Der er behov for systematiske ændringer i det svenske sundhedsvæsen

Det svenske sundhedsvæsen har været præget af en række nye reformer og
love for at løse sine udfordringer. Der lader dog til at være behov for større
systematiske ændringer for at komme i mål.

 

Af Anna Krohwinkel og Hans Winberg

 

Historisk set har Sverige kunnet bryste sig af en sundhedssektor, der både nationalt og i internationale sammenligninger har opnået høj anerkendelse. Det gælder såvel med henblik på de medicinske resultater som i spørgsmål om borgernes tillid til systemet. 

 

Ifølge organisationsforskere kan denne legitimitet forklares med en vellykket kombination af forskellige forvaltningslogikker: En rammelov med bredt accepterede grundprincipper og et lokalt forankret lederskab i kombination med en overordnet national styring. Endvidere har Sverige en decentraliseret drift med en vis grad af individuel valgfrihed, en stærk positionering af sundhedsfaglig viden og kompetencer samt veletablerede patientforeninger med repræsentation i de centrale beslutningsprocesser om den førte politik.

 

Gennemgribende strukturforandring

Modellen har været så fremgangsrig, at der sjældent stilles spørgsmål til dens grundlæggende enkeltdele i den politiske debat om udviklingen af sundhedssektoren. I de seneste år er det dog blevet stadig mere tydeligt, at den svenske sundhedssektor har brug for at blive tilpasset de ændrede vilkår, som samfundsudviklingen fører med sig – og man
er begyndt at tale om en decideret systemomstilling. 

 

Det har dog vist sig at være lettere sagt end gjort at formulere og implementere de politiske tiltag, der skal til for en så gennemgribende forandring af hele strukturen. 

 

I denne artikels første del beskriver vi den svenske sundhedssektors og sygehusvæsens funktionsmåde og giver et kort rids over de historiske og nuværende reform-initiativer i nationalt øjemed. I artiklens anden del fremlægger vi en konceptuel analyse af væsentlige elementer i en stor del af de tiltænkte reformer og gør det med et fokus på koordinering af de immaterielle ressourcer data, viden og kompetencer. 

 

Teksten bygger på den svenske bog »Moderna policies: Inspel för en framtidsinriktad hälso- och sjukvårdsdebatt«, som tænketanken Leading Health Care har udgivet. 

 

Den svenske sundhedssektor

Ifølge den svenske sundhedslov er målet med sundheds- og sygehusvæsenet at fremme sundhedstilstanden og sikre en sundhedssektor, der giver hele befolkningen lige vilkår. 

De tjenester, der tilbydes, skal desuden værne om alle menneskers ligeværd og lige rettigheder (princippet om menneskeværd), ressourcerne bør fordeles efter behov (princippet om behovssolidaritet), og der skal efterstræbes et rimeligt forhold mellem omkostninger og effekt (princippet om omkostningseffektivitet). 

Formelt står staten til ansvar for den overordnede sundhedspolitik, mens finansieringen og ansvaret for at stille sundhedstjenesterne til rådighed ligger lokalt hos regionerne. 

Socialsektoren og ældreplejen samt en betydelig del af hjemmeplejen påhviler kommunerne. Næsten samtlige sygehuse er i offentligt regi, mens omtrent halvdelen af alle lægehuse og klinikker i primærsektoren drives af private aktører. 

For autoriserede læger og behandlere er der fri ret til at etablere sig i den primære sundhedstjeneste, og borgerne har ret til frit lægevalg. Størstedelen af de specialiserede sundhedstjenester henvises der til via alment praktiserende læger, selvom patienter i visse tilfælde også kan kontakte specialister direkte. 

De fleste udgifter til sundhedstjenesterne er skattefinansierede og udgør 11,5 pct. af bruttonationalproduktet (2020). Antallet af sengepladser i den sekundære sundhedstjeneste ligger under EU-gennemsnittet.

 

Ikke et problemfrit sundhedsvæsen

Til trods for at resultaterne i den svenske sundhedssektor overordnet set både er og har været gode, fungerer sektoren naturligvis ikke problemfrit, og der stilles ofte forslag til mulige forbedringer af den. 

 

Tidligere er sundhedsvæsenets akilleshæl gerne blevet omtalt som noget, der havde at gøre med de lange ventetider for diagnoser og behandling, ligesom der var forskelle i kvaliteten på behandlingerne regionerne imellem, og også mellem de forskellige socioøkonomiske grupper. Det er tilmed stadig et væsentligt politisk mål og genstand for aktuelle udredninger at få gjort op med den utilstrækkelige tilgængelighed. 

 

Nationale tiltag til reformer

I de seneste årtier har andre nationale reformtiltag vedrørt en lang række forskellige emner: 

 

Koncentration af specialiseret behandling på færre sygehuse, øgede valgmuligheder for patienter i den primære sundhedstjeneste og til visse specialiserede former for behandling, konkurrence og privatisering af den primære sundhedstjeneste og apotekssektoren, bedre koordinering mellem behandling og pleje bl.a. i overgangene mellem de forskellige tjenestetyper, nye former for patientinddragelse samt udvikling af systemer til håndtering af patientdata. 

