Tværsektorielle utilsigtede hændelser – hvordan skaber vi fælles læring?

Arkivfoto.

Sundhedsvæsenet kan gennem et tværsektorielt samarbejde og fælles indsatser lære af utilsigtede hændelser og dermed sikre patient- og borgersikkerheden.

Af Birgit Dall Hersland og Maya Damgaard Larsen

 

Denne artikel ser på de udfordringer og muligheder, som arbejdet med tværsektorielle hændelser byder på set fra en kommunal synsvinkel. Artiklen belyser nærmere, hvordan sundhedsvæsenet gennem et tværsektorielt samarbejde og fælles indsatser kan opnå analyse og læring af utilsigtede hændelser for at sikre patient/borgersikkerheden.

 

Forfatterne arbejder i kommuner i to forskellige regioner, nemlig Vejle Kommune i Region Syddanmark og Aarhus Kommune i Region Midtjylland. Artiklen er derfor et udtryk for en erfaringsudveksling mellem to kommuner henover regionsgrænser.

 

Baggrund
Siden lovudvidelsen om patientsikkerhedsordningen trådte i kraft i 2010, så den også omfattede den kommunale sektor, er antallet af de utilsigtede hændelser, der rapporteres i danske kommuner steget støt. I 2016 kom antallet af utilsigtede hændelser op på ca. 120.000.[1] Når man kigger på antallet af utilsigtede hændelser, er det væsentligt at gøre sig klart, at bag hver af de 120.000 rapporterede hændelser ligger der et mere eller mindre stærkt ønske om et sundhedsvæsen, der lærer og kvalitetsudvikler til gavn for borgerne.

 

For med Hippokrates ord tilbage i ca. 400 f. Kr. ligger det i de fleste fagprofessionelles etik, at ”for det første, gør ingen skade” – primum non nocere.

 

En særlig gruppe af de 120.000 hændelser udgør de tværsektorielle hændelser. I 2016 blev 2691 utilsigtede hændelser markeret som tværsektorielle hændelser. Det er umiddelbart en lille andel af alle hændelserne, og her kan være tale om en underapportering. Dette kan skyldes mange faktorer, og man kan gisne om mange årsager.

 

Hvad er en tværsektoriel hændelse?
Definitionen på en tværsektoriel hændelse har varieret fra sted til sted og over tid og har ofte været diskuteret både nationalt og lokalt i regioner og kommuner. Man kan definere en tværsektoriel hændelse som følger:

 

”Den utilsigtede hændelse er opstået i samarbejdet, hvor begge sektorer er involveret og rapporteret af en af parterne, hvis hændelsen er af en sådan karakter, at den umiddelbart kan skabe læring og forbedring af patientsikkerheden i begge sektorer”.[2]

 

I 2016 blev 13.530 rapporterede hændelser markeret som opdagelsessted. Det betyder, at hændelsen kategoriseres som værende sket i en anden sektor, end der hvor hændelsen opdages. Og det medfører, at den overdrages til den sektor, der er hændelsesstedet, og kun behandles dér. Men det kan være svært for den enkelte medarbejder at gennemskue hændelsen og for nogle også at navigere i rapporteringssystemet. Det kan resultere i, at hændelser, som kunne have skabt læring i begge sektorer, kategoriseres med forskelligt opdagelsessted og hændelsessted og dermed kun behandles i den ene sektor.

 

Det er stadig 7 år efter lovudvidelsen af patientsikkerhedsordningen en udfordring at skabe fælles læring med udgangspunkt i de tværsektorielle hændelser. Det er måske ikke så svært at forstå, når vi ser på utilsigtede hændelser ud fra systemperspektivet og anerkender, at utilsigtede hændelser sker som følge af, at mennesker arbejder sammen i komplekse organisationer med komplekse funktioner. De tværsektorielle hændelser opstår, når de komplekse organisationer som de to – og flere – sektorer udgør, mødes i samarbejde om gode patient/borgerforløb. Det gør ikke kompleksiteten mindre!

