Kommunal rehabilitering giver gevinst hele vejen rundt

Arkivfoto.

Tre sjællandske kommuner og Nykøbing F. Sygehus har i et vellykket samarbejdsprojekt overdraget rehabiliteringen for borgere med hjertesygdom til kommunerne.

 

Af Lisette Lind Larsen og Ulla Hemmingsen

 

Projektet ”Tæt på dig” blev igangsat i Region Sjælland i 2016 med afsæt i en bekymring om det høje frafald, der kendetegnede regionens rehabiliteringsforløb. Formålet er, at flere borgere skal deltage og fuldføre et sammenhængende rehabiliteringsforløb på tværs af sektorerne. Samtidig vil vi løfte kvaliteten for de samme ressourcer gennem en ændret opgavefordeling, der sikrer sammenhæng og nærhed for borgeren.

 

I projektet har Nykøbing F. Sygehus konkret sammen med kommunerne Vordingborg, Guldborgsund og Lolland udviklet, afprøvet og gennemført en ny arbejdsdeling, hvor rehabiliteringen for borgere med hjertesygdom, KOL og T2D er overdraget til kommunerne.

 

I denne artikel beskriver vi de vigtigste erfaringer med overdragelsen af hjerteforløbet. Overdragelsen følger Sundhedsstyrelsens anbefalinger(1) fra 2018 om, at rehabilitering som udgangspunkt foregår i kommunen.

 

Figur 1: Triple Aim for det samlede projekt

 

Få modtog rehabilitering
Den konkrete baggrund for projektet var, at for få patienter modtog den nødvendige rehabilitering(2) i forhold til Region Sjællands forløbsprogrammer(3), og at for mange faldt fra undervejs. Især de mest sårbare, udsatte og dem, der er mest belastede af deres kroniske sygdom, kunne have vanskeligt ved at deltage i sygehusets rehabiliteringstilbud. Transporttiden ved fremmøde flere gange om ugen var en af barriererne.

 

Afsættet for projektet var en tredelt målsætning om bedre sundhedstilstand, øget brugeroplevet kvalitet og en hensigtsmæssig brug af ressourcer gennem Tripple Aim-tilgangen (se Figur 1). Og resultaterne taler for sig selv, som det kan ses af Figur 2-4. Projektet er i forlængelse deraf en fortælling om, hvordan man på én og samme tid kan skabe mere kvalitet for borgeren, mere lighed i sundhed og mere sundhed for pengene.

 

Figur 2, Figur 3, Figur 4


Flere gennemfører rehabilitering
Tallene viser, at flere borgere deltager i og gennemfører det nye sammenhængende rehabiliteringsforløb. I 2015 havde de tre kommuner tilsammen 259 borgere, der deltog i hjerterehabilitering i sygehusregi. I 2017 steg antallet for de tre kommuner samlet til 408 borgere. Det er en stigning på 63 procent.

 

I Vordingborg Kommune steg antallet af deltagere i hjerterehabilitering fra 51 til 125. I Guldborgsund Kommune steg antallet fra 79 til 168. I Lolland Kommune er der ikke den samme udvikling i antallet. Det skyldes formentligt, at data i Lolland er influeret af kommunens skift til et nyt elektronisk omsorgssystem og implementering af Fællessprog 3 undervejs i projektet.

 

Flere af borgerne kan nu fastholdes gennem hele forløbet, hvor anbefalingerne for træning efter et hjerteincident er 8-12 uger med træning to gange om ugen svarende til 16-24 træningsgange. Inden projektet var der en lav gennemførelsesprocent. Kun 22 procent deltog 16 eller flere gange svarende til det fulde træningsforløb.

 

Gennemsnitligt modtog borgerne 10 træningsgange i sygehusregi. Kommunerne fortæller, at de kun har ganske få borgere, der stopper inden 16 uger, og at de allerfleste modtager 24 træningsgange. Forskningen viser, at når borger lykkes med at fuldføre et rehabiliteringsforløb, opnås en positiv effekt på sundhedstilstanden, og det skaber en forventning om reduceret behov for sundheds- og socialydelser.

