Integrerede sundhedsydelser skal skabe værdi for patienterne

Arkivfoto.

Region Nordjylland har gennem mange år haft et tværsektorielt samarbejde på sundhedsområdet med integrerede sundhedsydelser, der skaber værdi for patienterne.

 

Af Eva Sejersdal, Lisbeth Lagoni, Jan Mainz og Charlotte Fuglesang

 

Der er næsten 100.000 indlæggelsesforløb årligt i Region Nordjylland, og samlet set havde 275.000 nordjyder i 2017 en hospitalskontakt. En meget stor del af disse forløb og kontakter foregår helt gnidningsfrit, og de få kedelige cases, som vi hører om i pressen, er ofte de patientforløb, der går på tværs af specialer, hospitalsafdelinger og måske især på tværs af sektorer.

 

Det er også de forløb, hvor patienten har flere kroniske sygdomme, og hvor kompleksiteten stiger, jo ældre patienten er. Udfordringen bliver ikke mindre i årene fremover, da den demografiske udvikling går i retning af markant flere ældre, som lever længere – blandt andet fordi behandlingsmetoderne gør det muligt.

 

I det følgende præsenterer vi en række konkrete eksempler på integrerede sundhedsydelser fra Nordjylland, som adresserer de den stigende kompleksitet og den ændrede demografi. Målet er at inspirere til løsninger på nuværende og fremtidige udfordringer i vores fælles sundhedsvæsen.

 

Politisk fokus på samarbejde
Region Nordjylland har lige nu politisk fokus på at tage et skridt videre med det tværsektorielle samarbejde. Regionsrådet har i budgetaftalen for 2019 lagt op til en tæt og strategisk dialog med både kommuner og almen praksis. Målet er at undgå eller afkorte indlæggelser, ligesom borgeren hurtigere skal finde tilbage til vanligt niveau. Regionsrådet er enige om, at der er behov for fremdrift og vilje på dette område.

 

Der tales om sygdoms- og ældrebyrder, men i Region Nordjylland vil vi gerne væk fra denne retorik. Vi arbejder hårdt for at sikre et sundhedsvæsen, der er til for patienterne. Vores bidrag til nordjydernes sundhed er et fælles ansvar, som vi deler med kommuner og praksissektoren, og vi samarbejder om det hver eneste dag.

 

Eksempelvis er det ambitionen, at alle relevante nordjyske borgere inden udgangen af 2019 kan modtage IV-behandling i eget hjem. Endvidere har Regionsrådet afsat 5 mio. kr. til indsatser, der skal styrke nærhed og sammenhæng for borgerne. Det skal blandt andet ske ved etablering af forsøg med ansættelse af særlige brobygger-sygeplejersker, som skal fungere som advokater for de særligt sårbare medicinske patienter og bidrage til smidige overgange i patientforløbene mellem hospital, kommuner og almen praksis.

 

Gode patientforløb med Patientens Team
Der stilles store krav til patientforløbet i det moderne sundhedsvæsen. I Region Nordjylland har det gode patientforløb ultimativt det største fokus. Siden 2013 har Region Nordjylland iværksat tre initiativer med henblik på at skabe gode patientforløb.

 

Vi har 1) omorganiseret vores klinikstruktur, så specialer, der ofte samarbejder om patientforløb, er bragt sammen i samme klinik, eksempelvis kirurgi og onkologi. Vi har 2) gennemført en ny forløbsbaseret ledelsesmæssig organisering med henblik på at sikre entydig ledelse. Og vi har 3) arbejdet med Patientens Team-ideologien for at få hensigtsmæssige patientforløb.

 

Psykiatrien i Region Nordjylland har været ”pilot” på Patientens Team. Begrebet dækker over en dynamisk samarbejds- og organiseringsform, hvor der er fokus på at styrke den faglige kontinuitet samtidig med, at det er tydeligt for alle parter, hvem der har ansvaret for patientens forløb på tværs af fag, specialer, matrikler og sektorer.

 

Det centrale er samtidig, at patienten er en aktiv del af teamet. Patientens Team kan således betragtes som samskabelse af det enkeltes patientforløb.

