Kommunal genoptræning giver gevinst i Skive Kommune

Arkivfoto.

Dobbelt så mange borgere siger ja til tilbud om genoptræning efter en hjerteoperation i Skive Kommune, efter at træningen er flyttet fra sygehuset til kommunalt regi.

 

Af Per Mathiasen og Trine Brøcker

 

I 2015 overtog Skive Kommune ansvaret for genoptræning af borgere, der har fået en hjerteoperation. Indtil da foregik genoptræningen på hospitalet i tæt nærhed til de læger, der havde stået for operationen.

Men fremmødet var dårligt. Mange borgere valgte genoptræningen fra, og det bekymrede den ansvarlige overlæge. Sammen med Skive og Viborg Kommuner besluttede Hospitalsenhed Midt derfor at forsøge en anderledes indsats, der skulle få flere borgere til at tage imod tilbuddet om genoptræning og dermed forøge sandsynligheden for at komme sig optimalt efter operationen.

 

I denne artikel vil vi beskrive indsatsens forskellige elementer og erfaringerne fra implementeringen.

 

 

Simpel metode
Metoden var simpel: Selve genoptræningen blev simpelthen flyttet fra hospitalet til sundhedscentrene i de to kommuner. Derved blev den fysiske afstand fra borgerens hjem til træningsstedet markant formindsket – specielt i Skive Kommune, hvor nogle borgere har over 60 km til Viborg.

 

De kommunale fysioterapeuter og sygeplejersker overtog træningen, men behandlingsansvaret forblev på hjerteafdelingen. Det betød, at borgerne til enhver tid kunne kontakte hjerteafdelingen, hvis noget bekymrede, og det betød også, at der blev etableret et meget tæt samarbejde mellem fagfolkene på hospitalet og i kommunen.

 

Faktisk startede hele projektet med, at de kommunale sygeplejersker og terapeuter kom i praktik på hospitalet for at blive helt skarpe på, hvordan træningen for netop denne målgruppe bedst kunne tilrettelægges.

 

Lægen følger borgeren
Borgerens tilbagemeldinger viser, at det lykkedes for os som sundhedssystem at flette sammen om hjerteborgerne. For efter operationen på hospitalet følger lægen borgeren langt ind i den periode, hvor kommunen har overtaget ansvaret for genoptræning.

 

Et lokalt samarbejde med Hjerteforeningen betyder samtidig, at borgeren kan få et kommunalt finansieret tilbud om træning. Dermed kan borgeren fortsætte med at træne på et hold med ligesindede, efter at den kommunale genoptræning er sluttet.

 

Stor tilfredshed hos borgere
Efter et år viste en omfattende evaluering, at der var tale om en succes. Over dobbelt så mange borgere havde sagt ”ja tak” til tilbuddet om genoptræning, som da træningen foregik på hospitalet, og borgerens tilbagemeldinger viste stor tilfredshed med tilbuddet. Effekten målt på borgerens fysiske forbedringer, stod fuldstændig mål med effekten af hospitalstræningen, og de offentlige udgifter til tilbuddet var uændrede. Vi får med andre ord over dobbelt så meget sundhed for pengene.

 

Hjerterehabilitering i kommunerne, der siden er kommet med i de nationale anbefalinger på hjerteområdet, er et godt eksempel på, hvordan tilbud i det nære kan skabe bedre kvalitet og mere sundhed for borgerne. Eksemplet er godt, fordi det fra starten har været monitoreret så nøje, at vi har præcise tal, der viser både betydningen for borgerens sundhed, økonomien og borgerens tilfredshed.

 

Det handler om nærhed
Hvorfor er kommunal genoptræning så attraktiv for borgeren? Først og fremmest handler det som nævnt om nærhed – ikke mindst når vi taler træning, der foregår over flere gange. Både de mest ressourcestærke og de mest ressourcesvage borgere kan blive udfordret af afstanden til hospitalerne.

 

Den første gruppe, fordi de ofte er tilbage i arbejde, og det kan være vanskeligt at træne i dagstid på et hospital langt fra arbejdspladsen. De sidstnævnte fordi selve transporten kan opfattes som for besværlig, dyr eller uoverkommelig.

