Prioritering skal være transparent, demokratisk og evidensbaseret

Prioritering er uundgåeligt i sundhedsvæsenet, og derfor må vi sikre, at den foregår transparent, demokratisk og på et evidensbaseret grundlag – både på nationalt plan og på de enkelte hospitaler.

 

Af Jørgen Schøler Kristensen

 

Prioritering vil altid være en afgørende disciplin i sundhedsvæsenet. Nye behandlingsmuligheder, forskning og teknologi kombineret med nye sygdomme og højere levealder fører nødvendigvis til et behov for en intelligent og rimelig vurdering af, hvordan vi skal bruge de midler, vi har til rådighed i sundhedsvæsenet.

Dette gælder på nationalt niveau, og vi må sikre, at sundhedstilbuddet ikke afhænger af, hvor i Danmark, man er bosat, og hvilke prioriteringer det enkelte hospital foretager. Derfor udarbejder Medicinrådet anbefalinger af, hvilke nye lægemidler der skal være mulige standardbehandlinger på landets sygehuse.

I denne artikel vil jeg med afsæt i min rolle som en af to formænd for Medicinrådet og mit daglige job som lægefaglig direktør på Aarhus Universitetshospital – hvor jeg er medansvarlig for hospitalets prioriteringer i samarbejde med den øvrige hospitalsledelse og Region Midtjylland – bidrage med mine erfaringer med og perspektiver på prioritering i sundhedsvæsenet.

 

Prioritering skal ikke foregå på hospitalsafdelinger
Medicinrådet er et uafhængigt råd, som blev etableret i 2017 efter forbillede fra blandt andet Storbritannien. Rådet vurderer, om der er et rimeligt forhold mellem den kliniske værdi af lægemidlet og omkostningerne ved behandling med lægemidlet. Eventuelle bivirkninger og livskvalitet indgår også i vurderingen af den kliniske værdi af lægemidlet.

Medicinrådet foretager vurderingen, fordi det ikke ville være rimeligt at lade det være op til den enkelte læge sammen med patienten at vurdere et lægemiddels kliniske værdi i forhold til omkostningen ved at bruge det.  Vores læger skal være betryggede i, at de kan vælge ud fra, hvilken værdi behandlingen har for patienten, og hvad patienten selv ønsker.

De skal heller ikke stå i en situation, hvor de må sige til patienten, at der er medicin, de gerne vil give, men som afdelingen ikke har råd til. Når det er nært, er det svært – for her foregår samtaler, der nogle gange handler om liv eller død. Derfor skal prioriteringsopgaven ikke ligge der, hvor nærheden til patienterne er.

 

Individuelle hensyn kan spille ind
Som en del af hospitalsledelsen skal jeg derimod være med til at sikre, at alle afdelinger på hospitalet får implementeret de prioriteringer, der bliver besluttet i Medicinrådet. Hvis der kommer noget frem, som vi ikke allerede behandler med, skal det sættes i gang hurtigst muligt

Vi må dog aldrig glemme, at der kan være individuelle hensyn til den enkelte patient, som gør, at situationen ikke passer ind i den nationale anbefaling. Hvis vi ikke tillader denne individualisering, bliver systemet for rigidt.

Derfor kan både læger og patienter bringe det op for hospitalsledelsen eller regionen, at man i det specifikke tilfælde ønsker at gøre brug af en behandling, som ligger uden for den nationale standard. Altså hvor man tror på en effekt på trods af, at der ud fra objektive standard-betragtninger ikke er grundlag for behandlingen.

Alle regioner tilbyder denne mulighed, og når vi træffer afgørelser om at gå uden for normen i særlige situationer, deler vi informationen på månedlige møder på tværs af de regionale lægemiddelkomitéer. På den måde sikrer vi, at alle ved, hvad der bliver betragtet som særlige tilfælde på tværs af landet, og vi undgår at bidrage til ulighed i sundhedstilbud.

 

Fakta: Behandlingsvejledninger

·         Centralt i Medicinrådets arbejde står behandlingsvejledningerne, der både har stor betydning for patienter og læger og for økonomien i sundhedsvæsenet.

