Invitér kræftpatienten med til multidisciplinær team-konference

Arkivfoto.

Der er stort potentiale for at lade kræftpatienter deltage i den såkaldte multidisciplinære teamkonference, viser ny undersøgelse fra Kræftens Bekæmpelse.

 

Af Anne Hjøllund Christiansen, Kasper Wennervaldt og Linda Aagaard Thomsen

 

Multidisciplinære teamkonferencer (MDT-konferencer) har stort fokus både internationalt og i Danmark og er et centralt element i alle pakkeforløb for kræft. Konferencen markerer overgangen mellem udredning og opstart af behandling, hvor en række sundhedsprofessionelle samler trådene fra udredningen og beslutter hvilken behandling, der er mest hensigtsmæssig at tilbyde patienten (figur 1).

Det vurderes, at MDT-konferencer kan bidrage til at højne kvaliteten i behandlingen (1). Studier viser dog, at beslutninger om kræftpatienters behandling taget på MDT-konferencer hovedsageligt baserer sig på biomedicinsk information, og at patientens præferencer, synspunkter og livsforhold kun sjældent italesættes. Desuden er det vist, at klinikere generelt har svært ved at bedømme patienters præferencer for behandling (2-4). Disse forhold udgør barrierer for, at beslutninger om behandling er tilpasset patienten.

Den enkelte kræftpatient har ret til at få tilbudt den bedst mulige behandling med udgangspunkt i patientens præferencer, behov og samlede livsforhold. Denne artikel bidrager med ny og vigtig viden om, hvilke fordele der er ved deltagelse af patienter på MDT-konferencer, patientinvolvering i beslutningstagning om kræftbehandling, samt hvilke rammer der bør være tilstede og italesættes for at få det optimale ud af patientens deltagelse.

 

Organiseret forskelligt på tværs af landet
Selve organiseringen af MDT-konferencerne og de tilhørende beslutningsprocesser er varierende på tværs af hospitaler, afdelinger og kræfttyper (1). Der er for eksempel forskel på, hvor lang tid der er afsat til at drøfte den enkelte patients behandlingstilbud samt hvilke sundhedsprofessionelle, der er tilstede.

I regi af De Multidisciplinære Cancer Grupper (DMCG) er der for nyligt udarbejdet en national vejledning netop med anbefalinger til, hvordan MDT-konferencer kan og bør ensrettes på de danske hospitaler. Heri står, at et mål med MDT-konferencen er ”at behandle patienten som en hel person, herunder at medtage patientens synspunkter, præferencer og generelle livsforhold, når der træffes beslutninger om behandlingstilbud baseret på de nationale kliniske retningslinjer” (5).

Denne målsætning kan dog vise sig at være en udfordring at nå, hvis patienten ikke deltager på MDT-konferencen, fordi afklaring af præferencer først er meningsfyldt, når de relevante behandlingsmuligheder er forelagt patienten. Dette kan først foregå, når udredningsforløbet er afsluttet (jf. figur 1).

Patienternes deltagelse på MDT-konferencer kan være én metode til at imødekomme, at behandlingstilbud tager udgangspunkt i patientens præferencer og behov. Og selv hvis behandlingsalternativerne er begrænsede, er der altid mulighed for fravalg af behandling.

 

Undersøgelse belyser patientinvolvering
Formålet med vores undersøgelse var at belyse, om og hvordan patienter involveres i valg af kræftbehandling på multidisciplinære teamkonferencer, og hvilke faktorer der spiller ind på beslutningsprocessen (6).

Vi gennemførte ikke-deltagende observationer over tre måneder af MDT-konferencerne på Rigshospitalets Øre-Næse-Halskirurgiske Klinik, som behandler hoved-halskræft patienter, og som er et af de få steder i Danmark, hvor patienten er inviteret med på MDT-konferencen.

Vi inkluderede via observationerne 41 MDT-konferencer i undersøgelsen og gennemførte semistrukturerede interviews med seks kirurger fra afdelingen. Til at vurdere omfanget af lægernes patientinvolverende adfærd i beslutningstagning om behandling anvendte vi et observationsredskab kaldet OPTION12 bestående af 12 items, som repræsenterer nøglekompetencer inden for patientinvolvering i beslutningstagning (7, 8). Her scores lægernes adfærd på en skala fra 0-4, hvor 0 angiver at adfærden ikke udvises, og 4 angiver at adfærden udføres på meget højt niveau (tabel 1).

 

Konsekvenser for livskvaliteten
Behandling af hoved-halskræft (for eksempel kræft i mundhulen, tunge, mandler, svælg og spiserør) er ét eksempel på et præference-sensitivt område, hvor patientinvolvering i beslutninger om behandling er meget relevant, da omfanget af bivirkninger og senfølger i høj grad påvirkes af, hvilken behandling patienten får.

