Vejen til vellykket koordinering af patientforløb

Arkivfoto.

Et projekt i Region Nordjylland viser, at samarbejdsrelationer, ansvarsafklaring og faglighed er centrale temaer, når forløb for ældre hjertepatienter skal koordineres på tværs af sektorer.

 

Af Vibeke Høgh, Trine Hauge, Janus Laust Thomsen, Erik Berg Schmidt, Charlotte Delmar og Erik Elgaard Sørensen

 

Koordinering af behandling og sygepleje til ældre medicinske patienter med hjertesygdom på tværs af hospital, kommune og almen praksis er essentiel. Men hvad skaber en vellykket koordinering i praksis?

 

Et toårigt tværsektorielt projekt i Region Nordjylland viser (1), at samarbejdsrelationer, ansvarsafklaring og faglighed er centrale temaer, når der samarbejdes om at koordinere forløb for ældre medicinske patienter med hjertesygdom på tværs af hospital, kommune og almen praksis.

 

Formålet med projektet har været at beskrive, hvad der virker for sundhedsprofessionelle aktører fra henholdsvis hospital, kommune og almen praksis i deres arbejde med at koordinere disse specifikke forløb, og hvorfor netop disse tiltag virker. Målet er at gøre mere af det, som allerede opleves vellykket og virksomt.

 

I denne artikel vil vi beskrive en række centrale resultater fra projektet. Baggrunden er, at mange patienter og sundhedsprofessionelle aktører trods udfordringer og barrierer oplever gode forløb med effektiv kommunikation og godt samarbejde, der resulterer i god behandling og bedre omsorg.

 

En kendt og kompleks problemstilling
Med stigende alder får de fleste borgere behov for hyppigere og regelmæssig kontakt til sundhedsvæsenet. En kontakt, der gerne skulle betyde, at patienten oplever tryghed og støtte til at håndtere symptomer og sygdom og til at leve et godt og aktivt liv. Livet med en kronisk sygdom er præget af uforudsigelighed ikke mindst hos patienter, der lever med en potentiel symptomgivende og dødelig hjertesygdom.

 

En proaktiv og forebyggende tilgang er medvirkende til at skabe kontinuitet og tydeliggøre kendskabet til hvordan og hvornår, der skal reageres i forbindelse med en akut forværring af tilstanden. Fra sygeplejerskers perspektiv tales der om tre typer af kompleksitet: Medicinske, social og organisatorisk (2). Den medicinske og sociale kompleksitet hører til borgerens perspektiv på eget hverdagsliv med sygdom.

 

Organisatorisk kompleksitet indeholder sundhedsprofessionelle aktører, kontinuitet og arbejdsgange. En god koordinering af forløb vil være medvirkende til at minimere den organisatorisk kompleksitet relateret til patientforløb i sundhedsvæsenet.

 

Hos eksempelvis patienten, der lever med hjertesvigt, har det stor betydning hurtigt at intensivere den vanddrivende behandling i tilfælde af en vægtstigning på 1-2 kilo i løbet af få dage (3,4). Hos patienten, der lever med forkammerflimren, er det vigtigt at vide, hvor og hvornår man skal henvende sig i forbindelse med recidiv, og at der er en plan for den blodfortyndende behandling (5,6).

 

Til trods for eksisterende sundhedsaftaler imellem region, kommune og almen praksis om forløbskoordinering (7) er opgaven med at koordinere patientforløb kompleks. Historisk set fokuserer forskning vedrørende tværsektoriel koordinering af patientforløb på barrierer og udfordringer forbundet med denne kompleksitet, mens de allerede eksisterende virksomme mekanismer i den daglige praksis ikke har været i fokus.

 

Fire monosektorielle fokusgrupper
Projektets afsæt er et aktørperspektiv. Aktørerne er i klinisk praksis, og én af deres opgaver er at koordinere forløb for ældre patienter på +65 år (8), der lever med hjertesvigt og/eller forkammerflimren, og som har behov for hjemmesygepleje i eget hjem. Projektet bygger på materiale fra fire monosektorielle fokusgruppeinterview (9,10) med sundhedsprofessionelle aktører fra henholdsvis hospital, kommune og almen praksis. Demografiske data for aktørerne i de fire fokusgrupper findes i Tabel 1.

 

 

Hvert fokusgruppeinterview var af cirka to times varighed og blev først optaget digitalt og efterfølgende ordret transskriberet. Data er analyseret med anvendelse af meningskondensering og kvalitativ tematisering (11,12) af kontraster og paradokser indenfor og mellem de fire grupper (9).