 

Der er dog nogle kommuner og regioner, der har arbejdet med tværsektorielle hændelser med større systematik og succes end andre.

 

Arbejdet med tværsektorielle hændelser i Aarhus
Det tværsektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange (TSN) blev oprettet i medfør af sundhedsaftalen 2011-2014 med det primære formål at skabe fælles læring til gavn for det tværsektorielle samarbejde om sammenhængende patientforløb[3]. TSN er sammensat af alle risikomanagere fra hospitalerne, kommunerne, præhospitalet, psykiatrien, praksisområdet og apotekerne[4].

 

Indenfor TSN-netværket er der dannet samarbejdsklynger for hver hospitalsenhed. Klyngesamarbejdet har den store fordel, at risikomanagere i sektorerne kender hinanden, og dette styrker samarbejdet omkring både analyser og læring af hændelser i overgangene. Samarbejdet i klyngerne og netværket skaber en bedre forståelse for to eller flere komplekse verdener, hvor der i fællesskab skal arbejdes på at skabe gode forløb for borgerne på tværs af sektorer[5].

Hvis vi gerne vil opnå en stejl læringskurve ud fra de utilsigtede hændelser, kræver det et stærkt relationelt samarbejde på tværs af sektorerne. Dette med et vedvarende fokus på tværsektoriel kommunikation og samarbejde[6].

 

Flowdiagram for sagsbehandling af tværsektorielle hændelser. Kilde: http://e-dok.rm.dk/edok/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=http://e-dok.rm.dk/edok/enduser/portal.nsf/Main.html?open&unid=XD482F3992FC8AA0CC125785A003FBF6D&level=FSTB&dbpath=/edok/editor/RM.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g

Relationel koordinering og inter-professionel læring
Begreber som relationel koordinering og inter-professionel læring og samarbejde (IPLS) viser, hvordan man gennem fælles mål, fælles viden og gensidig respekt kan skabe en god og tillidsfuld kommunikation på tværs af sektorer, fagpersoner, borger og pårørende. En god og tillidsfuld kommunikation bliver hyppigere, rettidig og problemløsende, hvilket igen kan bidrage til videreudvikling af fælles mål, fælles viden og gensidig respekt[7].

 

Aarhus Kommune har derfor i samarbejde med Aarhusklyngens øvrige risikomanagere styrket det relationelle samarbejde ved gennemførelse af fælles tværsektorielle analyser med det formål at fagpersonale og ledelseslag på tværs af sektorer mødes for at opnå læring af en konkret utilsigtet hændelse med henblik på at sikre patientsikkerheden i overgangene.

 

Erfaringer fra de tværsektorielle analyser viser, at relationer på tværs af sektorerne har betydning for videndeling, det kliniske samarbejde og for ad-hoc[8] koordinering i hverdagen. At få sat ansigt på en kollega fra én anden sektor er med til at nedbryde fordomme, og det skaber respekt for hinandens arbejdsgange, som ofte kan vise sig at være ukendte for den anden sektor.

 

Proaktivt samarbejde
Et stærkt proaktivt samarbejde mellem sektorernes risikomanagere bidrager til, at en ellers tids- og ressourcekrævende analysemetode kan gøres smidig og brugbar ved hjælp af systematik i analyseprocessen:

 

  1. Den risikomanager, der ejer sagen, sekretariatsbetjener analyseprocessen fra start til slut
  2. Hver risikomanager sørger for at sammensætte et analyseteam bestående af medarbejdere og ledere og melder tilbage til den ansvarlige risikomanager
  3. Hver risikomanager afdækker hændelsesforløb i eget regi og melder skriftligt tilbage vha. af fælles standardiseret skabelon
  4. Risikomanager faciliterer analyseprocessen for at sikre ”spillereglerne”, fx at der er fokus på ”systemet” i stedet for placering af skyld eller ansvar og fokus på læring og forebyggelse. Analysen er en fortrolig proces, hvor alle kan komme til orde gennem konstruktiv dialog samt et ”frirum” til at blive klogere.