Behandling kan blandt andet påvirke evnen til at spise, tale og trække vejret samt give synlige ændringer af udseendet. Dette kan have store konsekvenser for patientens livskvalitet.

 

Patienter inviteres med på Rigshospitalet
På Rigshospitalets Øre-Næse-Halskirurgiske Klinik inviteres alle kræftpatienter med på MDT-konferencen, både patienter med ny cancer eller med tilbagefald. Få dage forinden har patienten fået sin kræftdiagnose ved en lægekonsultation på afdelingen.

Inden patienten ankommer til MDT-konferencen, drøfter onkolog, kirurg og røntgenlæge indledningsvist billedmateriale og patologi og får her en formodning om, hvilken behandling patienten skal tilbydes. Alle de interviewede læger siger dog, at de er nødt til at ’se’ patienten på MDT-konferencen, før de kan lægge sig fast på et behandlingstilbud.

Til MDT-konferencen med patienten er der afsat 45 minutter. Her deltager onkolog, kirurg, sygeplejerske, patient og eventuelt pårørende samt andre specialister (eksempelvis plastikkirurg) efter behov. Vi fandt, at patienterne gennemsnitligt var tilstede i 28 minutter (varierende fra 12-60 minutter). Resten af tiden blev brugt på planlægning af aftaler og behandling, registrering og journalskrivning.

 

Kirurger positive over for patientdeltagelse
De interviewede læger i vores undersøgelse er meget positive over for patientens deltagelse på konferencen og mener, at det øger kvaliteten i drøftelsen af behandlingsmuligheder ud fra tre argumenter:

At ‘se’ patienten med egne øjne spiller en stor rolle i forhold til den lægefaglige vurdering af, hvilken behandling patienten kan tåle. Almen tilstand, funktionsniveau og komorbiditet kan overraske i forhold til, hvad der står i journalen

Hoved-halskræft er meget synlig i modsætning til eksempelvis tarmkræft, og kræften kan ofte ses med det blotte øje. Derfor kan lægerne se og vurdere kræften samt lokal udbredelse ud fra en objektiv undersøgelse

At have mulighed for at involvere patienten ved at spørge dem om deres bekymringer, synspunkter og præferencer for behandling
Til at illustrere, hvorfor det giver mening at have patienten med, siger en kirurg: ”Det, at vi kan se patienten direkte foran os, har helt klart stor betydning. Vi kan læse os til en del ting i journalen, men ved at patienten deltager, får vi et meget vigtigt direkte blik på patienten”.

Litteratur peger på, at ikke alle læger er lige positive over for, at patienten inviteres med til MDT-konferencen. De mener ikke, at det vil gavne patienten at deltage og mener ikke, at patienterne evner at håndtere informationen om for eksempel risici (1, 11, 12). Vi kunne dog ikke genfinde denne modstand i vores studie.

 

Behandlingstilbud påvirkes af patientdeltagelse
Vi fandt, at i halvdelen af de observerede MDT-konferencer påvirkes behandlingstilbuddet konkret af, at patienten er med. Det skyldes:

Almen tilstand og aktivitetsniveau: På 24 procent (10/41) af MDT-konferencerne er onkolog eller kirurg forud for mødet med patienten usikre på, hvor kraftig behandling patienten kan tåle. Eksempler:

1) Onkologen nedsætter antallet af strålebehandlinger fra 34 til 13 efter at have set patienten.

2) Kemobehandling fravælges som tillæg til strålebehandling, fordi onkologen vurderer, at patienten ikke kan tåle det

Patientens præferencer: På 24 procent (10/41) af MDT-konferencerne er det patientens præferencer og synspunkter, der afgør valget af behandling. Eksempler:

1) Patienten får valget mellem to ligestillede behandlingsmuligheder (operation eller strålebehandling).

2) Patienten fravælger helt lægernes tilbud om aktiv behandling.

 

Til trods for at det er en tidskrævende aktivitet at have patienten med (28 minutter i gennemsnit), vurderer alle lægerne i vores undersøgelse det som effektivt, og at det resulterer i bedre behandling.

Adspurgt om det er tiden værd at have patienten med, siger en kirurg: “Ja! Hvis vi ikke gjorde det, ville vi have aflyste operationer, aflyste operationer på lejet, tilbagehenvisninger fra stråleterapi, fordi det viste sig, at patienten alligevel godt kunne opereres osv. For ikke at tale om de potentielle fejlbehandlinger, der ville blive foretaget, fordi vi for eksempel kunne overse, at de tidligere havde fået strålebehandling ét sted. De 45 minutter, der er afsat til MDT-konferencen med patienten, er de bedst investerede minutter i hele patientforløbet, vil jeg vove at påstå”.

