Systemet skal tilpasses sårbare borgere – ikke omvendt

Foto: Colorbox

Region Sjælland, Guldborgsund og Lolland kommuner har udviklet nye arbejdsgange og interventioner for de mest sårbare borgere i projektet ”Sammen Om Min Vej”.

 

Af Marianne Søgaard Hansen og Kristine Binzer

 

I Region Sjælland bruger 1 procent af borgerne 29 procent af sundhedsomkostningerne (1). Indlæggelser og relaterede ydelser er den helt store udgiftspost. Frontpersonalet i de fleste akutmodtagelser kan sætte navn på mange af de hyppige patienter. De ved, at den sygehusbaserede indsats eller måske endda en tværsektoriel sundhedsrelateret indsats langt fra rækker i forhold til at løse problemerne hos disse borgere.

Det skal vi gøre noget ved. I Region Sjælland, Guldborgsund og Lolland kommuner har vi i de seneste år arbejdet på at udfordre og nedbryde de faglige og organisatoriske grænser for i stedet at udvikle nye arbejdsgange og interventioner for de mest sårbare borgere. Vi arbejder med en tredelt målsætning omkring bedre sundhed og trivsel, styrket borgeroplevet kvalitet og hensigtsmæssig brug af ressourcer.

Udviklingen kan skabe bedre sammenhæng mellem systemerne og mere smidige borgerforløb med udgangspunkt i borgernes behov og ikke i systemets bureaukrati. Vi har kaldt det ”Sammen Om Min Vej” (SOMV).

 

Mød Thomas. Han er en mand i 40’erne, uden for arbejdsmarkedet og uden fast bopæl. Han føler sig ensom, har symptomer på angst, har diabetes og havde et omfattende alkoholmisbrug. Faktisk var han på 1½ år indlagt 30 gange på det somatiske sygehus og i psykiatrien. Ofte flere gange på samme uge. Han følte sig ikke hørt eller forstået. Han forlod ofte sygehuset uden en plan og uden at være færdigbehandlet. Han havde mistet overblikket.

 

Projektorganisering på tværs
SOMV er etableret som et tværsektorielt udviklingsprojekt med en styregruppe på tværs af sektorer og forvaltningsområder. Styregruppens beslutningskompetence i egen organisation har vist sig afgørende for at sikre fremdrift og forankring.

Et forretningsudvalg med repræsentanter fra styregruppen har været med til at sikre mulighed for at træffe hurtige beslutninger, som har haft betydning for projektets fremdrift. Møderne i forretningsudvalget er afholdt med fremmøde eller via telefonkonferencer.

Projektmedarbejderne er forankret i et flerfagligt projektteam på tværs af sektorer og forvaltningsområder. Projektteamet er sammensat, så det samlet favner kompetencer inden for sygepleje, psykiatri, det socialfaglige og pædagogiske område. Medarbejderne har været ansat i både deltids- og fuldtidsstillinger i SOMV.

Deltidsstillingerne har betydet, at medarbejderne har rødder og arbejdstid i de organisationer, der samarbejdes med omkring de sårbare borgere, hvilket kan være med til at sikre forankring og et godt kendskab på tværs.

En projektleder har været ansvarlig for den daglige projektledelse, mens det personalemæssige ansvar har været placeret hos medarbejdernes respektive ledere. Antallet af projektmedarbejdere er gradvist skaleret efterhånden, som deltagerantallet er øget i projektperioden til maksimale 7 årsværk i 2017 inkl. projektleder.

 

 

Hvem er de sårbare borgere i SOMV?
De sårbare borgere i SOMV er borgere, der typisk lever 15-20 år kortere end andre mænd og kvinder. De har en dårlig sundhed, har en eller flere fysiske eller psykiske sygdomme, forskellige former for misbrug, sociale problemer eller måske en kombination af det hele. De sårbare borgerne i SOMV er multibrugere af systemerne.

Borgerne har et stort behov for støtte og behandling, men bliver ofte mødt af et uoverskueligt og fragmenteret social- og sundhedsvæsen. Et system, der ikke er gearet til at skabe helhedsorienterede løsninger eller sammenhæng på tværs. Eller til at differentiere indsatser ud fra borgernes ressourcer, behov og prioriteringer.