 

Reduceret omkostningsniveau
Tallene viser et reduceret omkostningsniveau for regionen og i særlig grad for kommunerne. Kommunerne kan se et betydeligt fald i deres udgifter til den specialiserede genoptræning og et fald i kørselsudgifterne. Ressourcerne kan anvendes til at prioriterer de flere hjertepatienter, der kommer ud i kommunerne, og udvikle nye tilbud eller andre indsatser.

 

På sygehuset er der et betydeligt fald i ydelserne fra terapeuter og et mindre fald i sygepleje- og diætydelser. Det skaber mulighed for at anvende sygehusets specialistfunktioner til borgere i risikogrupper og med særlig svær grad af hjertesygdom.

 

Høj tilfredshed hos borgere
Ved afslutningen af implementeringsperioden på hjerteforløbet gennemførtes en brugerundersøgelse. Der kom svar på spørgeskemaundersøgelsen fra 60 borgere, der var konsekutivt udvalgt og ligeligt fordelt på de tre kommuner.

 

Generelt er der høj tilfredshed med tilbuddet, både med det samlede forløb, undervisning, træning og tilgængelighed. De højeste vurderinger (97 procent tilfreds eller meget tilfreds) er givet til personalets evne til at forstå borgerens situation, evne til at motivere og til personalets evne til instruktion i øvelser.

 

De laveste vurderinger gives til informationen inden forløbsstart og ventetid til opstart af træning.

 

Hvad er rehabilitering?(4)
Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats.

 

Socialt fællesskab spiller stor rolle
På rehabiliteringsforløbet på tværs af sygehus og kommune trænes det syge hjerte til at blive godt igen, men blot syv dage på sofaen kan sende borger tilbage til start. Derfor er det meget vigtigt at fastholde nye vaner. Her spiller det sociale fællesskab en afgørende rolle(5). Der skal være et godt socialt samvær på holdene med mennesker, hvis livssituationer har nogle fællestræk.

 

Særligt yngre patienter og kvinder nævner, at følelsen af at være udenfor eller ikke-jævnaldrende med de øvrige deltagere kan gøre, at de fravælger tilbuddet(6).

 

Vi ved, at den sociale restitution i form af for eksempel ”en tredje halvleg” efter patientuddannelsen og træning har en betydning for effekten af træningen på opbygningen af muskler og udvikling af nye kar rundt hjertet(7). Hvem ville have troet det?

 

Tæt på borgerens nærmiljø
Med projektet er rehabiliteringen bragt tæt på borgerens nærmiljø og de lokalt forankrede muligheder for at fortsætte med et motionsaktivt liv i hverdagen. Når Peter går på gaden, og Hans råber ”Hej, min hjerteven”, skabes der bånd i hjerterehabiliteringen, som det er vanskeligt at skabe på sygehuset. Her kommer det nære sundhedsvæsen til at spille en afgørende rolle for tilvalg og fravalg.

 

Projektet kan noget andet end et rehabiliteringsforløb, som finder sted på sygehuset. Kommunen har en helt anden mulighed for at tilrettelægge individuelle tilbud, som borgere, der er ensomme, udsatte eller med flere kroniske sygdomme, har brug for og ressourcer til at følge.

 

Når evidens møder modstand(8)
Det er ikke nok at vide, hvordan man mest effektivt træner sin krop. Det lystbetonede vækkes ikke nødvendigvis gennem effektiv træning. Gennem de hjertesyges livsfortællinger får vi indblik i individuelle livsvilkår og betingelser, der er med til at påvirke deres evne til at leve et motionsaktivt liv, og som alle er individuelle livsvilkår, der ikke kan rummes i et rehabiliteringstilbud. De hjertesyges fortællinger viser samtidig, hvor betydningsfuldt det er at medtænke sociale relationer i forbindelse med rehabilitering, da det at møde op til et motionstilbud, hvor mennesker ved, hvem du er, og hvad du har oplevet i livet, netop kan være med til at fastholde et motionsaktivt liv.

