ud fra.

I det konkrete projekt har forskergruppen bag skrivegrupperne i et halvt år været i gang med et systematisk litteraturreview, som skal kortlægge den eksisterende forskning inden for området. Men recovery bør også i den daglige praksis prioriteres, og der bør fokuseres på en systematisk og dokumenteret inddragelse af resultaterne fra skrivegrupperne i den løbende kvalitetsudvikling af den psykiatriske behandling.

Dertil er det frugtbart for psykiatrien, at der etableres flere tværinstitutionelle samarbejder, der kan modvirke stigmatisering og åbne flere rum for psykiatribrugere i civilsamfundet, for eksempel museer.

 

Ikke kun psykiatriens ansvar
Byrden med den voksende population af mennesker med diagnoser ikke kun psykiatriens ansvar. Kunst og kulturinstitutioner kan bidrage til dette arbejde ved at åbne deres døre for grupper af psykiatriske patienter og være vært for kunstbaserede grupper, som eksempelvis Statens Museum for Kunst og museet Medicinsk Museion har gjort det.

Ledelsesmæssigt bør man desuden i langt højere grad fokusere på at styrke de psykosociale interventioner før, under og efter indlæggelse i dialog med brugere og pårørende og med en gennemtænkt inddragelse af velfærdssamfundets kultur- og undervisningsinstitutioner, der kan styrke den psykosociale rehabilitering.

Lederne i psykiatrien skal konkret være mere opmærksomme på værdien i tværinstitutionelle samarbejder, der tilbyder recoveryorienterede projekter for patienter med fokus på medansvar, inddragelse, fællesskab, håb og meningsfuldhed for den enkelte.

 

 

Litteratur
Bundesen, B. og Lindhardt, A.: Hvorfor læger kan lære af litteraturen. Ugeskrift for læger. 22/10 2018
Bolton, G. (1999). The Therapeutic Potential of Creative Writing: Writing Myself. Jessica Kingsley Publishers.
Bone, T. (2018). Art and Mental Health Recovery: Evaluating the Impact of a Community-Based Participatory Arts Program Through Artist Voices. Community Mental Health Journal, 54(8), 1180-1188.
Drapalski, A., Lucksted, A., Perrin, P., Aakre, J., Brown, C., DeForge, B., & Boyd, J. (2013). A Model of Internalized Stigma and Its Effects on People with Mental Illness. Psychiatric Services, 64(3), 264-9.
Farmasi, L., Kiss, A., & Szendi, István. (2018). The Narrative Facilitation of Recovery. The Application of Narrative Theories in a Group Therapy for Patients with Schizophrenia. Diegesis: Interdisziplinäres E-Journal Für Erzählforschung, 7(1).
Gillam, T. (2018). Creativity, Wellbeing and Mental Health Practice (Palgrave Studies in Creativity and Culture). Cham: Springer International Publishing.
Holt-Lunstad J., Smith, T. B., Baker, M. et al. (2015). Loneliness and social isolation as risk factors for mortality. Perspectives on Psychological Science, 10, 227-37.
Jeste, Dilip V., Barton W. Palmer, and Elyn R. Saks. “Why We Need Positive Psychiatry for Schizophrenia and Other Psychotic Disorders.” Schizophrenia Bulletin 43, no. 2 (2017): 227-29.
King, R., Neilsen, P., & White, E. (2013). Creative writing in recovery from severe mental illness. International Journal of Mental Health Nursing, 22(5), 444-452.
Leamy, Mary, Victoria Bird, Clair Le Boutillier, Julie Williams, and Mike Slade. “Conceptual Framework for Personal Recovery in Mental Health: Systematic Review and Narrative Synthesis.” The British Journal of Psychiatry: The Journal of Mental Science 199, no. 6 (2011): 445-52.
Lepore, Stephen J., & Smyth, J. M. (2002). The writing cure: How expressive writing promotes health and emotional well-being. Washington, D.C: American Psychological Association.
Nyssen et al. (2016). “Does therapeutic writing help people with long-term conditions? Systematic review, realist synthesis and economic considerations.” Health Technology Assessment, 20(27), 1-367.
Pennebaker, J., & Evans, J. F. (2015). Skriv dit liv, sådan håndterer du problemer og traumer med ekspressiv skriving. Kbh.: Dansk Psykologisk Forlag.
Pennebaker, J. (2000). Telling Stories: The Health Benefits of Narrative. Literature and Medicine, 19(1), 3-18.
Pizarro, J. (2004). The efficacy of art and writing therapies: Increasing positive mental health outcomes and participant retention after exposure to traumatic experience. Art Therapy: Journal of the American Art Therapy Association, 21, 5–12.
Roe, D., Hasson-Ohayon, I., Derhi, O., Yanos, P. T., Lysaker, P. H (2010). Talking about life and finding solutions to different hardships. A qualitative study on the impact of narrative enhancement and cognitive therapy on persons with serious mental illness. Journal of Nervous and Mental Disease, 198, 807–812.
Spector-Mersel, G., & Knaifel, E. (2017). Narrative research on mental health recovery: Two sister paradigms. Journal of Mental Health, 27(4), 1-9.
Stickley, T., Wright, N., & Slade, M. (2018). The art of recovery: Outcomes from participatory arts activities for people using mental health services. Journal of Mental Health, 27(4), 367-373.

Forskningsoverlæge på Psykiatrisk Center Nannasgade med forsknings- og supervisionsansvar i forskningsprogrammet Kunst og Mental Sundhed
Overlæge på Psykiatrisk Center Amager. Leder af forskningsprogrammet Kunst og Mental Sundhed
Centerchef på Psykiatrisk Center Amager
Formand for SIND – Foreningen for Mental Sundhed