Et system, hvor borgeren kan have flere handleplaner med hver deres mål, som stikker i forskellige retninger. De sårbare borgere, der kommer på sygehuset, er anderledes end andre borgere. De udfordrer på en række punkter og udfordrer vores frontpersonale både fagligt og på et mere personligt niveau, hvilket ligeledes kan have betydning for at få behandlingsforløbene til at fungere.

I SOMV har vi blandt andet arbejdet målrettet på at identificere borgernes mønstre, individuelle ressourcer, behov og prioriteringer. Parallelt hermed har vi identificeret gab i og mellem systemerne, hvor de sårbare borgere ofte falder ’mellem stolene’.

Målgruppen af sårbare borgere er bred og med en stor kompleksitet i behovene som fællesnævner (figur 2). Udover sygdomskompleksiteten har de sårbare borgere ofte forskellige sociale udfordringer som at være uden for arbejdsmarkedet, manglende netværk og oplevelse af ensomhed.

 

 

Borgerne er selv med til at skabe løsninger
En anden fællesnævner har været de sårbare borgeres efterspørgsel på en partner, som blandt andet kan støtte dem i at ’navigere i systemerne’. Med SOMV har vi over tid udviklet en funktion i tæt dialog med borgerne, som vi kalder borgerens forløbspartner.

Forløbspartnerne har blandt andet lavet opsøgende arbejde på sygehuset og i psykiatrien. Gennem dialog med frontpersonalet har de drøftet sårbare borgere, som potentielt kunne have behov for støtte. Forløbspartneren har derved haft mulighed for at udfylde funktionen som bindeled mellem borger, sygehus og kommune – og vel at mærke ikke som erstatning for aftalte kommunikationsveje.

Alle borgere i SOMV er tilbudt hjemmebesøg af en forløbspartner, hvor en samtale med udgangspunkt i borgerens livssituation har været med til at skabe overblik over borgerens ressourcer, udfordringer og behov. Det afklares, hvordan borgeren ønsker at lade sig støtte i mødet med social- og sundhedsvæsenet. Sammen har borger og forløbspartner lagt en plan for det videre forløb med kortsigtede og langsigtede mål. Borgeren har selv prioriteret rækkefølgen på de problemstillinger, der skal arbejdes med.

Vi fokuserer altid på borgerens basale behov først, herunder at få styr på økonomi, bolig, mad i køleskabet og tryghed i hverdagen. De aftalte indsatser sættes i gang, koordineres og følges tæt ud fra individuelle behov på tværs af eksempelvis jobcenter, misbrugscenter, hjemmepleje, ambulatorier, psykiatrien eller praktiserende læge.

Forløbspartneren støtter derved den sårbare borger i at skabe overblik og sikrer, at forskellige indsatser både tager udgangspunkt i borgerens individuelle behov og bliver koordineret bedst muligt – på tværs af både fagområder og sektorgrænser. Et hyppigt anvendt værktøj hertil har været anvendelse af den koordinerende indsatsplan, som er udvidet i SOMV til også at omfatte fysiske sygdomme og sociale udfordringer (2).

Forløbspartneren har haft kompetence og faglighed til at navigere selvstændigt, konsekvent og på tværs af sektorer. Uanset om det er som bindeled, tovholder, bisidder, sparringpartner eller som katalysator for den enkelte borger. Men uden at være en del af et behandlingsteam. Det har givet plads til at arbejde innovativt i større sammenhænge og med mere helhedsorienterede løsninger tilpasset borgerens hverdagsliv.

 

I Thomas’ tilfælde blev han spottet i akutmodtagelsen på Nykøbing Falster Sygehus. Forløbspartneren fik sammen med Thomas identificeret de største udfordringer i hans liv, og i løbet af de kommende måneder blev der sat en dagsorden for, hvordan problemerne kunne håndteres på en ny måde. Sammen kom de vidt omkring – han byttede de skiftende sofaer ud med et fast sted at bo, fik overblik over sin økonomi. Derefter gik turen til almen praksis og derfra til udredning i psykiatrien. Han fik genoptaget et ambulant misbrugstilbud, og efter flere måneder fik Thomas styrket sin kontakt til jobcentret. Overblikket og meningen blev genskabt.