 

Kræver en særlig indsats
Vores studie viser, at det kræver en særlig indsats at involvere patienter i beslutningstagning om behandling – det er ikke patientinvolvering i sig selv, at patienten er tilstede. Observationerne viser således, at lægerne udviser et meget højt niveau af patientinvolverende adfærd til en tredjedel af MDT-konferencerne.

På de resterende to tredjedele af MDT-konferencerne følger lægerne ikke konsekvent de gængse principper for patientinvolvering i beslutningstagning, som beskrevet i OPTION12-redskabet (7, 8) (tabel 1). Lægerne i vores undersøgelse vurderer selv, at de er gode til at involvere patienterne på MDT-konferencerne, selvom flere dog erkender, at de og deres kollegaer kunne være bedre til dels at tale om fravalg af behandling, italesætte flere behandlingsmuligheder og endelig gøre det klart, at der er tale om et ’valg’ som patienten har indflydelse på.

I 46 procent af de observerede MDT-konferencer oplistes flere behandlingsmuligheder for patienten, herunder fravalg af behandling (item 4, tabel 1). I de tilfælde, hvor der italesættes flere behandlingsmuligheder, er det ofte foranlediget af patienten selv, som enten ikke ønsker den behandling, lægen foreslår, efterspørger behandlingsalternativer eller spørger til konsekvenserne ved fravalg af behandling. Lægerne giver oftest kun information om risici og bivirkninger ved én behandling (item 5, tabel 1).

 

 

Observationsredskabet har begrænsninger
Det skal nævnes, at OPTION12 ikke er udviklet specifikt til observationer af MDT-konferencer, og vores erfaringer med brug af redskabet er, at nogle items i OPTION12 er vanskelige eller mindre relevante at anvende i relation til MDT-konferencen frem for i andre typer af konsultationer. Vi mener således, at OPTION12 resultaterne fra vores studie kan gøres til genstand for klinisk refleksion, herunder at klinikerne gør sig tanker om, hvilke af de 12 items de finder relevante (og eventuelt irrelevante), og hvilke de gerne vil forbedre.

 

Kvalificerer behandlingstilbud
Vores studie tyder på, at patientens deltagelse på MDT-konferencen kvalificerer behandlingstilbuddene. Dels fordi lægerne kan justere behandling ud fra patientens almentilstand og funktionsniveau, dels fordi nogle patienter får italesat deres præferencer, synspunkter og bekymringer i forhold til de foreslåede behandlingstilbud.
Hvis MDT-konferencerne i Danmark skal have som mål, jf. DMCG’s vejledning nævnt indledningsvist, at behandle patienten som en hel person, når der træffes beslutninger om behandlingstilbud, peger vores undersøgelse på, at der skal sættes aktivt ind for at realisere dette.

 

Tre fokusområder vil give forbedring
Vores observationer peger på, at hvis rammerne for patientinvolvering i beslutningstagning skal forbedres, skal der fokuseres på både at øge patienternes sundhedskompetence, forbedre de organisatoriske rammer samt uddanne fagpersonale.

Patienters sundhedskompetence: Patienter skal være klar over, at deres præferencer og synspunkter i forhold til behandling er vigtige at få italesat på MDT-konferencen. Sygeplejersken kan have en større rolle i at forberede patienten til, hvad der skal ske på MDT-konferencen.

Organisatoriske rammer: I dag er MDT-konferencen i Danmark ikke en aktivitet, der honoreres med en DRG-takst. Den enkelte afdelings incitament for at invitere patienten med til MDT-konferencen kan således i høj grad afhænge af, at der på anden måde kan påvises en værdi ved patientens deltagelse. Et tiltag kunne være at se nærmere på forskellige organiseringer af MDT-konferencer på tværs af landet, eksempelvis effekt af henholdsvis MDT-konferencer med og uden patientdeltagelse på valg af behandlingstilbud, behandlings-outcomes, tidsforbrug og patienttilfredshed. Hvis man ønsker, at patienter skal deltage på MDT-konferencer, er det centralt, at afdelingsledelser bakker op om og prioriterer, at lægerne bruger mere tid på disse MDT-konferencer.

