En fortsat høj patienttillid i det danske sundhedsvæsen forudsætter mere viden og gennemskuelighed i medicinering.
Af Arne Josefsen Rolighed
Patientens møde med det det danske sundhedsvæsen er baseret på tillid. Når patienten møder lægen, må patienten have tillid til, at det, der kan gøre nytte med hensyn til helbredelse, livsforlængelse eller blot at tilføre livet kvalitet, også bliver tilbudt patienten. I tilknytning hertil må lægen sikre sig, at der er dokumentation for, at tilbuddet har en positiv effekt, der overstiger bivirkningerne.
Vores sundhedssystem er unikt i den forstand, at patienterne i princippet har alverdens behandlingsmuligheder til deres rådighed. Kan den praktiserende læge ikke hjælpe, bliver patienten sendt til speciallæge eller på sygehus. Kan det lokale sygehus ikke klare det, visiteres patienten til en afdeling med specialbehandling. Må også den give op, kan patienten visiteres til en specialist i udlandet, når der er tilstrækkelig dokumentation for, at behandlingstilbuddet virker.
Visitering til forskningsforsøg
Der er også givet mulighed for, at specialisterne på vores landsdelscentre kan visitere til veltilrettelagte forskningsforsøg både her i landet og i udlandet. Endelig kan patienter med livstruende sygdom og uden helbredende behandling visiteres til eksperimentel behandling i ind- og udland. Alt sammen vederlagsfrit for patienten.
Amen!
Det kan ganske enkelt ikke blive flottere! Når det handler om at skabe et værdifundament for tillidsforholdet mellem patient og læge, findes der næppe noget land med et flottere værdisæt – og knyt så hertil: Fri og lige adgang for alle, der har et behandlingsbehov, tilrettelagt på folkestyre-basis.
Dette flotte værdimæssige grundlag forudsætter, at fagpersonerne fortløbende er opdateret på den vældige strøm af ny viden, der dagligt produceres. Det værdimæssige grundlag forudsætter også, at lægen kender sin begrænsning, holder fingrene væk fra det, han eller hun ikke har forstand på, og sender patienten videre til de relevante specialister. Det er ligeså etisk uantageligt at anvende en forkert pille som at undlade at tilbyde den rigtige pille.
Suveræn adgang til patienter
Den behandlende læge må have suveræn adgang til at tilbyde patienten den relevante undersøgelse og behandling. Kravet til lægen må være, at lægen er i stand til at dokumentere, at undersøgelsen og behandlingen er relevant og har positiv effekt. Denne uafhængighed mellem det politiske niveau og behandlerniveauet sikrer borgernes tillid til, at de får tilbudt den rigtige behandling.
Forskning i placebo viser, at patientens tillid til, at en behandling virker, og en god tillidsfuld relation til lægen, fremmer helbredelse af de symptomer, som ledsager og ofte definerer en sygdom, for eksempel smerter, træthed, depression og kvalme.
En læge, som anvender placebomedicin, og som er god til at skabe kontakt og opnå tillid fra sine patienter, opnår bedre behandlingsresultater end lægen, der anvendere den bedste medicin, men er dårlig i kontakten. Det konkluderer en af verdens førende forskere i placeboeffekt, professor Irving Kirsch fra Harvard Medical School. Placeboforskningen fremhæver to stærke forhold i placeboeffekt:
– Positive forventninger eller tillid til behandlingen
– En god relation mellem læge og klient
Tillid til væsenet og lægen er helt afgørende. Vi mennesker har store selvhelbredende kræfter i os, som kan måles. Og forskning viser, at de bedst mobiliseres, når der er god kontakt mellem patient og behandler, og når patienten har tillid til, at behandlingen virker.
EMA sætter standarden i EU
Når EMA (Det Europæiske Medicin Agentur) har godkendt et nyt behandlingsmiddel, indstilles til EU-kommissionen at tildele lægemiddelvirksomheden en markedsføringstilladelse. Herefter er lægemidlet legalt til rådighed for alle medlemslande. Lægen kan ordinere lægemidlet, såfremt det er relevant for behandling af en patient.
Sætter et land som eksempelvis Danmark begrænsninger for at lade skatteborgerne betale for særlig dyr medicin, er lægemidlet fortsat til rådighed, men kun for dem der kan betale.