 

Særlig opmærksomhed på overgange
Det er i overgangen mellem sektorerne, der er et behov for særlig opmærksomhed og fokus for at sikre det gode tværsektorielle forløb for den enkelte borger. Her skal der være opmærksomhed på, at der kan være mange aktører alene inden for den enkelte sektor.

 

Der kan ligeledes være flere forvaltningsområder i spil i en kommune, ligesom kommunen kan optræde både som myndighed og leverandør (eksempelvis inden for specialområdet). Det skal sikres, at det hele tiden er tydeligt for alle, hvem der har ansvaret for den enkelte borgers forløb på tværs af sektorer. Ingen slipper således ansvaret for borgeren, før en anden tager over (stafet-tankegang).

 

Borgeren er en vigtig og aktiv deltager i Patientens Team. Det enkelte menneske sættes i centrum, så vi på alle niveauer møder borgeren med et fælles fokus om at sikre det rette sundhedstilbud og skabe forudsætninger for at øge det enkelte menneskes mestringsevne. Visionen er således, at alle patienter skal opleve, at deres forløb er sammenhængende og af god kvalitet.

 

Patientens Team er illustreret i nedenstående figur, og principperne for hensigtsmæssige tværsektorielle patientforløb fremgår af nedenstående faktaboks.

 

Patientens Team

 

Principper for Patientens Team

  • Patientansvarlig læge. Har det overordnede ansvar for og overblik over en given patients forløb.
  • Borgeren som omdrejningspunkt. Patienten er aktiv deltager i teamet, hvis denne kan og vil. Patienten tager del i sit eget forløb og beslutter, om pårørende er deltagere i teamet
  • Tilpasset og inddragende kommunikation. Der tales med og ikke om borgeren. Mødet mellem borgeren og sundhedsprofessionelle skal være præget af empati, respekt og ligeværd, så der skabes tillid og tryghed.
  • Fokus på både godt helbred og mental sundhed
  • Styrket mestringsevne. Der er et samarbejde mellem borgeren, pårørende og fagfolk på tværs af sektorer, hvor målet er, at borgeren har et så selvstændigt og meningsfuldt liv som muligt
  • Fokus på forløb. Det er forløbet og den gode overlevering, der er i centrum.
  • Relationel koordinering. I teamet koordineres og kommunikeres løbende i forløbet. Der er en tydelig rammesætning, herunder rolleafklaring og forventningsafstemning på tværs af faglige funktioner, afdelinger og sektorer.

 

Samarbejdsprojekt om færre (gen)indlæggelser
Projektet ”Sammen forebygger vi (gen)indlæggelser” er et samarbejdsprojekt mellem Aalborg Universitetshospital, Region Nordjylland, Aalborg Kommune, patienter, pårørende og almen praksis. Projektet er forankret i den fælles direktørkreds, der har stærke ambitioner om at skabe bedre patientforløb på tværs af sektorerne i et tæt samarbejde omkring fælles mål.

 

Det overordnede mål er at reducere antallet af uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser af komplekse medicinske patienter fra to kommunale enheder med henholdsvis akutte og midlertidige pladser. Der arbejdes med ændringer af arbejdsgange under overskrifterne 1) Forebyggelse på tværs, 2) Rettidig kommunikation, 3) Ansvar på tværs og 4) Læring på tværs.

 

Projektgruppen er sammensat tværfagligt og tværsektorielt med en blanding af ledere og medarbejdere, hvilket giver gruppen både beslutningskraft og viden om, hvor ”skoen trykker” i det daglige, patientnære arbejde.

 

Prioritering, test og evaluering
Projektgruppen prioriterer, tester og evaluerer nye arbejdsgange med afsæt i fælles mål, fælles økonomi og fælles projektledelse med en projektleder fra kommunen og en projektleder fra hospitalet. Der arbejdes ud fra en forbedringsorienteret tilgang og metode, som har skabt ejerskab, motivation og engagement i forhold til at teste nye interventioner.

 

Projektformen forudsætter, at sektorerne ”blotter” sig for hinanden i forhold til data og uhensigtsmæssigheder. Sidstnævnte er i projektet sket via feltobservationer på afdelinger på hospitalet og i kommunale enheder, via pårørendes fortællinger og gennem tværsektoriel audit af fælles forløb.