Der kan inden for andre kræftspecialer end hoved-halskræft være organisatoriske og logistiske udfordringer ved at invitere patienter med, og vores fund kan ikke nødvendigvis overføres på tværs af specialer. Inden for andre kræftspecialer bør følgende undersøges nærmere: Hvad er mulige barrierer ved patientdeltagelse (på både organisatorisk og ledelsesmæssigt niveau) – og fordele? Der er behov for mere viden, som kan danne udgangspunkt for best practice inden for afholdelse af MDT-konferencer.

Uddannelse og støtte til fagpersonale: Patientens deltagelse på MDT-konferencen danner en god ramme for patientinvolvering, men sikrer ikke i sig selv, at det sker i praksis. Det kræver blandt andet, at lægerne ved, hvordan de involverer patienter i beslutningstagning om behandling, herunder at lægerne opfordrer patienterne til at italesætte deres præferencer, bekymringer og synspunkter i forhold til behandling.

Givet at det i stigende grad er relevant for klinikere at diskutere udfald og sandsynligheder ved behandling med deres patienter, er der behov for vejledning om, hvorvidt og hvordan man bedst kommunikerer usikkerheder, eksempelvis ved hjælp af beslutningsstøtteværktøjer, som kan understøtte en afbalanceret præsentation af risikoinformation.

 

Litteratur

1. Boisen A, Balslev N. Multidisciplinære team i kræftbehandlingen. Ugeskr Læger. 2016;178(V10150792).

2. Lamb BW, Brown KF, Nagpal K, et al. Quality of care management decisions by multidisciplinary cancer teams: a systematic review. Ann Surg Oncol. 2011;18(8):2116-25.

3. Mulley AG, Trimble C, Elwyn G. Stop the silent misdiagnosis: patients’ preferences matter. BMJ. 2012;345:e6572.

4. Stalmeier P, van Tol-Geerdink J, van Lin E, et al. Doctors’ and Patients’ Preferences for Participation and Treatment in Curative Prostate Cancer Radiotherapy. J Clin Oncol. 2007;25(21):3096-100.

5. Lundvall L, Hillingsø J, Petersen L, et al. Multidisciplinær kræftbehandling – en vejledning til MDT-konferencen. Version af 15. feb. 2016.

6. Kræftens Bekæmpelse. Patientinvolvering på MDT-konferencer. Et observationsstudie af, hvordan hoved-halskræft patienter involveres i beslutninger om behandling ved multidisciplinære team konferencer. København: Kræftens Bekæmpelse; 2018.

7. Elwyn G, Edwards A, Wensing M, et al. OPTION 12. Rater Manual. The Netherlands; 2005.

8. Elwyn G, Hutchings H, Edwards A, et al. The OPTION scale: measuring the extent that clinicians involve patients in decision-making tasks. Health Expect. 2005;8(1):34-42.

9. Sundhedsstyrelsen. Pakkeforløb for hoved-halskræft. København; 2016.

10. Kræftens Bekæmpelse. Hjælp og viden. Kræftformer. http://www.cancer.dk/hjaelp-viden/kraeftformer/kraeftsygdomme/ [accessed 20. marts 2018]

11. Butow P, Harrisson JD, Choy ET, et al. Health professional and consumer views on involving breast cancer patients in the multidisciplinary discussion of their disease and treatment plan. Cancer. 2007;110(9):1937-44.

12. Hamilton DW, Heaven B, Thomson RG, et al. Multidisciplinary team decision-making in cancer and the absent patient: a qualitative study. BMJ Open. 2016;6(7):e012559.

Klinisk læge på Øre-Næse-Halskirurgisk og Audiologisk Klinik, Rigshospitalet samt projektleder og ph.d.-studerende i afdeling for Dokumentation & Kvalitet, Kræftens Bekæmpelse. Arbejder med monitorering og optimering af den kirurgiske fase af et kræftforløb. kasperw@cancer.dk
Afdelingschef i Dokumentation & Kvalitet, Kræftens Bekæmpelse. Linda har en baggrund som farmaceut og en ph.d.-grad fra det farmaceutiske fakultet indenfor farmakoepidemiologi og sundhedsøkonomi. Linda har i mange år arbejdet med kvalitetsudvikling – særligt på lægemiddelområdet, både inden for ældre- og kronikerområdet, psykiatri- og handicapområdet og senest på kræftområdet. lath@cancer.dk
Kandidat i Folkesundhedsvidenskab og Sundhedsfaglig konsulent i afdeling for Dokumentation & Kvalitet, Kræftens Bekæmpelse. Arbejder for at kræftpatienter får det bedst mulige forløb og lever længe med godt helbred og høj livskvalitet, herunder at sundhedsvæsenets indsats tager udgangspunkt i den enkelte patients behov og ønsker. Arbejder med patientinvolvering, kvalitetsudvikling og senfølger. annhch@cancer.dk