Udviklingen i EU går i retning af frit sygehusvalg i hele EU. Dette understreger behovet for at bakke op om EMA og EU-kommissionen som standardsætter for alle medlemslande. Der vil antagelig med tiden komme et pres på, at EMA og FDA (Food and Drug Administration i USA) harmoniserer standarderne for godkendelser af nye lægemidler, så patienter i stort set hele den vestlige verden behandles efter ensartede standarder.
Det ville virkeligt styrke tilliden til væsenet, at de lægemidler, som er godkendt af EMA og FDA, også er til rådighed for lægen, når et behandlingsforløb skal planlægges. Denne fremgangsmåde vil bringe fundamentet for tillid til læge og væsen helt i top.
Der skal værnes om tillidsforholdet
Skal der ikke prioriteres? Nej, ikke i den konkrete individuelle behandlersituation mellem læge og patient. Her skal værnes om tillidsforholdet. Skal patientens tillid til lægen sikres, må lægen have suverænitet i valg af legale lægemidler – og bør alene være bundet af at sikre, at lægemidlet gør nytte. Det har jo også i praksis vist sig stort set umuligt at prioritere i de konkrete situationer.
Der er danske bløderpatienter, som er i et livslangt behandlingsforløb til i størrelsesorden 2 mio. kroner om året. Et behandlingsforløb løber let og forhåbentligt for patienterne op i et trecifret millionbeløb. Og hvem tør lukke for behandlingen? Der vil givetvis være mindst 90 i Folketinget inden kl. 12.00 næste dag, der vil noget andet.
To måder at prioritere på
Der er reelt to måder at prioritere på, når det handler om lægemidler:
For det første kan EMA/EU-kommissionen stramme kriterierne for godkendelse af nye lægemidler. Det vil sige, at prioriteringen tilrettelægges politisk på EU-niveau, hvor EU-kommissionen tager det endelige ansvar. Før de enkelte lægemidler godkendes, har de enkelte landes sundhedsmyndigheder og markedsføringsudvalg haft mulighed for at udtale sig.
For det andet bør den enkelte læge af etiske grunde have mulighed for at prioritere eller melde fra, hvor ulemperne skønnes at overstige gevinsterne. Tager vi for eksempel operation af prostatakræft, får kun én ud af 48 gevinst. I sådanne tilfælde bør den enkelte læge af etiske grunde have mulighed for ikke at udføre behandlingen, idet de negative konsekvenser for de 47 langt, langt overstiger gevinsten for nummer 48. At sige nej til at foretage bestemte behandlinger fratager dog aldrig lægens informationsforpligtigelse til at informere om og henvise til dem, der udfører sådanne behandlinger.
Medicinerråd sætter tilliden under pres
I Danmark har regionerne oprettet det såkaldte Medicinerråd, der i lighed med EMA kan vurdere lægemidlets effekt. Og finder Medicinerrådet, at effekten er beskeden i relation til en meget høj pris, kan rådet undtage lægemidlet fra fri behandlingstilbud. EMA sætter standarden for de 27 medlemslande i EU – hvorfor så denne mærkelige, forstyrrende nationale påhitsomhed?
Der er flere problemer med dette medicinerråd og tilsvarende forsøg på at indskrænke den fri ordinationsret: Patienterne mister tillid, og systemet skaber ulighed. Den dyre medicin er ikke til rådighed for de ubemidlede, hvorimod de patienter, som har penge, selvfølgelige kan få fat i den, da EU-kommissionen har givet markedsføringstilladelse.
Dobbelt vurderingsarbejde
Der er reelt tale om dobbelt vurderingsarbejde. Hele ideen med EMA er jo at lave en grundig vurdering af nye lægemidler på vegne af alle 27 medlemslande. Det sker oftest ved inddragelse af to medlemslandes lægemiddelstyrelser. Lægemiddelstyrelsen i Danmark er forholdsvis meget anvendt. Det virker dobbelt bureaukratisk at skulle vurdere lægemidlet to gange.
Hertil kommer, at konstruktionen er politisk tåbelig. Nu og da vil der komme sager frem i medierne, som politikerne vil føle sig draget til at gå ind i. Politisering og polemik vil skabe usikkerhed om patienternes frie adgang. Selvfølgelig vil politikerne blande sig. Det er jo dem, der har lavet konstruktionen og må tage ansvar.