 

Tværsektorielle analyser giver ofte et godt overblik over et hændelsesforløb fra start til slut. Analysedeltagerne får mulighed for at følge i borgerens fodspor og opnår her indsigt i, hvordan egne faglige og kliniske beslutninger påvirker borgerens videre behandlingsforløb.

 

Case

Analyseform

Tværsektoriel analyse med deltagelse fra præhospital, kommune og almen praksis. Datter har bidraget via telefonisk interview.

Hændelsesbeskrivelse

Ukendt borger visiteres hjælp til personlig pleje samt sygepleje. Natten før hjælpen opstarter bliver borgere tiltagende dårlig. Datter kontakter praktiserende læge, som opfordrer hende til at tage kontakt til hjemmesygeplejen og vil derudover komme på hjemmebesøg om eftermiddagen. Datter kontakter kommunens visitationslinje, som råder hende til at kontakte 112. 112 fejltolker samtalen og råder datter til at kontakte egen læge. Datter kontakter egen læge. Egen læge kontakter kommunens akutteam, som tilser borgeren. Akutsygeplejerske informerer egen læge om et dårligt, men stabilt blodtryk, høj puls og en meget lav iltmætning. Egen læge bestiller en kørsel B. Efter 25 minutters ventetid ringer akutsygeplejerske til 112 og beder dem skynde sig. Borger indlægges med en kørsel A og afgår senere ved døden.

Analyseresultat

Interne og tværsektorielle kommunikationsproblemer Procedurer og retningslinjer er ikke blevet fulgt.

Handleplan

På baggrund af analyseresultatet er der blandt andet iværksat lokale handleplaner i forhold til kommunikation, herunder brugen af TOBS og ISBAR. Effekten ved brug af fælles sprog danner grundlag for at foretage en faglig vurdering (Region Midt. TOBS – Den brugeroplevede Kvalitet. Nære Sundhedstilbud. Regionshuset Viborg, Strategi og Planlægning), for hermed at opnå hurtigere borger/patientbehandling, hvilket igen kan medvirke til reducerede personaleressourcer til gavn for både medarbejdere og den enkelte borger.

 

Tids- og ressourcekrævende
På trods af klare roller og smidig systematik er tværsektorielle analyser tids- og ressourcekrævende. I en travl og hektisk hverdag kan det for en leder være svært at trække 1-3 medarbejdere ud til et 2 timers møde. Erfaringer viser dog, at fælles hændelsesanalyse på tværs af sektorer, faggrupper og ledelseslag er med til at øge patient- og borgersikkerheden.

 

En viceområdechef i Sundhed og Omsorg, Aarhus Kommune udtaler følgende:

 

”Det giver meget mening, at man som viceområdechef deltager i de tværsektorielle analyser. Dels får man et godt blik for de snitflader, vores opgave løses i, dels får man et billede af den faglighed og kvalitet, som vi kontinuerligt skal arbejde med både lokalt og på tværs. Ved at deltage får vi også mulighed for at få kigget på ”egen butik” med andre øjne og kan derved opdage ting, som vi ikke selv ville have fået øje på.”

 

En leder for en sundhedssundhedsfaglig personalegruppe i Aarhus Kommune mener, at der er behov for at have medarbejdere med i analyseprocessen, samt at den tværsektorielle analyse bidrager til et større fokus på forebyggelse af UTH:

 

”Det var lærerigt at deltage i kerneårsagsanalysen som leder. Jeg savnede mine medarbejdere, som havde været direkte involveret i situationen. Jeg synes, at det var et meget trygt forum at være i, da rammen blev sat fra starten. Rammen, der handler om at skabe læring og ikke om at finde fejl og give skyld. Fordi rammen blev sat fra starten, betød det, at deltagerne var trygge i at åbne op for deres perspektiver på hændelsen. Jeg vil involvere medarbejderne i analysearbejdet og fortælle, hvilken forståelse for borgerforløbet og samarbejdet internt, eksternt og på tværs, analysen har givet mig. Kerneårsagsanalysen har været med til at få et større fokus på UTH-arbejdet og vigtigheden af få dem drøftet, så det kan skabe læring og mindske fejl på sigt.”

