Det er en værdig ledelsesmæssig ambition at bruge professor Michael E. Porters idé om værdibaseret styring i det danske sundhedsvæsen, men det kræver tilpasning.
Af Peter Mandrup Jensen
Værdibaseret styring eller VBS er blevet en af de dominerende diskurser i debatten om styring af sundhedsvæsenet i Danmark gennem de seneste 4-5 år. Jeg vil her give et praktisk, ledelsesmæssigt syn på værdibaseret styring, herunder hvad jeg opfatter som godt og skidt ved begrebet, og jeg vil forsøge at nå frem til i hvert fald én god grund til at være positiv over for værdibaseret styring.
Fadderskabet til værdibaseret styring i sundhedsvæsenet tilskrives professor Michael E. Porter fra Harvard Business School, der begyndte at udvikle konceptet for godt 10 år siden . Porter var og er stærkt kritisk over for det amerikanske sundhedsvæsen, som han diagnosticerer som slet og ret ”broken”, og han argumenterer stærkt for et sporskifte til værdibaseret styring, så der kan gøres op med en lang række af de grundlæggende dårligdomme i det amerikanske sundhedsvæsen.
Den meget forenklede beskrivelse af Porters teoribygning om værdibaseret styring er følgende:
• Fokus skal være på værdi for patienten og ikke blot på lavere omkostninger
• Der skal være konkurrence på resultater (outcome) og på hele patientforløb – ikke på processer og små delforløb
• Værdi for patienten drives af leverandørens erfaring, volumen mv.
• Innovation, der styrker værdi for patienten, bør belønnes
• Konkurrencen bør styrkes, og information om resultater og priser bør være nemt tilgængelige
Det er som sagt en meget forenklet beskrivelse, og der kunne være lagt vægt på andre dele af Porters koncept. Porter har inspireret mange, og vi er i Danmark også kommet med på bølgen. Professor Kjeld Møller Pedersen har eksempelvis skrevet en god gennemgang af værdibaseret styring og ikke mindst de danske og svenske diskussioner af og foreløbige erfaringer om emnet. KORA har også udgivet rapporter om værdibaseret styring .
Kritiske bemærkninger
Sammen med interessen for Porter og værdibaseret styring er der selvfølgelig også formuleret kritiske bemærkninger. I det følgende vil jeg gennemgå de tre hyppigste kritikpunkter:
1. ”Ideen er skabt i en amerikansk kontekst, så den rammer ikke hovedet på sømmet i en dansk kontekst”
Det er der nok lidt om. En af Porters pointer er, at det går galt med udgifterne til sundhed, når de primært afregnes ud fra en fee-for-service-tankegang, som i væsentlig grad præger det amerikanske system. Den situation har vi jo ikke som generel model i eksempelvis Danmark, hvor DRG-systemet på hospitalerne jo netop tilskriver værdi for et patientforløb og ikke for enkelte aktiviteter. Det er i øvrigt også skidt, siger Porter, når der er tale om for små, isolerede markeder inden for sundhedsvæsenet og derfor alt for ringe konkurrence med alt for høje priser og omkostninger.
2. ”Porter tror åbenbart, han har fundet den hellige gral? Det er vel næppe sandsynligt?”
Jeg forstår godt den kritiske vinkel, som Porter vist selv er skyld i, når han proklamerer, at han har løsningen .
3. ”Tror Porter, at vi indtil nu ikke har tænkt på, hvad der er værdi for patienten?”
Sådan kunne jeg faktisk godt selv finde på at spørge. Jeg har vanskeligt ved at gå ud på en lungemedicinsk afdeling, slå en læge på skulderen og sige: ”Nu skal du høre, hvad du fra nu af skal til at fokusere på: Værdi for patienten”. Hvis jeg fik et uvenligt svar tilbage, ville det jo være yderst berettiget. Hvad er det vores sundhedsprofessionelle i dag kolleger arbejder for? Når lægen gør sit bedste for at ”at anvende mine kundskaber med flid og omhu til samfundets og mine medmenneskers gavn” er det vel udtryk for at arbejde værdibaseret?
Understøtter sporskifte i sundhedsvæsenet
Hvorfor skal vi så alligevel prøve at tænke mere med end mod Porter og værdibaseret styring? Først og fremmest fordi vi kan bruge Porter og værdibaseret styring til at understøtte et sporskifte med den nuværende styringsfilosofi i det danske sundhedsvæsen. I øvrigt er det lidt flot at kalde det en styringsfilosofi, måske er det blot en styring. Styringen har de seneste 10-15 år jo i stor udstrækning bestået af krav om ”mere af det samme”.
Typisk har det løbende krav om øget produktivitet været + 2 procent årligt for de samme ressourcer, og oven i det er der så lagt en række andre styringstiltag, der typisk har bestået i en række proceskrav, som ofte betegnes som patientrettigheder.
Kravet om øget produktivitet er der – alt andet lige – kommet noget godt ud af. Der er kommet en øget aktivitet, der væsentligt har oversteget den øgede økonomi, der er tilført sundhedsvæsenet. Ud fra en samfundssynsvinkel er det – alt andet lige – godt, at sundhedsvæsenet ikke sluger en alt for stor del af de fælles ressourcer i samfundet, så der også er penge til biblioteker, politi, børnehaver, universiteter osv.