 

Samarbejdsrelationer, ansvarsafklaring og faglighed
Resultaterne viser, at samarbejdsrelationer, ansvarsafklaring og faglighed er centrale temaer for, at opgaven med at koordinere patientforløb bliver vellykket.

Samarbejdsrelationer handler om at have tillid til og respekt for hinandens arbejdsområder og vilkår. Det handler om:

  • At have en god tone og at være fleksibel i samarbejdet.
  • At have en rettidig og effektiv korrespondancevej mellem aktørerne.
  • At have adgang til at få afklaret spørgsmål hos hinanden.

Ansvarsafklaring handler om at have et præcist ansvar for, hvem der gør hvad, hvornår og hvorfor i forhold til at koordinere patientens specifikke sygdomsforløb, så patienten oplever tryghed i sit forløb. Det handler om:

  • At sundhedsprofessionelle er forpligtede til at kende og stå ved deres ansvar.
  • At sætte ansigt på hinanden, og aftale hvem der gør hvad, hvornår og hvorfor.

Faglighed handler om at tydeliggøre faglige begrundelser i forbindelse med overlevering, eksempelvis i udskrivningsbreve og epikriser for på denne baggrund at understøtte en individualiseret behandling og sygepleje til patienten, der er baseret på etablerede standarder. Det handler om:

  • At faglige begrundelser er afgørende for, at standarder kan udfoldes og individualiseres.
  • At arbejde med syn på menneske og samfund og indhold i relationen mellem mennesker samt at give sig tid til at tage faglig stilling til patientens situation i sin helhed.
  • At videregive faglige argumenter, når der overleveres opgaver. Hermed øges muligheden for at arbejde ud fra en forebyggende tankegang med opmærksomhed på tidlige tegn på forværring.


Fire forudsætninger for vellykket koordinering
Målet med at koordinere patientforløb er, at patienten oplever sammenhæng og tryghed i sit forløb. Konklusionen på projektet er, at der ud fra de sundhedsprofessionelle aktørers perspektiv opstår god koordinering af patientforløb, når følgende er opfyldt:

  • Når de sundhedsprofessionelle aktører mødes ansigt-til-ansigt i en direkte kontakt, og når der gensidigt udvises vilje til at være fleksibel i et samarbejde, der tager udgangspunkt i patientens situation.
  • Når arbejdet med relationen mellem de involverede sundhedsprofessionelle aktører integreres i den praktiske opgave med at koordinere patientforløb.
  • Når sundhedsprofessionelle aktører anerkender, at den rolle, de hver især har, er en del af en kæde og en større sammenhæng i patientforløbet i det samlede sundhedsvæsen.
  • Når de sundhedsprofessionelle aktører får afklaret ansvarsfordelingen og videreformidlet faglige begrundelser helst både i mundtlig og skriftlig form.

 

Seks konkrete anbefalinger
På baggrund af projektet kan følgende seks konkrete anbefalinger gives:

  1. At gennemføre flere opfølgende hjemmebesøg med udgangspunkt i patientens situation og behov og med deltagelse af involverede tværsektorielle sundhedsprofessionelle aktører.
  2. At afklare ansvaret ud fra en enighed om, hvad patientens konkrete forløb består i og hvem, der er ansvarlig, hvor og hvornår.
  3. At understøtte implementeringen af kommunale plejehjemslæger.
  4. At dele viden i fora på tværs af hospital, kommune og almen praksis. Dette kan styrkes ved afholdelse af regelmæssige tværsektorielle konferencer, med fokus på fælles patienter og gerne med undervisningsindhold.
  5. At det giver god energi at tale om det, der virker, fremfor det der ikke virker.
  6. At der udvises fleksibilitet i samarbejdet om at løse opgaven med at koordinere patientforløb på tværs af hospital, kommune og almen praksis, således at alle er indstillet på nogle gange at gøre dét ekstra, der skal til, for at opgaven lykkes.


Om projektet

Projektet blev udført i et samarbejde mellem Klinik Anæstesi, Børn, Kredsløb og Kvinder og Forskningsenhed for Klinisk Sygepleje, Aalborg Universitetshospital, Ældre- og Handicapforvaltningen og Center for Anvendt Kommunal Sundhedsforskning, Aalborg Kommune samt Forskningsenheden for Almen Praksis, Klinisk Institut, Aalborg Universitet.