Nogen vil hævde, at Medicinerrådet kun fravælger få lægemidler og derfor ikke spiller nogen stor rolle. Jo, men hvorfor så alt det postyr? Andre vil sige, at rådet har stor betydning og derfor stor betydning for sygehusvæsenets økonomi. Ja, så er det jo, at patienterne oplever at blive mødt af en læge med en ”lommeregner” og mister tillid.
Faglighed kan presse tillidsforholdet
Tillid handler også om faglighed. Den etiske udfordring er at sikre den rette pille i den rigtige mund. Det er afgørende for vores sundhedsvæsen, at patienter fortsat har tillid til den medicin, som udskrives fra sygehus eller praktiserende læge. Dette har betydning for den enkelte patient i den specifikke sygdomssituation.
Generelt har det stor betydning for vores sundhedsvæsen, hvor behandlingstilbuddene i stigende grad flyttes fra operationsbordene til øget anvendelse af lægemidler. I nedenstående figur er vist et eksempel på stor variation fra lægepraksis til lægepraksis. For at kunne sammenligne medicineringen fra praksis til praksis er sikret en standardisering for alder og køn.
Variationsanalysen omfatter alle lægepraksis og hertil knyttede patienter i Region Midt. I nogle praksisser er medicinen stort set ikke slået an, hvorimod andre lægepraksisser anvender den med fuld skrue. Medicinering af den enkelte patient forekommer tilfældig.
Tilfældig anvendelse af lægemidler
Ovenstående er blot et eksempel ud af flere, hvor anvendelsen af lægemidler forekommer tilfældig. Anvendelsen af lægemidler skriger efter forskning. Vi omsætter for cirka 25 mia. kroner ordineret medicin i Danmark. Og bortset fra et par ph.d.-afhandlinger findes der praktisk talt ingen forskning i, hvad der sker i brugerleddet mellem patient og læge. Og så er der hele håndteringen af lægemidler fra ordinering til mund. Også dette område skriger efter mere viden.
En fortsat høj patienttillid forudsætter mere viden og gennemskuelighed i medicinering. Tillidsforholdet kan udbygges ved at tilbyde patienter, der spiser fire eller flere lægemidler et årligt medicintjek: Er alle piller fortsat relevante? Er der forligelighed mellem lægemidlerne? Bliver de overhovedet spist som planlagt? Er håndtering af kopimedicin med til, at patienter spiser samme lægemiddel flere gange etc.
Rette pille i rette mund er det danske sundhedsvæsens største udfordring. Fra forsamlingshusene ved jeg, at pillerne optager både befolkning og patienter herunder især den ældre del af befolkningen. En stærk faglighed styrker tilliden.
Underbygning af tillid frem mod 2025
Frem mod 2025 må tilliden mellem patient, væsen og læge sikres og underbygges på de følgende fire måder:
1. Danmark og EU må samles om EMA/EU-Kommissionen som den enhed, der fastsætter skattefinansierede standarder for godkendelse af såvel billig som dyr medicin. Er der ubalance mellem effekt og pris, må EU-landene stramme kriterierne for markedsføringstilladelse. Det forstyrrende Medicinerråd bør nedlægges.
2. Senest i 2025 koordinerer EMA og FDA fælles standarder for godkendelse af lægemidler.
3. Der skal holdes fast i lægens frie ordinationsret. Lægen må i den konkrete situation have suverænitet til at anvende den medicin, som skønnes fornøden. Kravet er, at lægen kan dokumentere, at der er videnskabeligt belæg for den valgte medicin. Og er der to lægemidler, som er stort set lige effektive, vælges selvfølgelig den billigste. Nej til et opdelt sygehusvæsen mellem rige og fattige patienter.
4. Patienter, der spiser fire eller flere lægemidler, må tilbydes en årlig gennemgang af pilleforbruget. Her bør både læge, farmaceut samt speciallæge efter behov deltage.
Det er vigtigt, at vi værner om patienternes tillid til både væsen og læge. Kun på den måde kan vi i Danmark fastholde vores førerposition, når det gælder værdifundamentet for patient-lægerelationen.