 

Forløbspartnerne arbejder med en faseinddelt systematik som overordnet struktur (figur 3). En god relation til borgeren, tillid, kontinuitet, vedholdenhed og ikke mindst timing er nøgleord. Det handler om at indtænke, foreslå og tilvejebringe fleksible løsninger ud fra både en recovery- og empowerment-tilgang. Samtidig har en stærk etisk dømmekraft vist sig at være afgørende, samt fokus på de sårbare borgeres rettigheder.

Det er en tosidig rolle. For mens høj faglighed af kvalitet skal skabe bedre forhold omkring borgere som Thomas, skal vi samtidig sikre en systematisk organisatorisk læring. Det har ikke været nok at se på hver borger for sig – vi har samtidig opsamlet og udviklet ny viden. Viden der kan være med til at udvikle arbejdsgange, opbygge nye kompetencer og gøre vores organisationsstrukturer mere smidige. Så vores arbejde omkring Thomas også kan komme andre sårbare borgere til gavn.

 

 

Partnerskab som stabilt fundament
SOMV er organisatorisk forankret i ”Broen til Bedre Sundhed”, som er et partnerskab mellem Lolland og Guldborgsund Kommuner, Nykøbing Falster Sygehus, psykiatrien, de praktiserende læger og det lokale erhvervsliv. Alle i partnerskabet har forpligtet sig til at arbejde med sigtet om øget lighed i sundhed.

Forpligtelsen er vigtig. Når man vil udfordre de eksisterende rammer, er det afgørende, at der er både politisk og ledelsesmæssig opbakning og vilje til at tænke og handle innovativt. At gøre noget andet end det vi plejer.

SOMV tager derudover afsæt i et velafprøvet metodeprogram fra Institute of Healthcare Improvement (3). Vi arbejder med en tredelt målsætning omkring bedre sundhed og trivsel, styrket patientoplevet kvalitet og hensigtsmæssig brug af ressourcer.  Forbedringsmodellen Model of Improvement (4) er anvendt systematisk, ligesom skalering af SOMV er sket gradvist i en systematisk læringsproces helt i tråd med Det Nationale Kvalitetsprogram, der sætter mål for det samlede sundhedsvæsen.

 

Fælles ejerskab med adskilt økonomi
SOMV er finansieret med 2 mio. kr. fra partnerskabspuljen under Sundheds-og Ældreministeriet kombineret med medfinansiering fra deltagende organisationer i form af medarbejderressourcer og en særbevilling fra Region Sjælland, der blandt andet er gået til udvikling af en fælles tværsektoriel database. Styregruppen har således løbende taget stilling til den økonomiske udvikling i projektet samt afledte konsekvenser ind i de deltagende organisationer.

 

Fælles data giver fælles læring
Fælles datagrundlag gør det muligt at arbejde med data og se på sammenhænge mellem intervention og effekt i forhold til den tredelte målsætning. Fælles adgang til data på tværs af forvaltningsområder og sektorer er derfor en forudsætning for, at vi kan udvikle og samarbejde på det niveau, der er lagt op til i SOMV, i Sundhedsaftalen og i de nationale strategier for større lighed i sundhed.

I SOMV har vi derfor valgt at udvikle en ny fælles database, der samler sociale og sundhedsøkonomiske data på tværs af sektorgrænser. Det er kommunale data fra sundhedsområdet, socialområdet og arbejdsmarkedsområdet i Lolland og Guldborgsund Kommuner, som er kombineret med regionale data fra sygehus og i primær sektor fra Region Sjælland. Den fælles database gør det muligt at vise det samlede ressourcetræk for alle organisationer på én gang. Vi kan analysere, hvordan indsatser ét sted kan få konsekvenser for både opgaver, ressourcer og økonomi et andet sted.