 

Dertil kommer, at tilbuddene i kommunen lettere kan tilrettelægges, så de passer med borgerens hverdag.  Således har vi i Skive Kommune ofte aften- eller sene eftermiddagshold, hvor de borgere, der er tilbage i arbejde, lettere kan deltage.

 

Kombineres med rådgivning
Kommunerne kan også tilbyde noget andet, som mange borgere finder attraktivt. Vi kan nemlig lettere tilpasse vores tilbud til borgernes individuelle behov og kombinere selve træningen med rådgivning og støtte i forhold til blandt andet:

  • Rådgivning om KRAM-faktorer og tilbud om rygestopforløb, vægtstop m.v.
  • Samtaler med sexolog, psykolog og diætist
  • Koordinering med sygedagpengeafdelingen
  • Inddragelse af pårørende, hvis det ønskes
  • Tæt samarbejde med patientforeningerne, der mange steder har kontor på de kommunale sundhedscentre

 

Tilbud til de store kronikergrupper
Men kommunerne er ikke kun vigtige sundhedsaktører i forhold til genoptræning. Kommunerne har hovedansvaret for den brede forebyggelse og sundhedsfremmeindsats, ikke mindst i forhold til de store kronikergrupper med KOL, hjertesygdomme og type 2-diabetes, som fordrer en særlig indsats.

 

Det er de praktiserende læger, der henviser til flertallet af de forebyggende forløb. Det sker ofte til konkrete forløb, men med mulighed for at sende en åben henvisning. Når der kommer en åben henvisning, foretager de kommunale fagpersoner sammen med borgeren vurderingen af, hvilket tilbud der passer bedst.

 

Forebyggende tilbud fletter sammen
Det er en fordel, at kommunens forskellige forebyggende tilbud fletter sammen på kryds og tværs. Mange borgere med kroniske sygdomme har mere end én lidelse. Og det har ofte vist sig, at de udfordringer, der fylder mest for borgeren, ikke nødvendigvis er de udfordringer, som sygdomsmæssigt er mest alvorlige.

 

På Sundhedscentret i Skive Kommune har personalet mulighed for at møde borgeren med afsæt i de udfordringer, som fylder mest for ham eller hende – for eksempel vejrtræningsbesvær på grund af KOL – også selv om henvisningen i første omgang relaterer til diabetes eller hjertesygdom.

 

I Skive Kommune har vi blandt andet af den grund valgt at samle sundhedsfremme, forebyggelse og træning i samme organisation og under samme tag.

 

Mere behandling i eget hjem
Også den kommunale sygepleje løser i dag en lang række opgaver, som for få år siden alene foregik på hospitalerne. Det betyder, at borgerne i nogle tilfælde kan undgå indlæggelser og i andre tilfælde kan komme tidligere hjem fra hospitalet.

 

Alle er enige om, at det er godt for borgeren, hvis hospitalsindlæggelser kan undgås. Men behandling og pleje af patienten i eget hjem eller på en midlertidig kommunal plads stiller store krav til samarbejdet mellem hospital, egen læge og de kommunale sygeplejersker.

 

Hvem er for eksempel ansvarlig læge, når en patient udskrives fra en akutafdeling til en midlertidig plejehjemsplads?  Er det lægen på hospitalet, der i samarbejde med kommunen har vurderet, at patientens behov for pleje og behandling kan varetages tættere på familie og hjem? Eller er det egen læge, der normalt har ansvaret for patienter når disse ikke er indlagt?

 

Større krav til visitation
Større kommunalt ansvar stiller også store krav til hospitalets visitation, der ikke altid kan være fuldt opdateret på tilbud og kompetencer i de enkelte kommuner.

 

Skive Kommune er derfor med i satspuljeprojektet Sundhedsvisitation Midt, som er en fælles kommunal/regional visitation på hospitalet, der kan rådgive om alternativer til indlæggelse, når de praktiserende læger ringer ind for at indlægge en patient.

 

Visionen med Sundhedsvisitation Midt er, at det på sigt bliver muligt at visitere borgere til tilbud på tværs af sektorer, så den sygeplejerske, der tager telefonen, faktisk både kan indlægge og visitere til de forskellige kommunale tilbud, alt efter hvad borgeren har brug for.

