En radikal udlægning af opgaver er påkrævet

Arkivfoto

Det er nødvendigt med en grundlæggende ændring af hvem, der løser hvilke opgaver i sundhedsvæsenet, og pengene skal følge med.

 

Af Jonatan Schloss

 

Tilbage i 2017-19 udarbejdede regeringen i et tæt parløb mellem Finansministeriet og Sundhedsministeriet forslag til en sundhedsreform. Man analyserede sig frem til, at den aldrende befolkning med flere multisyge borgere gjorde det nødvendigt med et anderledes sundhedsvæsen. Og man gjorde sig mange tanker om, hvordan sundhedsvæsenet skulle organiseres, styres og indrettes i forhold til fremtiden.

Men så kom der valg, regeringsskifte og COVID-19. Her to år senere i 2021 er der absolut intet sket.

I forhold til organisering og styring har sundhedsvæsenet stået stille. Finansministeriet har mistet sin magt som styrende kraft i centraladministrationen, og Sundhedsministeriet er underlagt en hidtil uset grad af detailstyring fra Justitsministeriet og Statsministeriet under COVID-19-krisen. Ingen taler længere om, hvordan fremtidens sundhedsvæsen skal organiseres eller styres.

Forsøgene med nye måder til økonomistyring af sygehusene er fadet ud i takt med, at alle budgetrammer er sprængt af COVID-19, og statskassen har pumpet enorme midler i sygehusene og til dels kommunerne under overskriften COVID-19. I regeringens eget forståelsespapir står der heller intet konkret om sundhedsvæsenet.

Vi står med andre ord i et uset limbo i forhold til styring og udvikling af sundhedsvæsenet. I denne artikel vil jeg give mit bud på, hvordan vi kommer videre, og hvordan fremtidens sundhedsvæsen med fordel kan organiseres.

 

Virkeligheden har ikke stået stille
Virkeligheden har ikke stået stille, selv om der intet er sket på den nationale scene for styring og organisering. Fire ting er vokset markant i mindst 10 år: Antallet af +65-årige, antallet af behandlingskrævende multimorbide, antallet af sygehuslæger og antallet af plejepersonale i kommunerne.

Tilsvarende har antallet af praktiserende læger været svagt faldende i alle årene.

En simpel fremskrivning af udviklingen gør, at den fortsat aldrende befolkning vil betyde, at uholdbart større dele af en ungdomsårgang skal vælge at blive læge, sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent. Tilsvarende vil sygehusene og det kommunale sundhedsvæsen spise stadig flere af skattepengene, og fremskrivning af antal praktiserende læger i de kommende par år viser et fortsat fald.

Dengang Finansministeriet regerede landet, ville man sige, at det var en fuldstændig uholdbar udvikling, som man bare var tvunget til at gøre noget ved, uanset om man var rød eller blå.

I takt med at COVID-19-krisen gør Danmark forgældet og med udsigten til kæmpestore offentlige udgifter til en uomgængelig omstilling af Danmark til en miljømæssig bæredygtig fremtid, mangler jeg fantasi til at forestille mig, at en hvilken som helst regering ikke bliver nødt til at lade Finansministeriet styre landet igen om et eller to år.

Spørgsmålet er, hvad Finansministeriet vil gøre, når de engang vender tilbage til magten og igen begynder at interessere sig for styring og organisering af sundhedsvæsenet.

 

De reelle udfordringer og muligheder
Jeg tror, at Finansministeriet vil tage udgangspunkt i de basale fakta, der kan sammenfattes i tre punkter:

 

Mere specialiserede sygehuse
Sygehusene er blevet og bliver stadigt mere specialiserede. Den enkelte sygehuslæge, det enkelte sygehusambulatorium og det enkelte sygehussengeafsnit bliver stadigt mere snævert og organspecifikt. Det gør dem stedse mere uhensigtsmæssige i forhold til at håndtere væksten i antallet af multimorbide patienter.

Forestillingen om, at de mange multimorbide +65-årige hver skal gå i et antal ukoordinerede ambulatorier og senere hen have et tilsvarende antal ukoordinerede indlæggelsesforløb på forskellige stamafdelinger er uholdbart og ubetaleligt dyrt. Selv hvis Folketinget valgte at skrue skatterne op for at betale regningen, ville der ikke kunne skaffes nok unge til at besætte de mange ledige jobs som sygeplejersker og læger på sygehusene.

 

Kommuners plejeopgaver stiger
Kommunernes andel af plejeopgaverne stiger og stiger. Dels fordi der bliver flere plejekrævende ældre, dels fordi sygehusene udskriver stadigt tidligere. Kommunerne har derfor ansat social- og sundhedsassistenter og sygeplejersker i stort antal. Igen er problemet ikke kun pengekassen, men også en rekrutteringsudfordring: Der er ikke unge nok til at udfylde de ledige assistent- og sygeplejerskejobs.