 

Afstand betyder noget for borgere
Nærhed gør en forskel for borgeren, og i sundhedsvæsenet kan afstand have stor betydning for, om der skabes lighed eller ulighed i sundhed. Konsekvenserne af afstand og geografisk placering kan være mange. Vejen kan være lang og bliver endnu længere, når kørselsplanlægningen har bragt en borger rundt på en 70 kilometers opsamlingstur over skov og land. Tiden kan være lang og dagen være gået, inden man kommer ud og hjem. Og så deltager færre(9).

 

Det er kun henvisninger ifølge sundhedslovens §140 om genoptræning, der giver kørselsgodtgørelse, men det forudsætter, at borgeren har overskud og er i stand til at søge refusion. Det er en opgave, den socialt udsatte ikke kan løfte, og som andre kun kan løfte med støtte fra familie, netværk eller kommunale medarbejdere(10).

 

Hvis rehabiliteringstilbuddet derimod gives ifølge §119, er der ingen kørselsgodtgørelse. Projektets faggrupper har haft mange og lange faglige drøftelser om konsekvenserne af, at nogle borgere får kørselsgodtgørelse, mens andre ikke gør. Hvad betyder det for lighed i sundhed, at lovgivningen giver borgere forskellige vilkår for transport?

 

Hvad fremmer fastholdelse?(11)

  • Programmerne skal være i nærheden
  • Forløbene skal have et socialt element
  • Forløbene skal have en klar arbejdsdeling og koordination
  • Forløbene skal fleksible
  • Forløbene skal foregå i trygge rammer
  • Informationen skal gives mundtligt af en læge – gerne en kardiolog

 

Organisering på tværs af kommuner og sygehus
Projektet var organiseret som et tværsektorielt udviklings- og implementeringsprojekt med KSS Nykøbing F. som styregruppe. KSS Nykøbing F. er et lokalt samarbejdsforum under Sundhedsaftalen, med ledelsesrepræsentanter fra Vordingborg Kommune, Lolland Kommune, Guldborgsund Kommune samt Nykøbing Falster Sygehus. Herunder blev nedsat en lederarbejdsgruppe med deltagelse af regionale og kommunale ledere fra de organisationer der deltog i projektet.

 

Ledergruppen havde kompetence og faglig indsigt til at træffe overordnede beslutninger. Spørgsmål kunne hurtigt løftes hertil, og det gav projektet handlekraft og sikrede fremdrift. Sammen med styregruppen skabte det en stærk beslutningskompetence og ledelsesforankring tilbage i organisationerne. Det udviklede værdifulde relationer på tværs, at lederne er tæt på praksis og samlet om det runde bord. Den opbyggede tillid har vist sig at række ud over dette projekt og ind i andre fælles tiltag.

 

Hvert forløb blev drevet af en projektgruppe af medarbejderne fra regionen og de tre kommunale rehabiliteringsteams i form af læge, sygeplejersker, fysioterapeuter, evt. ergoterapeut, sekretær og kliniske diætister. Lægerne deltog ad hoc i gruppen eller holdt parallelle møder med projektledelsen.

 

Fleksibel metode for kardiologer
Det har vist sig nødvendigt at finde en fleksibel metode til at sikre kardiologernes deltagelse i en organisation, hvor der er få speciallæger. De har vanskeligt ved at frigøre sig til at deltage i projektarbejde, men de er afgørende, når der udvikles nye samarbejdsformer og mere sammenhængende forløb.

 

Tættest på praksis er der etableret lokale projektteams med ledere og medarbejdere til implementering af den nye opgavedeling.

 

Det har skabt drive og kontinuitet, at projektledelsen blev varetaget af en regional projektleder og en tværkommunal tovholder. De to nøglepersoner har haft et tæt samarbejde om koordinering og deltagelse i hele projektforløbet på leder- og medarbejderniveau, ved møder og i arbejdsgrupper.

 

Workshop startede projektet
Den fælles vision for projektet blev formuleret i 2016 ved en fælles kickoff-workshop, hvor ledergruppen præsenterede mål og design for projektet med milepæle for de tre projektspor. Projektet fik stor politisk bevågenhed, og dets formål skabte stort fagligt engagement hos ildsjælene.