 

I Aarhusklyngen har afholdelse af disse tværsektorielle analyser synliggjort, at nogle af de samme hændelsesmønstre indgår i de rapporterede tværsektorielle hændelser. Det betyder, at der opnås en kortlægning af de mest hyppige, problematiske arbejdsgange. Denne kortlægning bidrager til, at problemstillingerne i et systemperspektiv kan løftes op på et niveau, hvor man i tværsektorielle fora og styregrupper kan beslutte, hvordan fælles indsatser kan iværksættes bredt for at sikre patientsikkerheden.

 

Rapporteringskultur og god sagsbehandling
Skal vi sikre en stejl tværsektoriel læringskurve, er det vigtigt at have fokus på rapporteringskulturen samt den gode sagsbehandling. De to ting går hånd i hånd.

 

Aarhusklyngen har i den forbindelse haft stor succes med at afholde en temaeftermiddag vedrørende UTH-samarbejdet på tværs af sektovergange. Temadagen var henvendt til Aarhus Universitetshospitals patientsikkerhedskoordinatorer og Aarhus kommunens sagsbehandlere, som alle har ansvar for at sagsbehandle de rapporterede utilsigtede hændelser.

 

Formålet med dagen var:

  • At få indblik i hvordan, der arbejdes med UTH og patient- og borgersikkerhed i kommunen og på hospitalet
  • At sikre en større forståelse af den gode rapportering og sagsbehandling af tværsektorielle utilsigtede hændelser
  • At opnå fælles forudsætninger for analyse og læring af utilsigtede hændelser, der går på tværs af sektorgrænser

 

Evalueringen af temadagen viste, at 47% af deltagerne ikke tidligere havde haft kontakt med en UTH-sagsbehandler/patientkoordinator i forbindelse med sagsbehandling af en tværsektoriel utilsigtet hændelse. 87% af deltagerne gav udtryk for, at temadagen bidrog til en større forståelse for den gode rapportering og sagsbehandling af en tværsektoriel hændelse.

 

Efter afholdelse af temadagen var alle 100% motiveret til at tage kontakt til den modsatte sektor ved næste tværsektorielle utilsigtede hændelse med henblik på fælles analyse og læring. Temadagen affødte desuden et ønske om flere tværsektorielle temadage, samt udveksling af fagpersonale mellem sektorer for at få indblik i hinandens arbejdsgange.

 

Effekt – kan vi måle den?
Der er formentlig nogle kritiske røster, der rejser spørgsmålet om, hvorvidt lærings- og forbedringsindsatser, der iværksættes i forbindelse med patientsikkerhedsarbejdet, har effekt og er økonomisk rentable.

 

En ny OECD-rapport[9] viser, at de patientskader, der sker i sundhedsvæsenet, udgør en betydelig global sundhedsbyrde med store økonomiske omkostninger. Rapporten synliggør, at mange af de hændelser, som forårsager skade udgør et spild af sundhedsressourcer, da de ofte kan forhindres. Det kan altså være økonomisk rentabelt at investere i effektiv forebyggelse for hermed at reducere de økonomiske skadeudgifter.

 

Rapporten understreger endvidere, at patientskader kan minimeres effektivt, hvis forebyggende initiativer igangsættes på et system- og organisatorisk plan. Dette betragtes som afgørende for, at der bliver arbejdet med lokale interventioner målrettet specifikke typer af personskade. Rapportens overordnede anbefaling er at arbejde med en patientsikkerhedskultur, herunder åbenhed, gennemsigtighed, refleksion og læring, ærlighed, respekt, teamarbejde, opbrydning af kliniske siloer og hierarkier.