·         Medicinrådet rådgiver med behandlingsvejledningerne lægerne om den bedste medicinske behandling til en given sygdom. Vejledningerne er dermed med til at sikre patienterne en ensartet behandling af høj kvalitet i hele landet.

·         Samtidig er Medicinrådets behandlingsvejledninger med til at presse priserne på lægemidler ned og dermed frigøre midler til andre opgaver i sundhedsvæsenet. Det sker, fordi Medicinrådet i sine behandlingsvejledninger ligestiller lægemidler til behandling af samme sygdom, hvis der er flere lige gode medicinske behandlinger.

·         Amgros, der står for udbud og forhandlingerne med lægemiddelfirmaerne, beder efter ligestillingen firmaerne om at byde ind med priser på deres produkter, og det billigste af de ligestillede lægemidler bliver førstevalg i behandlingsvejledningen. Derfor får firmaerne et incitament til at tilbyde lægemidlerne til en bedre pris.

·         En ligestilling og et udbud har eksempelvis betydet, at regionerne fra juni 2020 har sparet omkring 100 millioner kroner årligt på lægemidler til en bestemt type brystkræft. Lægemidlerne er de samme – de er bare blevet billigere, fordi de er blevet konkurrenceudsat. De 100 millioner kroner kan således bruges til andre vigtige sundhedsopgaver, uden at behandlingen til brystkræftpatienterne bliver ringere. Fra januar 2021 har regionerne kunnet spare mindst 100 millioner kroner om året på lægemidler til en række udbredte øjensygdomme efter samme mekanisme.

 

Det er uundgåeligt at prioritere
Som samfund er vi nødt til at blive enige om at prioritere medicin og behandling ud fra fælles principper. Vi kan alle se, at vores velfærdssamfund er under pres i årene, der kommer. Politikerne siger det, og vores afdelingsledelser og medarbejdere siger det.

Derfor er det uundgåeligt at prioritere noget frem for noget andet, og vi må sikre, at det foregår transparent og med habile folk til at tage beslutningerne på et evidensbaseret grundlag i en god og demokratisk proces. Ikke mindst må vi sikre, at vi efterfølgende holder fast i de beslutninger, der bliver foretaget.

Politikernes rolle er at forsyne os med principper og retning og lade det konkrete prioriteringsarbejde ske i samarbejde mellem patienter, medicinalindustri og sundhedsprofessionelle – herunder også Sundhedsstyrelsen og Lægemiddelstyrelsen. Alle disse parter er repræsenterede i Medicinrådet, og selvom vi har forskellige roller i rådet, har alle interesse i at give mest muligt værdi for patienter. Vi har naturligvis også nogle forskellige interesser, men det er nødvendigt at høre alle stemmer i diskussionen.

 

Vi skal få mest værdi ud af midlerne
Overliggeren for Medicinrådets arbejde er at få mest mulig værdi for de midler, vi har til rådighed i sundhedsvæsenet. Al medicinprioritering handler derfor om, hvor medicinen giver mest værdi for patienten, forstået enten i form af levetid – som vi desværre for sjældent ser afgørende positive ændringer i – eller tid før eventuelt tilbagefald af sygdom, som næsten altid er det parameter, vi vurderer ud fra.

Værdi kan også være livskvalitet, men det er meget svært at få data på. Faktisk findes der systematiserede metoder til at måle det, men de firmaer, der ansøger om ibrugtagning af et nyt lægemiddel, har forbløffende få livskvalitetsdata med i ansøgningerne.

 

Syv overordnede principper for råd
Medicinrådet arbejder ud fra Folketingets syv overordnede principper for prioritering af sygehusmedicin fra rådets etablering i 2017. Selv om medicinpriser havde været et problem for hospitalerne i mange år, var det først fra 2017, at vi fik mulighed for at sige nej på grund af den samlede omkostning.

Før etableringen af rådet kunne lægemiddelproducenterne komme med en pris, og hvis hospitalerne syntes, et lægemiddel  var for dyrt i forhold til dets værdi for patienten, var det svært at ændre på. Ofte så det ud til, at priserne var sat ud fra sundhedsvæsenets og samfundets betalingsvilje mere end ud fra de omkostninger, der var forbundet med udvikling og produktionen

Prisen var ganske enkelt ikke en faktor, vi havde mulighed for at tage med i den samlede vurdering, før Medicinrådet blev etableret. Man vil naturligvis altid gerne tilbyde det bedste til patienterne, og dermed blev betalingsviljen stor – især på midler, hvor industrien ikke havde konkurrence.