Ydelses- og omkostningsdata giver mulighed for kobling med andre typer data. Herunder deskriptive data samt Patient Reported Outcome data (PRO data) i form af systematisk indsamlede data vedrørende fx borgernes oplevelse af egen sundhed og trivsel, medinddragelse og tilfredshed med det samlede tilbud. På sigt kan databaser som denne blive et solidt ledelsesredskab, der kan understøtte vores ledere i at prioritere efter et mål om smidige forløb, ikke sektorinteresser.

 

Hvornår går det godt?
Set fra forløbspartnernes perspektiv er der mange faktorer, der skal være på plads for at sikre, at der reelt skabes bedre sammenhæng i forløb omkring de sårbare borgere. Ud over ledelsesmæssig fokus på kvalitetsarbejde i praksis peger forløbspartnerne blandt andet på:

Borgerens sundhed og trivsel som fælles mål
Den fælles vision og de fælles mål skal være på plads. Ikke bare på tværs af sektorgrænser i sundhedsvæsenet, som det formuleres med blandt andet sundhedsaftaler og lokale partnerskaber, men også på tværs af forvaltningsområder. Det lyder måske som ren utopi, men kan der skabes enighed om fælles mål i kvalitetsarbejdet, giver det mening for både medarbejdere, ledere og borgere. Det kan sætte klare pejlemærker for opgaven. De fælles mål omsættes mindre besværet til handling, og graden af brandslukning hos de enkelte aktører reduceres til fordel for løsninger, som skaber reel værdi for borgerne.

Effektbaseret tilgang i stedet for ’synsninger’
De fælles mål i samarbejdet skal være konkrete og ambitiøse, så længe de afspejler den ønskede effekt. Projektmedarbejderne har oplevet det som stærkt motiverende, at der på forskellig vis bliver målt på effekten af den samlede indsats. Samtidig lægges der vægt på, at det ikke kun handler om økonomi, men også om borgerens oplevelse af kvalitet samt overordnede sundhed og trivsel.

Borgeren ved bedst, hvor ”skoen trykker”
Med SOMV har vi i partnerskabet som fælles værdi, at borgeren bedst ved, ’hvor skoen trykker’, og hvad der har betydning i forhold til, at de kan komme videre med deres situation. Der er tale om en brugercentreret tilgang, hvor borgerne har haft indflydelse på både udvikling og den løbende tilpasning af formen af tilbuddet til gruppen som helhed og indholdet på individniveau. Nytænkningen har sat borgerens behov i centrum og motiveret projektmedarbejderne til vedvarende at skabe forbedringer til gavn for den enkelte borger.

Alle aktører indgår aktivt i samarbejdet
Der findes en masse faglighed og tværfaglighed inden for de enkelte organisationer. I samarbejdet omkring de sårbare borgere er indsatsen i høj grad afhængig af, at alle relevante aktører indgår aktivt i samarbejdet. Sårbare borgere har behov for forskellige fagligheder i forskellig grad på forskellige tidspunkter. Forbedring af praksis fordrer, at der kontinuerligt følges op på tværs af alle samarbejdspartnere. I et optimalt organiseret samarbejde, ville en koordinatorfunktion naturligt tilfalde den medarbejder eller instans, som varetog hovedopgaven i borgerens forløb. Dette vil dog forudsætte, at alle er klædt på til at varetage rollen som forløbspartner. Spørgsmålet er, om den løsning er svaret på effektiv brug af ressourcer.

Risikovillighed og trygge øvebaner
At gå nye veje og tilrettelægge differentierede indsatser er krævende, i hvert fald som en begyndelse. Men nysgerrighed skaber rum for innovation som for eksempel i møderne omkring den koordinerende indsatsplan. Gode ideer opstår, og nye løsninger udvikles, når man mødes på tværs af fagområder og sektorer. Når vi retter fokus mod muligheder og har blik på det lokale råderum, har vi ofte mulighed for at ’bøje rammerne’. Dette giver plads til at sætte borgernes behov i centrum i stedet for systemets. Her er det vigtigt at erkende, at forandringer kræver systematisk fokus på at opsamle læring omkring nye løsninger. Der skal være ledelsesmæssig opbakning til at revidere og prøve igen, hvis ikke det går som planlagt i første forsøg.