Projektet var organiseret med projekt- og følgegruppe, der tilsammen var med til at forankre projektet i klinisk praksis og forskning. Projektet modtog økonomisk støtte fra Klinik Anæstesi, Børn, Kredsløb og Kvinder, Aalborg Universitetshospital, Center for Anvendt Kommunal Sundhedsforskning, Aalborg Kommune samt Det Regionale Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalg for Almen Praksis, Region Nordjylland.

 

For yderligere information kan en uddybende projektrapport rekvireres her http://www.aalborguh.rn.dk/-/media/Hospitaler/AalborgUH/Forskning/Dokumenter/FoKSy/Final_rapport_maj2018-Vibeke-Hoegh.ashx?la=da eller ved henvendelse til projektleder Vibeke Høgh, vho-aeh@aalborg.dk.

 

Referencer

  1. Høgh V.  Sundhedsprofessionelle aktørers perspektiv på succeshistorier om tværsektoriel koordinering af forløb for ældre medicinske hjertepatienter. Projektrapport, Aalborg Universitetshospital, 2018. http://www.aalborguh.rn.dk/-/media/Hospitaler/AalborgUH/Forskning/Dokumenter/FoKSy/Final_rapport_maj2018-Vibeke-Hoegh.ashx?la=da
  2. Vinge S. Kompleksitet i den kommunale sygepleje – En analyse af sygeplejerskernes  perspektiver på kompleksitet i sygeplejen. Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning – VIVE. 2018.75 sider. http://www.kora.dk/media/8447441/11431_rapport_kompleksitet_i_den_kommunale_sygepleje.pdf
  3. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2016;37(27).p.2129–2200m. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw128.
  4. Vedel I, Khanassov V. Transitional Care for Patients With Congestive Heart Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Fam Med. 2015;13(6):562–71. DOI: 10.1370/afm.1844.
  5. Camm A, Lip G, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser S, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Hear J. 2012;33.p.2719–47. DOI: 10.1093/europace/eus305.
  6. Gallagher C, Elliott AD, Wong CX, Rangnekar G, Middeldorp ME, Mahajan R, et al. Integrated care in atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Heart. 2017;(May):heartjnl-2016-310952. DOI: 10.1136/heartjnl-2016-310952.
  7. Region-Nordjylland, Kommune-Kontakt-Råd-Nordjylland, Lægeforeningen. Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018. Sundhedsaftale om forløbskoordinering 2015. http://www.rn.dk/-/media/Rn_dk/Sundhed/Til-sundhedsfaglige-og-samarbejdspartnere/Sundhedsaftaler/Sundhedsaftale-2015/Den-Tv%C3%A6rsektorielle-Grundaftale/Behandling-og-Pleje/Sundhedsaftale—om-forl%C3%B8bskoordinering.ashx?la=da
  8. Sundheds- og ældreministeriet. Styrket Indsats for Den Ældre Medicinske Patient National Handlingsplan 2016. DOI: ISBN: 978­87­76013­64­6.
  9. Halkier B. Fokusgrupper. 3.udgave. Samfundslitteratur; 2016.
  10. Morgan DL. Focus Groups as Qualitative Research. 2nd ed. Sage Publications; 1997.
  11. Kvale S, Brinkmann S. InterView : introduktion til et håndværk. 2nd ed. Copenhagen: Hans Reitzels Forlag; 2014.
  12. Giorgi A. The theory, practice, and evaluation of the phenomenological method as a qualitative research procedure. J Phenomenol Psychol. 1997;28(2):235–60.

                           

Sygeplejerske, ph.d. Sektionsleder og professor i sygeplejevidenskab, Sektion for Sygepleje, Institut for Folkesundhed, Health, Aarhus Universitet, professor II ved Norges Arktiske Universitet i Tromsø og professor II ved VID, Oslo, Norge.
Overlæge og klinisk professor ved Kardiologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, og Klinisk Institut, Aalborg Universitet.
Sygeplejerske, ph.d. Forskningsleder og professor ved Forskningsenhed for Klinisk Sygepleje, Aalborg Universitetshospital og Klinisk Institut, Aalborg Universitet.
Praktiserende læge og klinisk professor ved Forskningsenhed for almen praksis, Klinisk Institut, Aalborg Universitet.
Sygeplejerske og stud. cur. ved Sektion for Sygepleje, Institut for Folkesundhed, Health, Aarhus Universitet.
Sygeplejerske, ph.d. Projektleder og postdoc i Klinisk Sygepleje Klinik Anæstesi, Børn, Kredsløb og Kvinder og Forskningsenhed for Klinisk Sygepleje, Aalborg Universitetshospital, samt Ældre- og Handicapforvaltningen og Center for Anvendt Kommunal Sundhedsforskning, Aalborg Kommune.