”Mere af det samme” er slidt op
Men kravet om ”mere af det samme” er ved at være slidt op. Hovedsagligt af to grunde, som hænger sammen:
For det første opleves kravet af medarbejderne i sektoren, men nok også af en del af patienterne, som havende skåret ”ind til benet” – eller måske endda ”ind i benet”. Særligt fordi 2 procents-kravet ikke suppleres af en samfundsmæssig snak om prioritering af og dialog om sundhedsvæsenets tilbud, men tværtimod løbende suppleres af øgede proceskrav (krav om maksimale ventetider og meget andet), der generelt ikke gør det lettere som medarbejder på et hospital at skabe en meningsfuld og fagligt fokuseret dagligdag.
Så billedligt talt strammes skruen, samtidig med at rammerne for løsningen af denne ”skrue-stramning” gøres snævrere. Ikke mindst derfor er det en væsentlig, men også stærkt interessant, udfordring at være leder i det danske sundhedsvæsen.
Den anden grund til, at ”mere af det samme” er slidt op, er – paradoksalt nok – at det ikke er vidtgående nok. ”Mere af det samme” er i sit grundlag konserverende og opfordrer netop ikke til at tænke ud af boksen. Kravet opfordrer til mere lean, hvilket i sig selv er udmærket og udtryk for en ansvarlig omgang med ressourcerne. Men det er ikke tilstrækkeligt.
Vi skal noget andet og mere
Vi skal noget andet og noget mere på hospitalerne. Vi skal ikke nødvendigvis have flere knæledsudskiftninger. Vi skal blive dygtige til at tale med borgerne i form af eventuelt kommende patienter, om de vil få en større nytte af en operation i forhold til andre behandlingsalternativer og i forhold til de ulemper og risici, en operation indebærer.
Målet er hverken flere eller færre operationer, men at vi gennemfører de behandlinger, der svarer til den enkelte patients behov – eller, med andre ord, giver den værdi, den enkelte patient udtrykker behov for. Måske skal vores ortopædkirurger derfor bruge dobbelt så lang tid på at tale med de potentielle patienter, inden de bliver skrevet op til operation. Så vi skal bruge tid (= penge) på at undgå at få en højere aktivitet på vores hospitaler. Det er selvsagt ikke noget, der fremmer vores produktivitet – målt med den nuværende metode.
Vi skal heller ikke nødvendigvis have flere ambulante kontrolbesøg af mennesker med kronisk obstruktiv lungesygdom. Vi skal i stedet bruge flere læger og sygeplejersker (= penge) på at tale med borgerne i telefon eller over anden telekommunikation, undervise sygeplejersker i den kommunale hjemmepleje og meget andet, så indlæggelse ikke bliver nødvendig, og vi dermed kan give vores borgere og patienter et tilbud, der er så lidt indgribende i deres liv som muligt. Og den måde at arbejde på er jo heller ikke noget, der fremmer vores produktivitet – målt med den nuværende metode.
Det var et par ret åbenlyse eksempler, men de skulle gerne illustrere min pointe: ”Mere af det samme” er ikke godt nok. Og forhåbentlig kan vi bruge Porter og værdibaseret styring til at skabe en bevægelse i den retning, at vi spørger patienten: ”Hvad er vigtigt for dig?”. Eller med Porters sprogbrug: ”Hvad skaber værdi for dig?”
Erstatter ikke sparsommelighed
Til slut blot et par andre observationer, for værdibaseret styring kan ikke erstatte al anden traditionel styring.
Vi har stadigvæk nytte af et DRG-system. DRG er jo basalt set blot en slags ”aktivitetsvaluta”, altså en måde at vurdere tyngden af vores forskellige behandlinger og dermed sammenligne ressourceindsatsen ved forskellige behandlinger. Med andre ord er DRG et fint værktøj og hverken ”ondt” eller ”godt” – men ikke i sig selv et styringssystem.
Værdibaseret styring erstatter ikke i sig selv sparsommelighed, og værdibaseret styring gør ikke i sig selv besparelser overflødige. Men sparsommelighed og besparelser er ikke nok. Vi skal frem for alt fortsat få mere ud af vores ressourcer.
Jeg har også mødt mange, der er rigtig glade for, at vi taler om ny styring gennem værdibaseret styring, for ”så skal vi ikke bare løbe hurtigere” og kan bedre arbejde for et ordentligt arbejdsmiljø. Jo, forhåbentligt, men det er ikke værdibaseret styring i sig selv, der sikrer den udvikling.
Mere fokus på værdibaseret styring kan, når det anvendes fornuftigt, bruges til at sætte mere fokus på de fagligt vigtige spørgsmål i patientbehandlingen, men de ”faktiske vilkår i jernindustrien” findes fortsat. Vores demografi betyder, at vi skal have mere ud af vores ressourcer i sundhedsvæsenet. Det faktum, at vi i vores samfund fortsat også skal have mulighed for at bruge penge på biblioteker, politi og børnehaver gør, at der er forholdsvis snævre grænser for sundhedsvæsenets økonomi.
En værdig ledelsesmæssig ambition
Afsluttende vil jeg runde af med en spidsvinklet konklusion: Porter har fat i et relevant, underbetonet aspekt i form af værdi for patienten. Der er dog brug for tilpasning til europæiske og danske forhold. Porters fokuserer relevant på outcome frem for proces og omkostninger. Porter fokuserer relevant på innovation – og dermed indirekte på mit eget credo: ”Mere af det samme er ikke nok”.
Når vi så skal realisere ideerne, kræver det jo i øvrigt ledelse og samarbejde.
Det er en værdig ledelsesmæssig ambition at forsøge at bruge Porter til at skabe et bredere styrings- og ledelsesmæssigt fokus i sundhedsvæsenet, der kan understøtte bedre resultater, bedre patientoplevelser, bedre ressourceudnyttelse – og tilmed muligheden for bedre vilkår for medarbejdere og ledere i sundhedsvæsenet
