Vi trænger til en hverdagsrevolution i sundhedsvæsenet

Med 20 procent uvirksomme behandlinger er der behov for et opgør med opfattelsen af det danske sundhedsvæsen som drevet af evidens og kvalitet.

 

Af Susanne Axelsen og Anders Perner

 

Pandemiens år 2 synger på næstsidste vers, og den sundhedspolitiske scene er ved at finde tilbage i vanlig, træg gænge. Vi så det perfekt eksemplificeret ved statsminister Mette Frederiksens overfladiske behandling af sundhedsstoffet i sin tale ved Folketingets åbning den 5. oktober.

Vi kan imidlertid ikke tillade os den form for ligegyldighed længere i forhold til vores allesammens sundhedsvæsen. Sagen er nemlig den, at vores selvforståelse som et fair, evidens- og kvalitetsdrevet sundhedsvæsen i vid udstrækning er et luftkastel. Kun cirka 10 procent af det, vi tilbyder patienterne, er baseret på god evidens, og op til 20 procent af det, vi udfører i vores kliniske hverdag, er overflødigt eller direkte skadeligt.

Uden de store skrupler indfører vi den ene dyre behandling efter den anden, uden at vi har gjort os den ulejlighed reelt at teste effekten. Lige netop her ligger nøglen til en helt afgørende prioritering, som kan give store gevinster for patienterne og sundhedsbudgetterne.

Situationen kalder på en veritabel revolution i det danske sundhedsvæsen. En hverdagsrevolution, hvor der grundlæggende gøres op med årtiers strudsepolitik i forhold til evidens og monitorering og et farvel til forfængelige forestillinger om vores egne fortræffeligheder.

 

Hvordan ved vi egentlig, at det virker?
Den største revolution skal ske i vores egne hoveder. Vi skal både som klinikere og ledere være parate til at gøre op med den vanetænkning, der har ført os derhen, hvor vi er i dag: I en tilstand, hvor vi mere eller mindre resigneret accepterer defensiv medicin som en strategi for at kunne håndtere både patienters stigende forventninger til antallet af varer på hylderne og en kultur, hvor ”vi lærer af vores fejl”.

Indtil nu har der været flere skåltaler end virkelighed, og ”So ein Ding müssen wir auch haben”-logikken har været begrundelse nok for at købe nyt til hospitalet. Et opgør med disse kulturelle fænomener kommer mest effektivt nedefra. Vi har set rigeligt til at vide, at der ikke kommer nogen ovenfra og beder os om at lave det om.

Vi må som klinikere og ledere selv skabe en bottom up, transparent monitorerings- og evalueringskultur i sundhedsvæsenet. Vi må stille krav til os selv og hinanden og turde spørge: Hvordan ved vi egentlig, at det virker?

 

Perfekt storm af modsatrettede krav
Sundhedsvæsnets ledere skal navigere i en perfekt storm af modsatrettede krav: Landspolitikere vil gerne love borgerne håb og fremragende kvalitet uden at blive konkrete og samtidig give industrien ideelle betingelser.

Regionsråd og hospitalsadministratorer vil gerne begrænse udgifter og effektivisere og dette jævnligt uden at lade sig distrahere mere af, hvad diverse fagligheder mener er formålstjenligt end højst nødvendigt.

Borgerne forventer hurtig ekspedition og høj kvalitet på stadigt flere hylder, og patientforeninger vil have mere til lige præcis deres medlemmer og er blevet superdygtige til at få politikernes opmærksomhed.

 

Problemer står ikke til at blive løst
Lægerne vil have mere tid og flere penge til forskning og til rent faktisk at behandle patienter frem for at lede efter de rigtige taster på tastaturet og foretage kvalificerede gæt på de rigtige koder i et utal af databaser. Og så er der i øvrigt for få læger – især i det, vi nu kalder Vandkantsdanmark, fordi vi som samfund ikke har løsninger på de problemer, der gjorde, at det først hed Udkantsdanmark.

Alle disse problemer står ikke lige til at løse for sundhedsvæsenets ledere – men det er de arbejdsvilkår, de har at lede under.

Og så har vi slet ikke været inde på det ”nære og sammenhængende sundhedsvæsen”, som også spiller en væsentlig rolle, når vi taler ledelse og prioritering.

Da den daværende formand for PLO, Christian Freitag, forståeligt nok mistede tålmodigheden med politikerne i en høring i Folketingets sundhedsudvalg den 26. februar 2020 om det sammenhængende sundhedsvæsen, udbrød han med ukarakteristisk tydelig irritation, at hvis det var sådan, at man fra politisk side ikke havde tænkt sig at komme med et sundhedsudspil, kunne de så ikke bare sige det? Så klarer vi det selv derude.

 

Kan vi selv finde på noget derude?
En reform får vi næppe med regeringens bemærkelsesværdige fravær af interesse for sundhedsvæsnet in mente – og vi ville ellers gerne have et udspil. Bare et, der er mindre all inclusive-ramt end den forrige regerings udspil, som bar præg af, at man gerne ville servere lidt godt for alle. Så med Christian Freitags ord: Skal vi selv finde på noget?