 

Vellykket forsøg med call-center
Projektet med Sundhedsvisitation Midt bygger blandt andet på et vellykket forsøg med et kommunalt call-center i tilknytning til hospitalsvisitationen. Her sad sygeplejersker med særlig viden om de enkelte kommuners tilbud klar til at rådgive de praktiserende læger som ringede ind for at indlægge en borger.

 

Call-centret lå fysisk i hospitalsvisitationen, som har ansvaret for visitation til alle indlæggelser på Hospitalsenhed Midt. Hvis det ikke var åbenlyst, at borgeren skulle indlægges, blev der omstillet til call-centret. Og fordi sygeplejerskerne kendte de kommunale tilbud til bunds, kunne de oplyse om alternativer til indlæggelse i den konkrete sag.

 

En optælling viste efter de to første år, at godt 70 procent af samtalerne endte med visitation til et kommunalt tilbud. Det vil sige, at næsten 1.300 borgere fra de tre kommuner på grund af en samtale med call-center-sygeplejersken fik et kommunalt tilbud i stedet for en indlæggelse.

 

Projektet viste således på den ene side, at kommunerne har lokale tilbud, der kan løse mange af de opgaver, der tidligere fordrede indlæggelse; og på den anden side at der er behov for en større tydelighed omkring dette. For havde der ikke været et call-center, var de 1.300 borgere jo blevet indlagt.

 

Prøveforløb er gået i daglig drift
Sundhedsvæsnet fungerer allerbedst, når indsatserne fra de forskellige aktører fletter sammen, og borgeren føler sig fulgt tæt hele vejen gennem et sammenhængende system.

 

Vi har Skive og Viborg Kommuner sammen med Hospitalsenhed Midt netop afsluttet et prøveforløb, der nu løber over i daglig drift. Forløbet har til formål at sikre KOL-patienter i den sidste fase af deres sygdom de bedst tænkelige muligheder for selv at bestemme, hvordan den sidste tid skal forløbe.

 

Dels er der udviklet et digitalt værktøj, som borgerne og deres pårørende kan bruge til at få overblik over, hvad de skal tage stilling til, og hvilke muligheder de har i den sidste del af livet, når sygdommen forværres.

 

Dels er der udviklet og afprøvet en fælles struktur for borgerens forløb i den sidste tid for at sikre, at han mødes roligt og ens af personalet på tværs af kommune og hospital, og at vigtige aftaler indgås mellem personale og borger i god tid. Begge to ”ben” i projektet fulgt op af en omfattende efteruddannelse af personalet fra de tre enheder.

 

Hele formålet er at give borgeren og de pårørende maksimal indflydelse på, hvordan den sidste tid skal forløbe, og om så meget som muligt helst skal foregå i eget hjem eller på hospital. Den kommunale opgave har ændret sig over årene, så det er rent faktisk er en mulighed for stadig flere borgere at vælge at dø i eget hjem frem for under en indlæggelse.

 

Styrker og udfordringer i samarbejdet
I Skive Kommune har vi været så privilegerede, at vi helt fra starten har haft et godt samarbejde med Region Midtjylland og ”vores” hospital Hospitalsenhed Midt, der dækker Skive, Viborg og Silkeborg.

 

Skive Byråd og Regionsrådet besluttede allerede i 2008, at der skulle etableres et fælles sundhedshus med regionale og kommunale sundhedstilbud samt praktiserende læger. Sundhedshuset har styrket rammen for det tætte samarbejde og er dagligt med til at facilitere sammenhængende forløb.

 

Men der er naturligvis også udfordringer i samarbejdet.

 

Overordnet er de kommunale sygeplejersker generalister i langt højere grad end deres kolleger på hospitalet. Når der for eksempel skal iværksættes et projekt som beslutningsværktøjet for KOL, sidder den kommunale hjemmepleje og de praktiserende læger på den ene side af bordet som generalister, der hver især kun møder nogle få af de pågældende patienter, mens hospitalets repræsentanter er specialister på området og måske udelukkende arbejder med netop den gruppe af patienter.

