Den diagnostiske proces er patientsikkerhedens blinde plet

En analyse af Patienterstatningens data viser, at diagnosticeringsfejl er et stort og komplekst problemområde.

 

Af Kim Lyngby Mikkelsen, Eva Merete Benfeldt og Charlotte Frendved

 

Traditionelt har det været sikkerheden omkring pleje og behandling, der har været fokus på i arbejdet med patientsikkerhed. Men i de senere år er der kommet øget fokus på diagnosticeringsfejl som et stort og i nogen grad overset patientsikkerhedsproblem. Man kan sige, at den diagnostiske proces har været patientsikkerhedens blinde plet.

En ny analyse gennemført i samarbejde mellem Patienterstatningen og Dansk Selskab for Patientsikkerhed sætter fokus på diagnosticeringsfejl i det danske sundhedsvæsen.

Formålet med analysen har været at indkredse problemets omfang og de mulige årsager og mønstre, der kan ligge bag, når den diagnostiske proces ikke ender med det optimale resultat. I forlængelse deraf har målet været at skabe forbedringer for patienterne og at skabe veltilrettelagte og trygge arbejdsbetingelser for sundhedsvæsenets personale.

I denne artikel vil vi beskrive resultaterne af analysen og mulige løsninger på problemet.

 

Diagnoseproces er sårbar over for fejl
Baggrunden for analysen er, at undersøgelser fra USA, Sverige og Danmark peger på, at diagnoseprocessen er sårbar over for fejl. Blandt andet viser den amerikanske rapport ”Improving Diagnosis in Health Care” (2015), at cirka 5 procent af voksne ambulante patienter i USA er ude for en forsinket eller forkert diagnose.

Tidligere opgørelser fra Danmark viser, at diagnosticeringsfejl er en hyppig årsag til udbetalte patienterstatninger. To rapporter, som Patientforsikringen (nu: Patienterstatningen) i samarbejde med det tidligere Patientombuddet (nu: Styrelsen for Patientsikkerhed) udgav tilbage i 2013, viser, at “overset diagnose” er både den hyppigste årsag til, at patienter tilkendes erstatning, og den årsag, der udløser det største erstatningsbeløb, nemlig samlet over 500 mio. kr. 2008-2013.

Rapporten ”Identificerede svigt i patientbehandlingen – Oversete diagnoser og forsinket diagnostik” viser, at de diagnoser, som overses hyppigst, er cancersygdomme.

En stor amerikansk opgørelse fra 2019 viser desuden, at hjertekarsygdomme, infektioner og kræft ligger til grund i tre ud af fire sager, hvor der er sket en alvorlig diagnosticeringsfejl. De tre store sygdomskategorier viste sig at være ansvarlige for 74,1 procent af de erstatningssager, der havde alvorlige konsekvenser (1).

 

Flere forslag til forbedringer
For at validere og perspektivere analysen af de nye data fra Patienterstatningen er resultaterne fremlagt og diskuteret ved en række sessioner og ved individuelle interviews med fagpersoner i det danske sundhedsvæsen. Resultaterne er offentliggjort i rapporten ”Veje til bedre diagnoser” (2).

I analysen er fremkommet en række forslag til, hvordan den diagnostiske proces kan forbedres ved at ændre på organisering og arbejdsgange i sundhedsvæsenet. Forslagene spænder over vidt forskellige løsninger, eksempelvis træning af personale, bedre kommunikation med patienter og pårørende og brug af kunstig intelligens (3).

En vigtig pointe er, at lægen ikke skal være alene om den diagnostiske proces, men med fordel kan inddrage informationer, observationer og vurderinger fra plejepersonale og andre faggrupper samt fra patienten selv og de pårørende. Den diagnostiske proces er et teamsamarbejde.


7.600 sager med diagnosticeringsfejl
Analysen af Patienterstatningens data falder i to dele: En kvantitativ analyse, der belyser forekomsten af oversete, forsinkede og forkerte diagnoser i Patienterstatningens data, og en kvalitativ analyse, der giver et indblik i, hvor der er svagheder i den diagnostiske proces.