Historisk set har sundhedsvæsnet haft en uudtalt forventning om, at klinikerne prioriterede ad hoc og ved sengekanten på baggrund af den enkelte patients situation. Det har været en blandet fornøjelse for både læger og patienter.

Systemet har fungeret godt i tilfælde, hvor sundhedsvæsenets ressourcer rakte til at give patienten det ønskværdige, og hvor der mellem læge og patient har været nogenlunde enighed om, hvad det bestod i.

Sværere blev det på områder, hvor tilbuddene var utilstrækkelige. I takt med at udbuddet af potentielle behandlinger er steget og priserne ligeså, og betalingsviljen er stagneret eller faldende, er der med stor forsinkelse i arbejdsgiverbaglandet og på Christiansborg opnået en erkendelse af nødvendigheden af at prioritere.

 

Patienten får den læge, der er betalt for
Modviljen på Christiansborg har sikkert sit afsæt i, at der er mere vælgertække i at love håb og give noget frem for at begrænse noget, især på sundhedsområdet, hvor det er nemt at fremmane ubehagelige billeder af syge og døende patienter.

Blandt læger – såvel på organisationsniveau som individuelt – var der også meget længe en ganske forståelig skepsis: Skulle vi til at begrænse lægers frihed til at følge kaldet og gøre det bedste for patienterne? Det rimer dårligt med billedet af lægen som altruistisk arbejdende for patienterne og som garant for den ypperste faglighed.

Denne udlægning er naturligvis trukket skarpt op. Men der er nu noget om det. Vi har som lægestand haft svært ved at forholde os til, at det ikke kun handler om, hvorvidt vi gør for lidt for patienterne, men at det er lige så vigtigt, at vi forholder os til, om vi gør for meget – og dermed vel per definition noget forkert.

Læger går på arbejde for at lindre lidelser og kurere dem hvis muligt. Det kræver handling. Samtidig har det altid været sådan, at sundhedsvæsenet har haft afgrænsede ressourcer, og som følge heraf – med Lægevidenskabelige Selskabers tidligere næstformand Niels Qvists ord på selskabernes årsmøde i 2009 – får patienterne den læge, der er betalt for.

Men hvad er det så præcist, der er betalt for? Hvad ønsker vi at betale for? Den diskussion har været svær og mangelfuld, og dermed fik vi heller ikke defineret en eksplicit ramme for den prioritering, der sker, før lægen møder patienten.

 

To nye råd med mangelsygdomme
I nyere tid tog Lægevidenskabelige Selskaber hul på diskussionen i 2008. Arkiverne demonstrerer, at der heller ikke i den diskussion var meget nyt under solen i forhold til tidligere prioriteringsdiskussioner, men der blev givet håndslag på, at man ville skubbe på udviklingen, helt indtil en prioriteringsinstans var blevet virkelighed, og at denne havde et stærkt lægefagligt præg.

Vi fik ikke et prioriteringsråd. Men vi fik Medicinrådet, som daværende regionsformand Bent Hansen indførte nærmest overnight. Lægevidenskabelige Selskaber bakkede op, også selv om forventningerne til lægefaglig indflydelse ikke blev indfriet. Og vi har for nylig budt Behandlingsrådet velkommen.

 

Råd lider af alvorlig mangelsygdom
Begge råd lider dog af samme alvorlige mangelsygdom: De er så godt som ude af stand til at monitorere effekten af deres anbefalinger. Der er ikke sat midler af til det. Evaluering ligger simpelthen ikke i opdraget, og det er ubegribeligt. Man nøjes desværre med at tage det første skridt ved at vurdere den forventede gevinst for patienterne på baggrund af et mere eller mindre overbevisende sæt af data leveret af ansøgerne.

Hvordan går det så rent faktisk, når produkterne møder virkeligheden, hvor patienterne ikke er så homogene som i studierne, og lægerne er under både internt og eksternt pres i forhold til at strække indikationen mest muligt?

 

Læger har ønske om at hjælpe
Lægevidenskabelige Selskaber repræsenterer de læger og andet sundhedspersonale, der sidder over for patienter, der savner behandlingsmuligheder. Det er svært for begge parter. Selvfølgelig først og fremmest for patienterne.

Men der er også et meget stort ønske blandt lægerne om at hjælpe. Det er det samme personale, der sidder over for patienterne, når det måske viser sig, at effekten af en behandling udebliver, fordi der ikke var dækning for den check, der blev udskrevet. Kostbar tid er gået. Livskvaliteten har måske været forringet af bivirkninger. Patientens håb slukkes igen.

 

Udtrætning af personalet
En anden alvorlig konsekvens af en vankelmodig monitoreringskultur er udtrætning af sundhedsvæsenets personale. Samtidig med at maskinparken udvides, og hylderne fyldes med dyr medicin og robotter, presses personalet derud, hvor de ikke længere ønsker at arbejde i sundhedsvæsenet.