 

I dag har Thomas en god kontakt til sin misbrugskonsulent og hans daglige misbrug er ophørt. Thomas er i behandling i distriktspsykiatrien og har kun haft få indlæggelser. Der er kommet styr på hans diabetes og han følger sine kontroller. Thomas er lige startet i flexjob. Han har fået troen på livet tilbage.

 

Samskabelse på flere niveauer
SOMV er en ny form for samskabelse. Både mellem system og borger og mellem flere systemer på tværs. Med SOMV har vi afprøvet at bøje rammerne på en måde, hvor Thomas’ ønsker og individuelle behov er blevet vægtet højere end systemets paragraffer og kvalitetsstandarder.

SOMV er således et praktisk eksempel på, hvordan vi i den sydlige del af Region Sjælland i kvalitetsarbejdet søger at understøtte individuel tilpasning af indsatser, sammenhæng på tværs, sammenhæng til hverdagslivet, fokus på pårørende, lige adgang og effektiv udnyttelse af ressourcer.

Erfaringen fra SOMV viser, at det er muligt at styrke samarbejde og behandling omkring sårbare borgere. Men det er ikke let, og det er noget, vi skal øve os på. Det kræver modning i organisationerne og vedvarende fokus på at lære og udvikle i fællesskab. Det forudsætter, at vi tør differentiere og tilpasse indsatser individuelt for at skabe lige adgang – ikke bare inden for sundhedsvæsenet, men på tværs af flere forvaltningsområder. Og det kræver, at vi tilpasser systemet – ikke borgeren. I Region Sjælland arbejder vi videre med opgaven.

 

Fakta: ”Sammen Om Min Vej”

  • SOMV er et tværsektorielt udviklingsprojekt for de mest sårbare borgere i Guldborgsund og Lolland Kommuner.
  • Der arbejdes med en tredelt målsætning om bedre sundhed og trivsel, bedre kvalitet og hensigtsmæssig brug af ressourcer.
  • SOMV skal sikre mere smidige borgerforløb, identificere gab i systemerne, bygge bro på tværs af sektorer og forvaltningsområder og udvikle arbejdsgange.
  • 200 deltagere er rekrutteret, blandt andet via Nykøbing Falster Sygehus, psykiatrien, distriktspsykiatrien, kommunale jobcentre, myndigheder og misbrugscentre.
  • Læs mere om Broen til Bedre Sundhed og Sammen Om Min Vej:
    http://www.regionsjaelland.dk/Kampagner/broen-til-bedre-sundhed/Sider/default.aspx

 

Referencer

  1. Analyse af forudsætninger for øget patientkvalitet og ressourceeffektivitet. Produktion, Forskning og Innovation. Region Sjælland. Februar 2014.
  2. Koordinerende Indsatsplan. Region Sjælland: http://www.regionsjaelland.dk/sundhed/geo/psykiatrien/om_psykiatrien/for-fagpersoner/forloebsprogram-for-mennesker-med-psykisk-lidelse-og-samtidigt-misbrug/Sider/Koordinerende-indsatsplan.aspx
  3. Institute for Healthcare Improvement (IHI): http://www.ihi.org/Pages/default.aspx
  4. Model of Improvement. Forbedringsmodellen. http://www.ihi.org/resources/Pages/HowtoImprove/default.aspx
Lægefaglig konsulent for Broen til Bedre Sundhed og kommende speciallæge indenfor almen medicin. Har mere end 10 års erfaring indenfor tværsektorielt samarbejde, kvalitetsudvikling og sundhedsinnovation. E-mail: kbi@regionsjaelland.dk
Leder af Kvalitetsenheden, Center for Sundhed & Omsorg, Guldborgsund Kommune. Projektleder 2015-2018 på Sammen Om Min Vej, Broen til Bedre Sundhed. Uddannet fysioterapeut i 1999. Har en sundhedsfaglig diplomuddannelse i professionspraksis og kvalitetsudvikling. Uddannet projektleder og forbedringsagent. E-mail: msha@guldborgsund.dk
Flere artikler fra denne forfatter:
Bedre sundhed og trivsel for sårbare borgere