Den kvantitative analyse viser, at Patienterstatningen i tiårsperioden 2009-2018 har afgjort 13.000 sager, der involverer en diagnosticeringsfejl, hvoraf 7.600 er anerkendt. I tiårsperioden 2009-2018 er udbetalt 2,25 mia. kroner i erstatning til patienter, der er blevet skadet som følge af diagnosticeringsfejl.

Dødsfald som følge af diagnosticeringsfejl, der er den mest alvorlige konsekvens af en patientskade, er næsten dobbelt så hyppig for diagnosticeringsfejl som for andre anerkendte behandlingsskader. Over otte procent af anerkendte sager med diagnosticeringsfejl har direkte medført patientens død. Den gennemsnitlige alder for følgedød er 55 år, men med betydelig spredning (se figur nedenfor).

 

Fem store sygdomsområder udgør hovedparten af de sager, der anerkendes af Patienterstatningen som diagnosticeringsfejl, nemlig læsioner, kræftsygdomme, muskel- og ledsygdomme, hjertekarsygdomme og mavetarmsygdomme (se tabel nedenfor).

 

213 sager gennemgået i detaljer
Ved den kvalitative analyse blev 213 udvalgte sager gennemgået i detaljer. Sagerne blev scoret med et analyseværktøj, der oprindeligt udviklet af den amerikanske organisation CRICO. Organisationen tager sig af patienterstatningssager for alle Harvard-tilknyttede institutioner, herunder 26 hospitaler og over 300 andre udbydere af sundhedstilbud.

CRICOs nationale ”Comparative Benchmarking Database” indsamler data fra omkring 30 procent af alle erstatningssager i det amerikanske sundhedsvæsen og anvender dem til at identificere patientsikkerhedsrisici. En CRICO-rapport fra 2014 opdeler den diagnostiske proces i 12 trin og kortlægger, hvor i processen fejlene typisk sker (4).

CRICOs system er velegnet, fordi det er udviklet til scoring af netop erstatningssager, og fordi det forventes at kunne generere data, der kan give viden om den diagnostiske proces. Efter tilladelse fra CRICO blev skemaet oversat og tilpasset danske forhold.

 

Fejl i indledende diagnostisk vurdering
Analysen af de danske sager ved hjælp af CRICOs værktøj (se tabellen nedenfor) viste, at der i 80 procent af de gennemgåede sager kunne findes en medvirkende årsag til fejldiagnosen i ”den indledende diagnostiske vurdering”. Denne omfatter sygehistorie, objektiv undersøgelse, lægens vurdering af patienten og evaluering af symptomer, differentialdiagnostiske overvejelser og ordination af diagnostiske undersøgelser.

 

Det tyder på, at det eller de indledende møder mellem læge og patient og de vurderinger og ræsonnementer, der foretages i den forbindelse, er en meget kritisk fase i den diagnostiske proces.

Analysen peger også på to efterfølgende trin i den diagnostiske proces, ”fortolkning af diagnostiske undersøgelser” og ”viderehenvisning og kollegial drøftelse”, som kritiske punkter.

Efterfølgende er der gennemført en supplerende analyserunde, der viser, at akut sygdom og skade samt cancer er de tilstande, der fylder mest i materialet. Det stemmer med den kvantitative opgørelse, som viser, at læsioner og kræft er de hyppigste årsager til diagnosefejl.

 

Større skader kan overskygge diagnoser
Der er i materialet fundet en række eksempler på, at større skader kan overskygge diagnosen af mindre skader, eksempelvis ved ulykkestilfælde. På samme måde kan eksisterende sygdom, eller en graviditet, skygge for diagnose af nyopstået sygdom.

Der er fundet overraskende mange og relativt alvorlige eksempler på, at behandling, herunder operationer, er foretaget på grundlag af en forkert diagnose. Det er behandling, som ikke blot er overflødig ”overbehandling”, men decideret fejlbehandling, som ofte sker med alvorlig patientskade til følge.