 

Medicinråd har international betydning
Man kan få den tanke, at det, at man i Danmark finder prisen på et nyt medikament for høj, ikke har den store betydning for den internationale medicinalindustri. Men jeg vil faktisk anføre, at Medicinrådet har en international betydning, fordi vores vurderinger ofte kommer tidligere end andre landes.

Da Medicinrådet blev etableret, var det et politisk ønske, at rådets sagsbehandlingstid skulle være meget kort. I løbet af tidligere 12 uger – nu med nye metoder 16 uger – skal vi have sat et fagudvalg sammen med eksperter fra hver region med klinisk ekspertise, patientrepræsentanter, kliniske farmakologer og sekretariatsbistand. De skal nå at holde møder, lave systematisk litteratursøgning og vurdere et nyt medikament helt nøgternt.

At vi i Danmark kommer med en vurdering meget tidligt i et lægemiddels levetid betyder, at vores konklusion kan få stor betydning for lægemidlets videre liv på det internationale marked. Jeg synes godt, vi kan konkludere, at vi med rådets eksistens har fået en god bevægelse, som trækker os i retning af Folketingets principper om lighed i sundhed og hurtig adgang til ny medicin.

 

Konstant prioritering på universitetshospital
Én ting er sikring af, at vi indkøber medicin efter hvor, det giver mest værdi. Men også i min hverdag som lægefaglig direktør er prioritering en øvelse, vi foretager hele tiden. Som hospital har vi heller ikke ressourcer til alt det, vi kunne ønske os. Vi står med tiltag, som afdelingerne ønsker at udføre for beløb, der er langt større end de midler, vi har til rådighed.

Samtidig skal vi afdrage på gæld, som blev optaget i forbindelse med byggeri og samling af hospitalerne i Aarhus. Det betyder, at mange afdelinger oplever, at de skal spare, selv om der tilføres nye midler hvert år.

Det er ikke store beløb, vi skal spare, men vi skal flytte rundt på pengene og i den forbindelse nødvendigvis må vi prioritere nogle områder og nedprioritere andre. Prioritering kan ikke finde sted uden også at prioritere fra. Som ledelse har vi måttet overveje, om vi skulle nedprioritere hospitalets udvikling. Det ville måske synes mindre udfordrende på den korte bane.

Men vi har besluttet, at vi hverken kan eller må nedprioritere udvikling. Som universitetshospital kan vi ikke forsvare at sætte vores udvikling i stå, fordi vi i givet fald ikke ville kunne fastholde vores nuværende høje placeringer i en række internationale rangeringer. Vi er et stolt hospital, som nyder betydelig anseelse i hele verden. Det er vigtigt, at vi fastholder den profil for patienternes og medarbejdernes skyld. Al udvikling inden for sundhedsvæsnet sigter jo mod bedre behandling af patienterne.

 

Hospitalsledelse har armslængdeprincip
Alle er i princippet også enige om at vægte udvikling højt, men når man står i den konkrete prioriteringssituation, er det meget vanskeligt. Her bliver vi som ledelse nødt til at have det samme armslængdeprincip, som vi har i Medicinrådet. Vi kan ikke forlange af den enkelte afdeling, at de selv skal beslutte sig for at afgive ressourcer, for at hospitalet kan investere i en nødvendig udvikling af en anden afdeling.

Vi har i stedet valgt en proces, hvor hver enkelt afdelingsledelse har kunnet fremlægge deres ønsker til udvikling for hospitalsledelsen. Herefter har vi besluttet, hvilke af disse områder, der var mest nødvendige, når vi har set på tværs af hospitalet. Igen: Når det er nært, er det svært, men på afstand kan vi godt prioritere.

 

Stort potentiale i digitalisering
Der er et stort potentiale i, at vi som sundhedsvæsen i endnu højere grad prioriterer udviklingen af gode digitale sundhedsløsninger for patienter og borgere.

Der er ikke tradition for at opfatte sundhedstilbud på denne måde, men jeg kan se et stort potentiale i, at vi bestræber os på, at borgere skal og kan være mest muligt hjemme. Vi skal kunne sikre os, at borgene ikke behøver at bevæge sig til hverken læge eller vagtlæge efter informationer, de lige så godt kunne få derhjemme på en let tilgængelig og overskuelig måde.

Borgere søger i høj grad viden via digitale kilder allerede, så de kan sagtens finde ud af det. Men vi skal sørge for, at det er sundhedsvæsenets informationer, der har den bedste kvalitet og tilgængelighed, så det bliver den foretrukne kilde til information. Vi skal bevare vores rolle som den uvildige og evidensbaserede kilde, også i det digitale landskab.

 

Kontakt med sundhedsvæsenet i eget hjem
Aarhus Universitetshospital har omkring 900.000 ambulante besøg pr. år. Hvis vi kan sørge for, at en betydelig del af dem kunne foregå ved, at man som borger og patient sad hjemme og digitalt var i kontakt med sundhedsvæsenet, ville det være gavnligt for alle parter. Vi skal fastholde princippet om at bruge midlerne, hvor de giver mest værdi – og naturligvis tilbyde fysisk fremmøde, hvor det er nødvendigt. For eksempel må meget svære og alvorlige samtaler aldrig erstattes af digitale løsninger.

Vi kunne tilbyde en døgndækkende service, hvor man kunne få svar på de spørgsmål, man ikke selv har kunnet finde svar på. Jeg er sikker på, at det – rigtigt sat op – ville kunne gøre borgere mere trygge og dermed have mindre brug for sundhedsvæsenet samlet set.

 

Information kan udveksles digitalt
Patienter skal kunne give og få information hjemmefra. Traditionelt har vi set kontakt med borgere som punktnedslag af fysiske møder mellem borger og sundhedsvæsen. Det er meget vanskeligt i dette korte møde for patienter at formidle hele deres symptombillede og for de sundhedsprofessionelle at formidle al den viden, patienten skal have.

Der er en lang række informationer, som i dag udveksles ved fysiske møder, som både kunne blive mere fyldestgørende og lettere at genbesøge, hvis de blev formidlet digitalt. Når en læge for eksempel optager anamnese, er der en del standardspørgsmål, som mange borgere sagtens ville kunne udfylde på en iPad hjemmefra. Spørgsmål om sygdomshistorie, allergier, medicinbrug, smerter, oplevede symptomer og familiesituationen er alle nogle, der med lethed kan besvares digitalt.

 

Ekstraordinært pres på akutafdelinger
Aktuelt ser vi på alle landets hospitaler et ekstraordinært pres på akutafdelingerne. Masser af patienter sendes hjem herfra efter et ganske kort besøg, og vi kan også konstatere, at nogle af besøgene var helt unødvendige.

Fordi systemet er presset hele vejen rundt, ser vi et øget antal patienter, der sendes videre til akutmodtagelsen på hospitalet. Altså til et sted, hvor der er mere specialiseret personale og dermed større ressourcetræk. Vi skal i stedet blive bedre til at finde ud af mere om borgerens tilstand tidligt i det akutte forløb.

Under pres kan man let forledes til at tænke traditionelt, at man er nødt til at lade kontakten mellem borger og sundhedsvæsen foregå udelukkende ved fysisk møde. Men langt de fleste, som møder akut på hospitalet, bruger tid på at vente. Så hvorfor ikke lade patienter med hjælp fra deres familie give informationer hjemmefra eller på en digital løsning i venteområdet – præcis som tidligere skitseret ved den ambulante kontakt?

Patienter og borgere er den største og en af de vigtigste uudnyttede ressourcer i hele sundhedssystemet. Lad dem få adgang til at skrive dele af deres egen journal – de ved dog bedst, hvordan de har det. Det vil være mit største ønske til fremtidig prioritering, for med den demografiske udvikling i Danmark kommer vi ikke uden om, at prioritering altid vil være aktuelt.

 

Lægefaglig direktør, Aarhus Universitetshospital. Formand for Medicinrådet