Det skal vi tage ekstremt alvorligt, for sundhedspersonale er gennem uddannelse og arbejdspladskultur socialiseret til et meget højt engagement og loyalitet. Når medarbejderne begynder at stemme med fødderne, så burde det få alarmklokkerne til at bimle højere oppe i systemet.

Og hvis klokkeklangen ikke helt når de bonede gulve, er det vores pligt som klinikere og ledere at insistere på at henlede beslutningstagernes opmærksomhed på, hvordan det rent faktisk står til på linoleumsgulvene.

Dette scenarie bør stå krystalklart for os alle, for det vil fortsat være virkeligheden for unødvendigt mange, hvis vi bliver ved med at lukke øjnene for, at sundhedsvæsnet svigter sin monitorerings- og forskningsforpligtelse. Det samme budskab skal sendes opad i systemet – der hvor pengene fordeles.

 

En lækker lappeløsning
Sundhedsvæsenet er i dag samspilsramt mellem to modsatrettede tendenser: Den ene tendens er den rundhåndede investering i behandling med usikker eller i hvert fald ukendt effekt. Den anden tendens er det evindelige spare- og effektiviseringsregime: En markedslogik anvendt på et offentligt sundhedsvæsen, som har medført tilbagevendende krav om at producere mere for mindre.

I det danske sundhedsvæsen har disse to modsatrettede logikker udlevet på samme tid medført, at nogle områder er kronisk underforsynede. Det gælder for eksempelvis psykiatrien, der mangler blandt andet sengepladser og personale. Det giver sig selv. De penge, der er brugt på dyr medicin og dyr maskinpark uden effektopfølgning, kan ikke bruges på nogle af de sygeste og svageste patienter, vi har.

Meget syge patienter udskrives, fordi endnu mere syge patienter er på vej ind på den psykiatriske afdeling. Og fra politisk hold er man gået fra lappeløsning til lappeløsning. I en måske uudtalt falliterklæring har man nu kastet sig over ”mental sundhed” som begreb i stedet. Dette noget fluffy begreb er simpelthen lækrere at beskæftige sig med end den omfattende økonomiske investering, det ville kræve at forbedre kvaliteten i psykiatrien markant.

 

Det kniber med den patientnære forskning
Hvad nu hvis der faktisk var en måde, hvorpå vi kunne bedrive transparent prioritering? Og hvad nu hvis denne prioritering kunne bidrage til en mere retfærdig og fagligt velfunderet fordeling af ressourcerne? Vi mener, at en massiv satsning på den patientnære forskning og en national datamodel, der understøtter denne, er en central del af løsningen.

Generelt kniber det desværre stadigvæk gevaldigt med at få den patientnære forskning knæsat som et effektivt redskab til at regulere, hvad vi tilbyder i det danske sundhedsvæsen. Det har vist sig forbløffende svært at sælge budskabet om, at relativt billig forskning i sammenligning med de store industrisponsorerede forsøg tæt på patienterne og tæt på lægernes kliniske hverdag batter noget.

 

Patientnær forskning uden star quality
Den danske strategi for sundhedsforskning er knyttet tæt til life science-tankegangen og bor varmt og trygt i Erhvervsministeriet, hvor det – helt legitimt – handler om arbejdspladser og eksport. Den patientnære forskning har ikke helt samme star quality.

Både klinikere og ledere bør insistere på en massiv satsning på den patientnære forskning både i forhold til afprøvning af kendte behandlinger og i forhold til indførelse af nye, og det skal være muligt at komme af med nye produkter igen, hvis de skuffer.

Vi kan ikke have en situation, hvor det bare bliver på skrømt, at vi taler om dataindsamling og evaluering. Det skal være virkelighed. Virker lægemidlet, så er det glædeligt for alle. Virker det ikke, så kan vi ikke bruge det. Producenterne skal vide dette på forhånd, og vi skal turde følge op som læger og ledere.

 

Vi skal aflevere en god model til næste generation
Der skal være dækning for de løfter, vi giver patienterne, så vidt det kan lade sig gøre. Når en behandling er på hylderne, vil det blive opfattet som en blåstempling af kvaliteten. Hvad ellers? Vi ved, at risikovillighed og desperation går hånd i hånd hos meget syge patienter, og derfor er det vores forbistrede pligt at presse på for at få opgraderet vores monitorerings- og kliniske forskningssatsninger fra en krejlermodel til en forskningsbaseret model.

Det stykke bottom up-arbejde, som vi som klinikere og ledere må påtage os for at få hverdagsrevolutionen til at lykkes, handler ikke kun om de patientgrupper eller det område, vi selv har ansvaret for. Det handler grundlæggende om hvilket sundhedsvæsen, vi overgiver til de næste generationer.

 

Overlæge, Afdelingen for Kvindesygdomme og Fødsler, Aarhus Universitetshospital. Formand, Lægevidenskabelige Selskaber
Overlæge, Intensivafdelingen, Rigshospitalet. Næstformand, Lægevidenskabelige Selskaber