 

Platform for det tværsektorielle arbejde?
Temaerne for risikobaserede tilsyn i 2018 bliver medicinering og overgange i patientforløb.  Dermed får de tværsektorielle hændelser stor aktualitet – og ikke mindst bliver det aktuelt, hvordan sektorerne samarbejder og skaber fælles læring ud fra hændelserne.

 

En ny rapport om det nære og sammenhængende sundhedsvæsen baner også vej i forhold til denne artikels tema[10]. Rapporten kommer med 20 anbefalinger til et stærkere nært og sammenhængende sundhedsvæsen. Der er rigtig mange gode takter i anbefalingerne, som kan hjælpe sektorerne på vej i samarbejdet om patientsikkerhed.  Allerede den første anbefaling i rapporten har en befordrende intention: Kommuner og regioner, herunder praksissektoren, skal afprøve og udbrede integrerende samarbejdsmodeller. Følges anbefalingen, giver det gode muligheder for at kvalitetsforbedre ud fra de tværsektorielle hændelser.

 

Rapporten lægger også op til, at Sundhedsstyrelsen skal udvikle en national model for kvalitetsplanlægning i det nære og sammenhængende sundhedsvæsen. Her bør patientsikkerhed tænkes ind. Der er med andre ord i nærmeste fremtid mulighed for at gribe det lærings- og forbedringspotentiale, som der ligger i det tværsektorielle rum. Platformen er der – eller kan skabes.

 

 

Slutnoter:

[1] Dansk Patientsikkerhedsdatabase, Årsberetning 2016, Styrelsen for Patientsikkerhed. April 2017

[2] Det Tværsektorielle Netværk for Utilsigtede Hændelser i Sektorovergange – Årsrapport 2015, Region Midtjylland

[3] TSN-Koordinationsgruppen (Koordinationsgruppen for det Tværsektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange). Kommissorium. Region Midt, 2016

[4] Sundhedsaftale 2015-2018. Region Midtjylland og de 19 midtjyske kommuner. 16. februar 2015.

[5] Det tværsektorielle netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange. Årsrapport 2015, Region Midtjylland. Koncern Kvalitet. Strategisk Kvalitet, april 2016

[6] Høgsgaard, D. Tværsektorielt samarbejde og kommunikation imellem sundhedsprofessionelle, når ældre patienter udskrives. Aktionsforskning om forandringslyst, kompleksitet og styring i et sundhedsvæsen under pres. Ph.d. afhandling, Roskilde Universitet. 2016.

[7] Bibliotek for Læger 3, Tidsskrift for medicinens historie, kultur, filosofi og metode. September 2003, 205. årgang

[8] Pedersen, L., Sørensen, M.K. og Fischer, T. Kan tværsektoriel koordinering ledes? Koordinering skal frem i lyset, tales om og tales op og håndteres som en kerneopgave. Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen Lige Nu. 2016.

[9] Slawomirski, L., A. Auraaen and N. Klazinga (2017), ”The economics of patient safety: Strengthening a value-based approach to reducing patient harm at a national level”, OECD Health Working Papers, No. 96, OECD Publishing, Paris.

[10] Afrapportering – Udvalg om det nære og sammenhængende sundhedsvæsen, Sundheds- og Ældreministeriet, Juni 2017

Cand.scient.san.publ. Kvalitetskonsulent og Risikomanager Kvalitet og Borgersikkerhed Sundhed og Omsorg. Aarhus Kommune, Region Midtjylland
Master i Offentlig Kvalitet og Ledelse Kvalitetskonsulent og Risikomanager Sundheds- og Forebyggelsesafdelingen Økonomi-, Arbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen Vejle Kommune, Region Syddanmark