 

Det vigtigste budskab fra de pårørendes fortællinger er, at ”der mangler en vognstyrer”. De pårørende oplever, at systemerne ikke snakker sammen, og at der er for mange aftalepartnere. De pårørende har også et budskab om, at ”al den behandling, der kan foregå i kommunen, bør foregå der, specielt i forhold til demente og andre skrøbelige borgere”.

 

Gennem feltobservationerne er det blevet tydeligt, at kommunens sygeplejersker i mange tilfælde står alene og mangler lægefaglig sparring og beslutningskraft i tilspidsede situationer. En naturlig konsekvens er indlæggelse i situationer, der ellers kunne have været håndteret i primærsektor.

 

Deling af data og pårørendes oplevelser har givet et fælles afsæt og en fælles forståelse for forbedringsarbejdet. Sidstnævnte synes at have haft den effekt, at forsvarsmekanismer og modstand er dæmpet på tværs af sektorerne, og der er opbygget tillid og respekt i samarbejdsrelationerne.

 

Regionsdrevet klinik på Mors
I byen Øster Jølby på Mors ligger en lægeklinik, hvor 6.000 borgere er tilmeldt. Borgerne modtager sundhedsydelser fra klinikkens fire lægespor og syv konsultationssygeplejersker, som udgør det almenmedicinske tilbud for 30 procent af borgerne i Morsø kommune.

 

Klinikken i Øster Jølby ligner til forveksling enhver anden almen praksis, men der er en forskel, som gør klinikken lidt anderledes: Region Nordjylland driver nemlig klinikken som et forsøg i henhold til sundhedslovens §233.

 

Forsøget gør det muligt at tænke patientforløbene anderledes, fordi Region Nordjylland har ansvaret for så stor en andel af populationen i en kommune og dermed har ansvaret for borgernes patientforløb i både primærsektoren og i sekundærsektoren.

 

Under overskriften “Nye Veje” indebærer partnerskabet med Morsø Kommune en fælles vision om, at ”sundhedsydelser ikke blot leveres koordineret, men i et forpligtende fællesskab, hvor der afprøves nye modeller for samarbejde og organisering på tværs af sektorer”. Dermed er alle forudsætninger til stede for at udvikle det tværsektorielle samarbejde og skabe værdi for patienten.

 

Tværsektorielt samarbejde og udvikling
Ligesom i det øvrige sundhedsvæsen bestræber vi os i partnerskabet med Morsø Kommune på at samarbejde og gøre det bedste for patienten hver eneste dag, uanset om borgeren møder os i kommunen, lægeklinikken eller på hospitalet.

 

Derudover igangsætter vi i regi af “Nye Veje” jævnligt forskellige udviklingsspor, der har til formål at nedbryde sektorgrænserne, udfordre vanetænkning og levere borgernære sundhedsydelser, hvor værdien er størst for borgerne.

 

En indsats kan eksempelvis handle om, at vi på tværs af sektorer identificerer, hvem de mest sårbare borgere på Mors er, så vi kan hjælpe dem i den situation, de befinder sig i netop nu. Andre indsatser tager udgangspunkt i at digitalisere sundhedsvæsnet og tilbyde videokonsultationer i almen praksis og i hospitalsbehandlingen.

 

Videokonsultationer giver serviceforbedring
Indtil videre har vi i samarbejdet med Morsø Kommune igangsat ni tværsektorielle initiativer. Initiativerne har fokus på alt fra oplysningstiltag og delestillinger på lægeområdet til omlægning af ambulante besøg til digitale løsninger, samarbejde om sårbare borgere og ”Min læge på video”.

 

Sidstnævnte går ud på, at Regionsklinikken Øster Jølby tilbyder videokonsultationer med lægen, hvilket giver en serviceforbedring, fordi sundhedsvæsnet kommer ud i borgerens eget hjem. Samtidig muliggør videokonsultationer en mere fleksibel arbejdstilrettelæggelse i klinikken og dermed mulighed for at rekruttere speciallæger i almen medicin til et område, som ellers har været udfordret på lægedækningen siden før regionernes tid.

 

Med andre ord forbedrer vi på én og samme tid borgernes sundhedsvæsen, samtidig med at vi bringer speciallægekapacitet til et område med manglende speciallæger, så vi får mest muligt ud af de ressourcer og muligheder, vi har til rådighed. Hverken fagfolk eller borgere er i tvivl. Som en borger formulerer det efter en videokonsultation:

 

”Jeg synes, jeg får lige så meget ud af det, som hvis jeg havde siddet henne i klinikken.”

 

Samarbejde i Vendsyssel: Fælles om det gode liv
Regionshospital Nordjylland og kommunerne i Vendsyssel arbejder målrettet på at etablere et endnu tættere samarbejde, hvor vi sammen identificerer de områder, som vi er enige om kan styrke de nære sundhedstilbud til gavn for patienter og borgere.

 

Vi har først og fremmest taget hul på den afgørende brobygning, som skal finde sted mellem sektorerne, og som fremadrettet skal sikre, at oplevelsen af overgange forsvinder set fra et patient/borger-perspektiv.

 

Et eksempel fra Vendsyssel er et partnerskab imellem Regionshospitalet og Frederikshavn Kommune. Under overskriften: ’Fælles om det gode liv i Vendsyssel’ har vi taget hul på et vigtigt kultur- og uddannelsesarbejde, som skal styrke fundamentet til et integreret sundhedsvæsen. I partnerskabet er vi som udgangspunkt enige om følgende:

  • Vejen til sundhed ikke er ens for alle. Der er mange faktorer, der spiller ind på den enkeltes sundhedstilstand, og i vores samarbejde skal vi arbejde helhedsorienteret, turde gå ind på hinandens domæner og turde invitere bredt ind i løsningerne.
  • Hverdagens samarbejde fungerer overordnet rigtig godt, og der hersker en mere eller mindre synlig arbejds- og ansvarsdeling mellem sektorerne. Alligevel opstår der situationer, hvor vi ikke får koordineret vores indsatser optimalt, og hvor vores forventninger til hinanden ikke indfries. Vi tænker med andre ord i den traditionelle opdeling af ”dem og os”.
  • Vi tror på, at frontpersonalet er de vigtigste brobyggere, og at det er blandt dem, vi skal finde løsningerne på morgendagens udfordringer.

Brud med ”dem og os”-tænkning
I dette partnerskab tages vigtige skridt mod et brud med ”dem og os”-tænkningen. Igennem indgående kendskab til hinandens hverdage og ikke mindst patienternes nuværende vej igennem systemet vil vi arbejde på at finde nye fælles løsninger, der skaber bedre sundhed og bedre forløb for borgerne.

 

Et integreret sundhedsvæsen kalder på nye kompetencer og en større diversitet i personale-sammensætningen og ikke mindst i samarbejdsformerne. Og hvem er bedre til at pege på de vigtigste steder at tage fat end frontpersonalet?

 

Frontpersonalet er kulturbærere og derfor de centrale nøglespillere i, at denne integration kan foregå. Derfor vil vi i partnerskabet lade frontpersonalet definere ”hvordan og hvad ” i form af fundamentet, som det fælles sundhedsvæsen kan stå på i fremtiden. Vi vil lade den nuværende hverdag med de mange innovative løsninger og erfaringer fortælle os, hvordan vi sammen kan gøre det endnu bedre.

 

For at opnå de helt rigtige løsninger bliver borgeren også inddraget i partnerskabet. Den enkeltes vej til bedre sundhed skal kunne rummes i vores fremtidige tilrettelæggelse af ydelser på tværs af sektorerne.

 

Frontpersonale med i hinandens hverdag
Konkret består indsatsen i, at frontpersonalet i hospital og kommune er med i hinandens hverdag. Gennem følgedage får medarbejderne indblik i de opgaver og udfordringer, som findes i miljøerne. Undervejs har de opgaver med, hvor de blandt andet skal finde løsninger på forskellige problemer, som vi ved ofte opstår.

 

Derudover skal de pege på de vigtigste emner, som de sammen skal uddannes indenfor for at blive klædt på til morgendagens opgaver i et fælles sundhedsvæsen. Deres tilbagemeldinger fører til et fælles uddannelsesprogram og etablering af konkrete løsninger i hverdagen. Sidstnævnte handler først og fremmest om hurtige aftaler for at gøre hverdagen nemmere for alle og især for borgeren.