 

Hvordan sikrer man et ligeværdigt samarbejde i den sammenhæng? Og hvordan skal for eksempel fælles uddannelse skrues sammen, når nogle af deltagerne kun møder den konkrete faglige udfordring en sjælden gang, mens andre arbejder med det hver eneste dag?

 

Ensartethed vs. individuelt tilbud
Vi er også udfordret af balancen mellem to elementer: På den ene side et grundlæggende ønske om at sikre ensartethed i kvalitet og indhold i de kommunale tilbud på tværs af landet og på den anden side ønsket om at kunne tilpasse tilbuddet til den konkrete borger med de behov og ønsker, han eller hun har, med de muligheder vi har i vores egen kommune.

 

Der er ting, vi kan lykkes med i Skive, som vil være vanskeligt i Aarhus, fordi vi er en mindre kommune og derfor kan have et tæt relationelt kendskab til centrale kolleger både i kommunen og hos vore samarbejdspartnere på alle niveauer i organisationen. Og der er selvsagt ting, der kan sættes i værk i Aarhus, som vi vil have meget vanskeligt ved at leve op til i Skive Kommune med vores geografi, befolkningsunderlag og infrastruktur.

 

Ændret efterspørgsel i fremtiden
Efterspørgslen efter kommunale sundhedsydelser vil vokse de kommende år af tre grunde: Befolkningssammensætningen ændrer sig, så der bliver stadig flere ældre borgere; efterspørgslen – eller kravene om man vil – til sundhedstilbud ændrer sig; og vi bliver i stand til at løse flere og flere opgaver lokalt.

 

Telemedicin bliver også en væsentlig del af fremtiden i det kommunale sundhedsvæsen. Teknologi er allerede dagligt i brug lige fra simple træningsprogrammer via app til det storstilede projekt Future Patient, som Skive Kommune deltager i sammen med blandt andet Hospitalsenhed Midt, Viborg Kommune og Aalborg Universitet.

 

I Future Patient har en række borgere, der har oplevet hjertesvigt, fået mulighed for med et enkelt apparat selv at følge med i nogle centrale data i forhold til deres sygdom, samtidig med at data kan aflæses både hos egen læge, på Sundhedscentret og på hospitalet. Alle har derfor samme oplysninger, og borgeren er i stand til hjemmefra selv at følge med i blandt andet blodtryk, puls, aktivitet og søvn.

 

Dygtigere til måling af effekt og økonomi
Vi skal i både region og kommuner blive meget dygtigere til at måle på effekt og økonomi af indsatserne, så vi ligesom med hjerterehabiliteringen klart kan dokumentere, hvad der virker, hvad borgerens oplevelse af tilbuddet er, og hvad det koster.

 

Vi forventer også, at endnu flere sundhedstilbud fra hospitalerne vil rykke ud i de lokale sundhedshuse, så ambulante tilbud i stigende grad kan gives lokalt i et tæt samarbejde mellem hospital, almen praksis og kommunerne. Måske endda så tæt et samarbejde, at borgerne ikke hæfter sig ved, om det er region eller kommune der leverer tilbuddet, men blot ved at man kan få hjælp på Sundhedshuset.

 

Samlet set er der ingen tvivl om, at de kommunale sundhedstilbud er kommet for at blive. Ikke af nød, men fordi en række opgaver løses bedre, billigere og mere attraktivt i en borgernær kommunal forankring.

Uddannet cand.scient.pol. fra Aarhus Universitet i 1991. Siden 2014 sundhedschef i Skive Kommune med ansvar for områderne sundhed, psykiatri, rusmiddel og tandpleje. Har siden 2007 været ansat i Skive Kommune, hvor hun har arbejdet inden for social-, sundheds- og børneområdet.
Uddannet cand.scient.pol. fra Aarhus Universitet i 1987. Siden april 2000 kommunaldirektør i Skive Kommune. Har haft størstedelen af sin erhvervskarriere i en række chefstillinger indenfor det kommunale område. Har sideløbende været underviser og censor ved bl.a. Aalborg Universitet og Aarhus Universitet.