Kommunerne er også udfordret af en utilstrækkelig adgang til læger. De er i hverdagen afhængige af sygehuslæger eller praktiserende læger i forhold til at kunne løfte deres opgaver. De mange sygehuslæger er meget vanskelige at få kontakt med for det kommunale plejepersonale, og de stadig færre praktiserende læger er der mangel på.

 

Praktiserende læger er effektive
Praktiserende læger er i modsætning til deres kollegaer på sygehuset særdeles velegnede til at tage sig af multimorbide patienter. De er specialiserede i den almene medicin og kan både endokrinologi, kardiologi, geriatri og psykiatri.

De er også åbenlyst meget mere tidseffektive takket været de økonomiske incitamenter. En praktiserende læge bruger 45 minutter ud af en time på direkte patientkontakt. En sygehuslæge bruger til sammenligning 15 minutter. En praktiserende læge har kortere konsultationer og langt flere konsultationer per dag end en sygehuslæge. Igen takket være honorarsystemet, som er baseret på 1/3 basishonorar og 2/3 aktivitetshonorar.

Praktiserende læger er vant til at samarbejde tæt med den kommunale pleje og har fået meget tætte og gode samarbejdsrelationer til særligt de kommunale akutsygeplejersker.

Udfordringen med praktiserende læger er, at der bliver stadig færre af dem. Og at Beslutningsdanmark synes, at de er besværlige at forhandle med. Den nyligt afgåede departementschef Per Okkels redegjorde i et afskedsinterview for sit og Beslutningsdanmarks had/kærlighedsforhold til praktiserende læger og PLO. En privat aktør, som ikke altid gør, hvad der bliver sagt fra politisk og administrativt hold, er svær at håndtere.

 

Løsningen er en radikal omorganisering
Hvis ovenstående er fakta, hvad vil Finansministeriet anno 2023 så gøre? Hvis jeg til den tid skulle rådgive ministeriet, ville jeg opfatte situationen som kritisk alvorlig. Ingen dansk regering vil acceptere de nødvendige betydelige serviceforringelser i sygehusvæsenet. Ingen dansk regering kan fremtrylle flere unge til at fylde de ledige sygeplejerske- og social- og sundhedsassistentstillinger ud. Ingen dansk regering vil acceptere indvandring.

Tilbage står kun en løsning, nemlig en radikal omorganisering af sundhedsvæsenet. Det er nødvendigt med en grundlæggende forandring af hvem, der løser hvilke opgaver. Den politiske overbygning på sundhedsvæsenet er mindre interessant i denne sammenhæng.

Jeg er ikke i tvivl om, at der skal ske et kæmpe boost af kapaciteten i almen praksis. Den tidligere regering nåede at igangsætte en udvidelse af uddannelseskapaciteten af antallet af speciallæger i almen medicin. En udvikling som den nuværende regering indtil videre har fortsat.

Det betyder, at i 2023 begynder der at komme flere praktiserende læger, og at det vil fortsætte i årene derefter. Det vil derfor være muligt at reducere i antallet af patienter per læge og dermed frigøre kapacitet til, at den enkelte praktiserende læge kan varetage flere opgaver per patient.

 

Voldsom udflytning er nødvendig
Med andre ord bør man i 2023 starte en voldsom udflytning af opgaver fra sygehusenes ambulatorier til almen praksis.

Supersygehusene vil vise sig at være for store, fordi ambulatorierne bliver meget mindre, og antallet af sygehussenge vil også blive mindre end planlagt, fordi endnu flere af plejeopgaverne er flyttet fra de dyre sygehussenge til de billigere kommunale plejefunktioner bistået af de stadigt flere praktiserende læger.

Mængden af plejeopgaver per multimorbid patient vil falde i forbindelse med udflytningen af opgaver fra sygehus til kommune. Ikke fordi patienterne bliver raskere, men fordi civilsamfundet hjælper meget mere til i kommunerne end på de højt specialiserede sygehuse.

 

Kræver plan og beslutningskraft
Kræver denne forandring sundhedsvæsenet en ændret styring og organisering? Det er jeg faktisk ikke sikker på. Naturligvis kan man ændre på incitamenter i forhold til sygehuse, kommuner og almen praksis. Man kan også indføre sundhedsklynger med tættere samarbejder og bedre koordination sektorerne imellem. Almen praksis´ kvalitetsklynger vil blive til stadig stærkere organisationer med opgaver udover kvalitetsudvikling.

Men det er ikke det, som får forandringen til at ske. Det, der skal til, er en finansministeriel femårsplan til med tilhørende beslutningskraft. De og de opgaver skal flyttes herfra og dertil på den og den måde på det og det tidspunkt. Og pengene flyttes med. Længere er historien ikke.

Vi så antydninger af en sådan plan i 2019. I 2023 kommer vi til at se den igen. Jeg tror, at departementscheferne i Finansministeriet og Sundhedsministeriet i 2023 vil kunne leve med, at PLO også til den tid vil være ”besværlig”. Det er en detalje i den store plan. Der er ikke andre veje.

 

Direktør for Praktiserende Lægers Organisation (indtil 31/3 2021)