 

Konkret konceptudvikling i fokus
I Vendsyssel er vi enige om, at disse partnerskaber skal foregå omkring meget konkret konceptudvikling. Vi skal være enige om, hvilke gevinster der skal realiseres. Dette fordrer, at vi tør være modige, for nogle gange vil det kræve mest af hospitalet og mindre af kommunerne, og i næste runde bytter vi roller. Det fælles pejlemærke er dog altid, at borgeren opnår en gevinst.

 

Ved at gøre frontpersonalet og borgere centrale i vores udvikling af et fælles sundhedsvæsen bryder vi med den traditionelle tænkning om, at udviklingen kommer ovenfra. Lederne skal derfor i sagens natur øve sig i at være åbne over for at gøre det muligt, at de overraskende og nyskabende forslag får plads.

 

Klyngestruktur gennem mange år
På Christiansborg tales der i skrivende stund om en forestående sundhedsreform med etablering af sundhedsklynger og sundhedsfællesskaber.

 

I Region Nordjylland har vi, som det fremgår af eksemplerne, i mange år arbejdet ud fra en lokal klyngestruktur bygget op om de enkelte hospitalsmatrikler med ledelsesrepræsentanter fra hospitaler, kommuner og almen praksis. Vi har høje ambitioner for et nært og sammenhængende sundhedsvæsen, hvor borgerne oplever et samlet sundhedsvæsen de er til for dem.

 

Vi ved det nemlig godt: Borgerne er ligeglade med, om det er kommunens, regionens, hospitalets eller den praktiserende læges ansvar, så længe de oplever, at der er sammenhæng og kvalitet i deres patientforløb. Det vigtigste er, at de oplever, at der i det team af fagpersoner, der står for behandlingen, er udpeget én, der har ansvaret for patientens forløb. Én som patienten og de pårørende kan henvende sig til for at få hjælp til at finde vej, bygge bro og som kan sikre, at patienten får den bedste behandling.

 

Sammenhæng kræver beslutningskraft
I denne artikel har vi fremhævet en håndfuld eksempler på integrerede sundhedsydelser. Der er dog kun tale om få initiativer blandt de mange initiativer, der foregår hver eneste dag i Region Nordjylland i bestræbelserne på at forbedre vores fælles sundhedsvæsen.

 

Vi deler økonomi, viden, patient- og pårørendeoplevelser på tværs af sektorer, nedsætter tværsektorielle teams centreret omkring patienten og forbedrer servicen ved at levere sundhedsydelser helt ude i borgerens eget hjem, fordi vi tror på, at det tværsektorielle samarbejde er vejen frem til at sikre borgerne et nært og sammenhængende sundhedstilbud.

 

Der er ingen lette løsninger, og sammenhæng i patientforløbene kræver, som det illustreres i alle eksemplerne ovenfor, at der er den rette beslutningskraft i det lokale samarbejde. Derfor vil vi i Region Nordjylland styrke lederkræfterne i det lokale samarbejde i den kommende sundhedsaftale, så vi kan skabe nye, borgernære og sammenhængende sundhedstilbud, der giver endnu mere værdi for borgeren.

Direktør med plejefagligt ansvar på Regionshospital Nordjylland. Uddannet MHH, MPA, BA Phil. Email: c.fuglesang@rn.dk
Professor, direktør, ph.d., MPA ved Psykiatrien i Region Nordjylland og Center for Klinisk Sundhedstjenesteforskning ved Ålborg Universitetshospital, Psykiatrien.
Sygeplejefaglig direktør for Aalborg Universitetshospital. Master of Public Management, Executive Healthcare Innovation Management Program, Digital Transformations Ledelse. Centerchef for Akutcenteret, Aarhus Universitetshospital 2011-2012. Oversygeplejerske på Onkologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital 2006-2011. Email: l.lagoni@rn.dk
Afdelingsdirektør Patientforløb, Region Nordjylland. Cand.scient.pol. med speciale i styringsinstrumenter og incitamentsstrukturer på sundhedsområdet. Leadership Transition in Health Care Programme & Strategic Innovation in Health Care Industry. Email: eva.sejersdal@rn.dk