 

Projektet har været kendetegnet af en struktureret og systematisk arbejdsform, hvor projektgruppen løbende mødtes til arbejdsgruppemøder, workshops og fælles skolebænk med blandt andet undervisning af kardiologerne. Der var et tæt samarbejde om at tydeliggøre opgaven og ansvarsfordelingen på tværs af sektorer, samtidig med at de retningsgivende dokumenter blev udarbejdet.

 

Alt er samlet i et SharePoint for projekt ”Tæt på dig”, hvor alle opdaterede samarbejdsdokumenter om hjerteforløbet kan hentes.

 

Gensidig anerkendelse og faglig respekt
Kompetenceudvikling og læring fælles giver gensidig anerkendelse og faglig respekt, når opgaven potentielt kan være lidt farlig. Både i sin karakter og i forhold til at give slip, for har de andre nu også styr på det? Ønsket var at skabe en tillidsbaseret samarbejdskultur med teams på tværs af sektorer, og fælles udvekslingsdage skabte forståelse for borgerens samlede forløb og opbyggede relationer.

 

Fagpersoner har lært hinanden at kende, og det har nedbrudt barrierer på tværs af fag og sektorer. De kommunale rehab-teams har kunnet bruge en hotline til sygehuset og haft en lige adgang til faglig sparring.

 

”Det er som at være i et rum nede ad gangen”, som en rehabiliteringssygeplejerske fra Vordingborg siger.  Når de kommunale rehabiliteringssygeplejersker kan sige ”jeg kender Jytte”, som er en af sygehusets kardiologiske overlæger, bliver det nemmere at benytte den åbne linje.

 

Der er dannet en netværksgruppe af hjerte-fagpersoner i projektet, som fortsat udvikler relationer og kompetencer sammen. Gruppen er en forudsætning for at skabe sammenhængende rehabiliteringsforløb på tværs.

 

Kvalitet gennem en fælles standard
Kommunerne er selvstyrende og udvikler mange forskellige tilbud inden for sundhed. Men det er ikke holdbart med 98 forskellige modeller for hjerterehabilitering. For meget variation i tilbuddene vil hæmme tilliden til dem og gøre det svært for lægerne at anbefale de kommunale tilbud. Det vil vanskeliggøre etablering af integrerede forløb.

 

Det har derfor været et dedikeret mål i projektet at beskrive en integreret model med en fælles faglig standard på tværs af sygehus og de tre kommuner. Et ensartet niveau for tilbud, opgave, ansvar, kvalitet og kompetencer, som samtidig rummede organisatorisk forskellighed. Det betyder eksempelvis, at de kardiologiske speciallæger kan tage ansvaret for borger under rehabiliteringsforløbet i kommunen.

 

Udfordringer og læringer
Projektet har især givet følgende udfordringer og læringer:

 

Speciallæger bliver flaskehalse
En udfordring har været, at speciallægerne bliver flaskehalse. Det er lægen, der skal formidle tilbuddet om rehabilitering, fordi det herved for borgeren fremstår som et vigtigt led i behandlingen og ikke blot et muligt og frivilligt tilbud. Flere studier viser, at deltagelsen øges væsentligt, hvis borger informeres mundtligt om rehabiliteringstilbuddet af lægen(12). Timingen og opstarten er vigtig, og udskrivelsen er et godt tidspunkt at præsentere rehabilitering for borgeren.

 

Sundhedsøkonom var savnet
Det havde været en styrke, hvis det havde været muligt at have en sundhedsøkonom med i ledergruppen med kendskab til den regionale og kommunale økonomistyring. Det bliver sårbart, når centrale medarbejdere med spidskompetencer i databehandling stopper, og der har ikke været tilstrækkelig konsistens i klinikkernes registreringspraksis.

 

Ledelsesopbakning er uvurderlig
Vicedirektøren og cheferne i samarbejdsforummet KSS Nykøbing F. indgik en musketéred ved projektets start. De ville have et mere sammenhængende sundhedstilbud med rehabilitering tæt på borgeren. Det har sammen med den tætte kontakt givet en uvurderlig og stærk ledelsesopbakning hele vejen i projektet.