Følger af en diagnosticeringsfejl giver sig altså ikke bare til udtryk ved, at den faktisk tilstedeværende sygdom ikke behandles i tide, men også ved, at patienter risikerer at blive behandlet for sygdomme, som de ikke har.

Overgangen mellem forskellige sektorer er en kendt kilde til fejl i sundhedsvæsenet. Der er i materialet fundet relativt få sager, hvor sektorovergang skønnes at være medvirkende årsag. At der ikke findes flere, kan skyldes, at problematikken ikke altid fremgår af Patienterstatningens afgørelser, hvor det primære fokus alt andet lige er på selve skaden.

Kun et fåtal af sagerne i analysematerialet drejer sig om psykiske lidelser. Dette hænger blandt andet sammen med, at der generelt er en lav anerkendelsesprocent i de psykiatriske sager.

Behov for tilbundsgående analyser
I den kvalitative analyse er patientcasene udvalgt for at give et så bredt billede som muligt af diagnosefejl, og data i den kvalitative analyse er derfor ikke repræsentative for hele Patienterstatningens materiale. Desuden viste det sig vanskeligt ud fra de analyserede data at udpege de egentlige årsager og dynamikker, der ligger til grund for diagnosefejl.

Der kan derfor være behov for mere tilbundsgående analyser af forekomst af og mønstre bag diagnosefejl, og derudover er der behov for en nærmere kortlægning af årsager til diagnosefejl og de dynamikker, som kan ligge til grund.

Det vil desuden være relevant at udvikle og afprøve forskellige interventioner for at styrke den diagnostiske proces. Interventionerne kan være generelle, eksempelvis i form af teamtræning og øget involvering af patienter og pårørende, eller specifikke for bestemte områder, eksempelvis i form af tjeklister eller beslutningsstøtteværktøjer.

 

 

Nødvendigt at udvikle måleredskaber
For at monitorere forekomsten af diagnosefejl og for at vurdere effekten af interventioner er det nødvendigt at udvikle måleredskaber og indikatorer på området. Det kan for eksempel være i form af et trigger tool, der kan udpege patientforløb med særlig risiko for diagnosefejl.

Analysen lægger op til, at man lokalt i afdelinger og organisationer kigger på, hvordan arbejdet bedst kan tilrettelægges for at styrke den diagnostiske proces, og den indeholder en række forslag til inspiration.

Traditionelle patientsikkerhedsredskaber som Sikker Mundtlig Kommunikation kan også være velegnede i forbindelse med diagnoseprocessen, for eksempel ved overlevering af patienter mellem sektorer. Også den regionale og nationale organisering af sundhedsvæsenet har stor betydning for diagnosesikkerheden, eksempelvis når det gælder samarbejdet mellem almen praksis og hospital.

 

 

Referencer

  1. Veje til bedre diagnoser. Rapport udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Patienterstatningen, december 2019. 
  2. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. 2015. Improving Diagnosis in Health Care. Washington, DC: The National Academies Press. 
  3. Newman-Toker et al. Serious misdiagnosis-related harms in malpractice claims: The “Big Three” – vascular events, infections, and cancers Diagnosis 2019; 6(3): 227–24 
  4. Malpractice Risks in the Diagnostic Process, Annual Benchmarking Report 2014, CRICO
  5. Tejal K Gandhi, MD, MPH, Singh H, Reducing the Risk of Diagnostic Error in the COVID-19 Era. J. Hosp. Med 2020;6;363-366. Published Online First May 18, 2020. doi:10.12788/jhm.3461 
  6. COVID-19: Monitorering af aktivitet i sundhedsvæsenet Beskrivelse af udviklingen i aktivitet i sundhedsvæsenet under COVID-19 epidemien – 3. rapport Sep. 2020. 

 

Styrelsen for Patientsikkerhed har ikke været involveret i tilblivelsen af denne artikel og kan derfor ikke tages til indtægt for holdninger eller konklusioner udtrykt i denne.

 

Sektionsleder, Styrelsen for Patientsikkerhed
Medicinsk koordinator, Patienterstatningen
Kommunikationskonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed