Sådan skaber vi et mere værdibaseret sundhedsvæsen

Arkivfoto.

I udviklingen af fremtidens styring af sundhedsvæsenet skal rammer og incitamenter ikke forhindre, at personalet kan sætte fokus på de ting, som er vigtige for patienterne.

 

Af Adam Wolf

 

Værdibaseret sundhed
Værdibaseret sundhed er et koncept, som er født i USA på Harvard Business School, men som siden har antaget mange forskellige former rundt om i verden. Det gennemgående princip i et dansk værdibaseret sundhedsvæsen er, at man indretter sundhedsvæsenet efter, hvad der giver størst mulig værdi for patienterne.

Værdi for patienten forstås her som outcome – altså effekten af sundhedsvæsenets samlede indsats målt direkte på patienten. Har patienten smerter? Kan han gå efter knæoperationen og vende tilbage til sit arbejde? Og hvordan har han det 2 måneder, 1 år og 3 år efter operationen på hospitalet og genoptræningen i kommunen? Det er af den type af spørgsmål, vi i højere grad skal stille og indrette os efter i et værdibaseret sundhedsvæsen.

Viden om outcome er central ikke blot for at løfte kvaliteten, men også for at gøre sundhedsvæsenet økonomisk bæredygtigt i længden. Når vi ved, hvad der vigtigt for patienten, og når vi følger op på, om vi rent faktisk leverer det, kan vi bedre målrette ressourcerne til de indsatser og aktiviteter, som skaber mest sundhed for pengene.

 

Forandring på flere niveauer
I fremtiden vil vi fortsat følge aktiviteten på sygehusene, anvende kliniske retningslinjer og have fokus på at overholde budgetterne på sygehuset og i kommunen. Men der er behov for, at vi grundlæggende drejer mere af opmærksomheden mod, hvad patienten i sidste ende får ud af mødet med sundhedsvæsenet. Og mod hvad der er samfundsøkonomisk optimalt, frem for hvad der er billigst for den enkelte kommune eller hospitalsafdelingen.
Der er tale om en forandring på flere niveauer, hvor vi i større udstrækning tilrettelægger behandlingen, ”leverancekæden” og styringen efter hvad der skaber størst værdi for patienten. Det kan illustreres med følgende figur:

 

Som pyramiden antyder, er der tale om en bred dagsorden, som kan have betydning for måden, man arbejder med områder som kvalitetsudvikling, økonomi, tværsektorielt samarbejde, ledelse og styring. I det følgende vil jeg komme ind på, hvad værdibaseret sundhed betyder for måden, vi tænker og arbejder med disse områder.

 

Behov for bedre datakilder
I dag har vi data om ventetider, antal besøg på sygehuset og overholdelse af retningslinjer. Men vi ved ikke nok om, hvad der er vigtigst for patienten, og hvad de rent faktisk får ud af behandlingen.

Vi skal måle og vurdere et værdibaseret sundhedsvæsens indsats på, hvad patienten i sidste ende får ud behandlingen. Det kan data om antallet af operationer eller besøg på et sygehus ikke sige meget om, og der er derfor behov for at udvikle bedre datakilder.

”The missing link” er her patientrapporterede oplysninger (PRO), hvor patienten selv vurderer og indmelder sin sundhedstilstand gennem et spørgeskema. Patienten kan for eksempel angive omfanget af smerter eller hvor meget energi og overskud, han har under et behandlingsforløb.

Det er vigtigt at udvælge de rigtige outcome-mål, så man spørger til forhold, som rent faktisk er vigtige for patienterne. For patienter med prostatakræft er impotens og inkontinens for eksempel relevante målepunkter, mens det for en patient, som har været gennem en knæoperation, er mere relevant at se på, hvor hurtigt mobiliteten genvindes.

Hvad der er vigtigt, vil således variere mellem behandlingsområder, og derfor er det afgørende, at patienterne inddrages i udvælgelsen af de outcome-mål, vi bruger til at vurdere sundhedsvæsenets indsats. Udviklingen af de rigtige outcome-mål og data til at følge op på disse skal især bæres frem af klinikere, som har den primære kontakt med patienterne og besidder den faglige ekspertise.

Mere viden om outcome for patienterne kan bruges lokalt til at udvikle kvaliteten og forbedre det individuelle patientforløb som i eksemplet fra Aalborg Universitetshospital i boksen ovenfor. Men på sigt skal det også bruges nationalt, så en hjerteafdeling i Region Nordjylland kan sammenligne sine resultater på outcome-mål med en hjerteafdeling i Region Hovedstaden. Det handler om at bruge data til at synliggøre og udbrede gode eksempler og behandlingspraksisser.

 

Leverancekæden og det samlede patientforløb
I dag findes der mange lokale tiltag i regionerne, som arbejder på at skabe mere sammenhæng på tværs af sektorer. Et eksempel er et udkørende akutteam i Esbjerg, hvor kommunalt ansatte sygeplejersker kører ud fra Den Fælles Akutmodtagelse på Sydvestjysk Sygehus til borgere, som er i risiko for en indlæggelse. Sygeplejerskerne har deres daglige gang både på hospitalet og i borgernes hjem, og det er med til at sikre bedre overgange.

Men mange patienter i sundhedsvæsenet oplever også manglende sammenhæng i deres patientforløb, fordi der mange steder mangler koordinering og samarbejde mellem kommunen, almen praksis og forskellige afdelinger på sygehuset. Så spørgsmålet er, hvordan vi højere grad kan samarbejde om at skabe bedre patientforløb? En del af svaret kan være at se sundhedsvæsenet som en ”leverancekæde”, hvor hvert led har betydning for den værdi patienten får ud det samlede patientforløb.

Ofte slutter patientforløbet jo ikke, når patienten forlader sygehuset. Operationen på sygehuset skal snarere ses som første led i en kæde af ydelser, sundhedsvæsenet leverer. Efterfølgende kan en fysioterapeut stå for genoptræning i det lokale sundhedshus, og den kommunale hjemmesygeplejerske for pleje og opfølgning i patientens eget hjem. Alle dele af indsatsen i denne kæde af sundhedsydelser bidrager i sidste ende til, at patienten får et godt slutresultat eller outcome.

Der er behov for, at man i sundhedsvæsenet sætter fælles mål på tværs af sektorer, selvom man leverer forskellige sundhedsydelser. I værdibaseret sundhedsvæsen er ”fælles mål” den lim, som binder de forskellige aktører i leveringskæden sammen i en koordineret indsats. I sidste ende skal alle aktører måles og vurderes på slutresultatet (outcome) for patienten, som netop kan være resultatet af såvel operationen på sygehuset som den efterfølgende indsats i kommunen.

Udviklingen af mere sammenhængende patientforløb og fælles mål skal understøttes af bedre administrative rammer fra centralt hold. Der er eksempelvis behov for klarhed om de juridiske rammer for brug af data samt udvikling af medcom-standarder og integrerede it-løsninger, så personale i kommuner, praksissektor og på hospitaler nemmere kan dele og få adgang til oplysninger, som er relevante for behandling og pleje af borgerne.

 

Økonomi og effektivitet i organiseringen
At tænke sundhedsvæsenet som en leverancekæde handler ikke kun om at løfte kvaliteten, men også om økonomi. I et værdibaseret sundhedsvæsen skal opgaverne løses til de lavest mulige omkostninger for samfundet som helhed. Det skal mindske risikoen for ”kassetænkning”, hvor det handler om at optimere det enkelte behandlingssteds eget budget.

For at reducere spild og bruge ressourcerne bedre for samfundet som helhed, er det nødvendigt at få større indsigt i, hvordan omkostninger fordeler sig over hele behandlingsforløbet, som kan strække sig på tværs af sygehuset, kommunen og den praktiserende læge.

Ser man på et samlet patientforløb, skaber nogle aktiviteter mere værdi end andre. Der kan eksempelvis være administrative procedurer og kontroller på sygehuset, som kun i begrænset omfang er til gavn for patienterne. Forebyggende træning og patientuddannelse er eksempler på aktiviteter, der koster på kort sigt, men som imidlertid kan give et stort afkast på den lange bane.

Ved at få større indsigt i resultaterne for patienten og omkostningerne over et helt behandlingsforløb – og sammenkoble disse – kan man få øje på bedre måder at bruge ressourcerne på til gavn for patienterne. Det kan resultere i nye arbejdsmetoder på sygehuset eller betyde, at en opgave, som hidtidigt er blevet løst på sygehuset, i stedet bliver løst i kommunen eller i almen praksis med støtte fra sygehuset.

 

En mere nuanceret styring
At skabe et mere værdibaseret sundhedsvæsen er ikke kun en opgave for sundhedspersonalet, men skal også understøttes af bedre administrative rammer og styring fra centralt hold. Der er behov for en styring, som skaber mere rum til lokal ledelse og er mere meningsfyldt for den del af sundhedspersonalet, som har den direkte kontakt med patienterne. En styring med mindre fokus på aktivitet og mere fokus på outcome og værdi for patient og samfund.

I dag oplever mange sygehuse styringen og den økonomiske indretning af sundhedsvæsenet som en barriere for at skabe bedre behandlingsforløb, effektiviseringer og samarbejde med andre sektorer. Eksempelvis oplever mange afdelinger på sygehuse, at takststyring gør, at de bliver straffet for at omlægge aktiviteten til gavn for patienten og økonomien – eksempelvis opnår man mindre DRG-værdi og dermed finansiering ved sammenlægning af ambulante kontrolbesøg og udredninger, selvom det er mere effektivt og bedre for patienten.

Udviklingen af bedre styring kræver blandt andet bedre rammer fra staten, hvor der gives plads til mindre aktivitetsfokus og et øget fokus på værdi for patienten. Men det bliver først og fremmest en opgave for politikere, embedsmænd i regionerne og sygehusledelserne at udvikle en lokal styring og ledelse med større overensstemmelse mellem de mål, som er vigtige for patienter og klinikere, og de mål, som man bruger til at følge udviklingen højere oppe i hierarkiet hos afdelingsledelser, hospitalsdirektioner og på regionsgårdene.

 

Ydmyghed i den økonomiske styring
I udviklingen af fremtidens styring af sundhedsvæsenet skal målet først og fremmest være, at rammer og incitamenter ikke forhindrer, at personalet kan sætte fokus på de ting, som er vigtige for patienterne.
Det er faglighed, kultur og god lokal ledelse, der i sidste ende skaber værdi for patienten, og derfor handler værdibaseret sundhed også om lidt større ydmyghed i den overordnede økonomiske styring. Der skal være rum og fleksibilitet til at udvikle lokale løsninger.

Adam Wolf er direktør for Danske Regioner. Han er uddannet cand.scient.pol. fra Københavns Universitet i 1987 og fik i 1990 Diplôme International D’Administration Publique, ENA, Paris. Han har tidligere blandt andet været direktør i Domstolsstyrelsen (2005-2012) samt Afdelingschef Finansministeriet (2002¬-2005) samt været Leder af Den Digitale Taskforce (2001-2002).