 

Kom sydpå og oplev innovation
Der er ingen tvivl om, at opgaven med rehabilitering er en hjertesag for fagprofessionelle på sygehuset og i kommunerne. Det har krævet stor tillid og anerkendelse af kolleger på tværs både at give slip og tage imod opgaven.

 

Sundhedsstyrelsens nye anbefalinger for tværsektorielle forløb ved hjertesygdom stiller sygehuse og kommuner en opgave, som samarbejdsforummet KSS Nykøbing F. i fællesskab har løst med succes. Med overdragelsen af hjerteforløbet til de tre kommuner har vi været på forkant med udviklingen.

 

Vi vil gerne være intelligente ”second-movers”, og derfor valgte vi at stå på skuldrene af andre. Når vi arbejder med sundhedsinnovation, skal vi være villige til at omsætte velværdsløsninger udviklet andre steder i Danmark og gøre dem til vores egne. Man behøver ikke tage til Canada – man kan tage sydpå!

 

Referencer

  1. Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med hjertesygdom, Sundhedsstyrelsen 2018: https://www.sst.dk/da/sygdom-og-behandling/hjertesygdom/~/media/FD3DCF6366F543D5947CF4ECDA54C6F2.ashx
  2. Dansk Cardiologisk Selskab, Behandlingsvejledning hjerterehabilitering 2018: https://www.nbv.cardio.dk/hjerterehabilitering
  3. Forløbsprogram for kroniske hjertesygdomme, Region Sjælland 2016: http://www.regionsjaelland.dk/Sundhed/patient-i-region-sjaelland/Sundhedsaftalen/Forebyggelse/Documents/Hjerte%20forl%C3%B8bsprogram%202016.pdf
  4. Hjerterehabilitering: Hvad fremmer og hæmmer deltagelse? En helhjertet indsats VIVE 2018: http://www.kora.dk/media/8370397/11162-notat-litteraturgennemgang.pdf
  5. National klinisk retningslinje for hjerterehabilitering 2013 opdateret 2015: https://www.sst.dk/da/udgivelser/2015/nkr-hjerterehabilitering
  6. Rehabilitering i Danmark – Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet, s. 16 2004: http://www.rehabiliteringsforum.dk/contentassets/519c219e42a3454da34db60a8454de58/hvidbog.pdf
  7. Buch, Holm-Petersen & Hansen Evaluering af Region Hovedstadens implementering af forløbsprogram for hjerte-kar-sygdomme, KORA. Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning København 2016
  8. Forskere fra Cochrane Heart Group, bla. Henriette Knold Rossau, Rod Taylor m.fl. Patientuddannelse til hjertepatienter giver livskvalitet, men nedsætter ikke dødeligheden, Patient education in the management of coronary heart disease, Oktober 2018
  9. Ingholt et al. 2016, Due Socialdifferentieret hjerterehabilitering i praksis. Sundhedsprofessionelles og patienters perspektiver, Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet, København 2011
  10. Ingholt, L., Rod, M.H., Holmberg, T., et al. Socialdifferentieret hjerterehabilitering i praksis. Sundhedsprofessionelles og patienters perspektiver, Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet, København 2016
  11. Linea Ytting Når evidensen møder modstand – inkorporering af fysisk aktivitet i hjertesyges hverdagsliv. Ph.d.-forsvar 2014
  12. Maria Pedersen Kortuddannede danskere ramt af åreforkalkning deltager sjældnere i hjerterehabilitering, https://hjerteforeningen.dk/2018/04/kortuddannede-danskere-ramt-af-aareforkalkning-deltager-sjaeldnere-i-hjerterehabilitering/, Ph.d. forsvar marts 2018
  13. Ruano-Ravina et al. Participation and adherence to cardiac rehabilitation programs. A systematic review, International journal of cardiology, vol. 223, pp. 436-443 2016
  14. Anderson m.fl Cortisol and testosterone dynamics following exhaustive endurance exercise – Socialt samvær får dig til at restituere hurtigere, European Journal of Applied Physiology, Volume 116, Issue 8, pp 1503–1509 | Cite as August 2016
  15. Toppenberg et al. Evaluering. Overdragelse af den ikke-medicinske del af Hjerterehabilitering Fase II fra Regionshospitalet Viborg til Skive og Viborg kommuner, Region Midtjylland, Regionshospitalet Viborg Skive, Skive Kommune, Viborg Kommune, 2016

 

Noter

[1] SST- Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med hjertesygdom 2018.

[2] National klinisk retningslinje for hjerterehabilitering 2013 (opdateret 2015) https://www.sst.dk/da/udgivelser/2015/nkr-hjerterehabilitering

[3] Region Sjællands Forløbsprogram for Hjertesygdom, Forløbsprogram for Type 2 Diabetes og Forløbsprogram for KOL.

[4] Rehabilitering i Danmark – Hvid bog om rehabiliteringsbegrebet; 2004 s. 16 http://www.rehabiliteringsforum.dk/contentassets/519c219e42a3454da34db60a8454de58/hvidbog.pdf

[5] Når evidensen møder modstand – inkorporering af fysisk aktivitet i hjertesyges hverdagsliv. Linea Ytting, Cand. Scient i Idræt og Filosofi, Ph.d forsvar 2014.

[6] Livet med en hjertesygdom. En undersøgelse om det at leve med en hjertesygdom og af hjertepatienters vurdering af sundhedsvæsenets indsats, Hjerteforeningen & Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet, København Christiansen, N.S., Zinckernagel, L., Zwisler, A., et al. 2015

[7] Cortisol and testosterone dynamics following exhaustive endurance exercise – Socialt samvær får dig til at restituere hurtigere, European Journal of Applied Physiology August 2016, Volume 116, Issue 8, pp 1503–1509 | Cite as

[8] Linea Ytting, Cand. Scient i idræt og filosofi, Ph.d forsvar – Når evidensen møder modstand – inkorporering af fysisk aktivitet i hjertesyges hverdagsliv 2014.

[9] Buch, Holm-Petersen & Hansen 2016 Evaluering af Region Hovedstadens implementering af forløbsprogram for hjerte-kar-sygdomme, KORA. Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning København

[10] Ruano-Ravina et al. 2016 Participation and adherence to cardiac rehabilitation programs. A systematic review”, International journal of cardiology, vol. 223, pp. 436-443

[11] Hjerterehabilitering: Hvad fremmer og hæmmer deltagelse? Delelement i En helhjertet indsats VIVE januar 2018 http://www.kora.dk/media/8370397/11162-notat-litteraturgennemgang.pdf

[12] Ruano-Ravina et al. 2016 Participation and adherence to cardiac rehabilitation programs. A systematic review”, International journal of cardiology, vol. 223, pp. 436-443
Toppenberg et al. 2016 Evaluering. Overdragelse af den ikke-medicinske del af Hjerterehabilitering Fase II fra Regionshospitalet Viborg til Skive og Viborg kommuner, Region Midtjylland, Regionshospitalet Viborg Skive, Skive Kommune, Viborg Kommune, U.st.
Ingholt et al. 2016, Due 2011 Socialdifferentieret hjerterehabilitering i praksis. Sundhedsprofessionelles og patienters perspektiver, Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet, København

Kommunal tovholder for projekt "Tæt på dig". Har siden 2008 været ansat i Vordingborg Kommune i Træning og Rehabilitering med ansvar for den overordnede tilrettelæggelse, udvikling og kvalitetssikring af afdelingens sundhedsfaglige indsatser med særligt fokus på den patientrettede forebyggelse. Email: ubhe@vordingborg.dk
Projektleder for projekt "Tæt på dig" og ansat ved sygehusledelsens stab på Nykøbing Falster Sygehus. Uddannet sygeplejerske og Master i Public Management fra Syddansk Universitet. Tidligere afdelingssygeplejerske for kardiologisk afsnit og ledende oversygeplejerske for blandt andet Geriatrisk og Medicinsk Afdeling. Email: llle@regionsjaelland.dk