 

Mange af disse reformtiltag er sket på grundlag af lovændringer eller tilføjelser, heriblandt »lov om valgfrihedssystemet«, den nye »patientlov«, »lov om inddragelse ved udskrivning fra indlæggelser« med flere. Et andet incitament har været de aftaler, som regeringen jævnligt indgår med SKR (Sveriges Kommuner og Regioner, der svarer til KL plus Danske Regioner) omkring yderligere bevillinger til udviklingsarbejde inden for specifikke områder.

 

Behov for systemforandring

I de seneste år er diskussionerne om reformer i den svenske sundhedssektor rykket længere og længere væk fra enkeltstående regulatoriske tiltag og fokusområder, så de nu i højere grad betoner et gennemgribende behov for forandring af systemet. Her er udgangspunktet, at der er brug for omfattende og langsigtet udvikling af sundhedssystemet, hvis plejen og behandlingen fortsat skal være effektiv og af høj kvalitet – også set i lyset af den forventede demografiske forandring, der går i retning af højere andele af ældre i befolkningen. 

 

Udviklingsarbejdet handler også om at møde indbyggernes behov på en bedre måde og om at organisere sundhedstjenesterne efter uensartede målgruppers forskellige forudsætninger og præferencer. 

 

Det nære sundhedsvæsen

Den svenske regering har først og fremmest knyttet omstruktureringen i retning af det nære sundhedsvæsen til en styrkelse af ressourcerne i den primære sundhedstjeneste. 

 

De svenske kommuner og regioner (SKR) er dog af den opfattelse, at selvom primærsektoren udgør en kerne i det nære sundhedsvæsen, hvor mange initiativer også udgår fra, så skal det nære sundhedsvæsen snarere ses som en ny tilgang eller måde at arbejde med sundhed, behandling og omsorg på. Udgangspunktet bør her være et helhedssyn på det enkelte individs behov og livssituation.

 

Det nære sundhedsvæsen knyttes tæt til størrelser som øget kontinuitet, tryghed og koordinering samt til forskellige aspekter af tilgængelighed, inklusive digitale behandlingsformer. 

 

Mere proaktiv sektor

Derudover bør sundhedssektoren i højere grad indrettes med henblik på sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende indsatser. En mere tilgængelig og proaktiv sektor kan sammen med nye arbejdsmetoder i sundhedstjenesterne føre til, at de faktiske ressourcer kan udnyttes bedre og dermed også komme flere til gode. 

 

Det forudsætter imidlertid en omstilling på alle niveauer af tjenesterne fra de specialiserede områder til den primære tjeneste, og den bør også inkludere den kommunale pleje og omsorg. 

 

Udviklingen i retning af det nære sundhedsvæsen forventes også at påvirke samarbejdsklimaet såvel i som mellem de forskellige dele af sundheds- og plejesystemet.

 

Et blik på de underliggende problemer 

Der er brug for en mangfoldighed af perspektiver, når de etablerede strukturer skal problematiseres, samtidig med at der åbnes for nye løsningsforslag. Af samme grund har vi i et par års tid i den akademiske tænketank Leading Health Care knyttet flere end 70 forskellige forskere og praktikere fra vores netværk sammen i arbejdsgrupper. Her kan vi i fællesskab diskutere og analysere omstillingen til det fremtidige system for sundhed, behandling og pleje i Sverige. 

 

Vi afholdt os fra at evaluere forskellige styringsredskaber normativt – hvilket vi ved er notorisk vanskeligt, da virksomheder varierer og forandrer sig, ligesom de lokale kontekster gør det. I stedet er vi gået ud fra forskellige former for ressourcer, som er nødvendige at sætte sammen for sikre en velfungerende sundhedssektor, og har undersøgt, hvordan de er blevet håndteret inden for rammerne af de forskellige forsøg på reformer. 

 

Imponerende medicinsk udvikling

Herunder præsenterer vi vores konklusioner om synet på de immaterielle ressourcer som data, viden og kompetencer – ressourcer, som der brug for at koordinere specifikt i behandlingen af hver enkelt patient, men som også har overordnet relevans, uanset hvor i sundheds- og behandlingssystemet man befinder sig.

 

Vi har taget afsæt i de bredere udviklingstendenser i sundhedssektoren. På mange områder er vi vidner til en imponerende medicinsk udvikling, og vi ser også, at den digitale revolution for alvor er begyndt at slå igennem, hvilket samlet set også har forandret vilkårene for, hvordan pleje og behandlinger kan benyttes, tilbydes og gennemføres. 

 

Kan ikke holde trit

Ambitionen med sundheds- og sygehusvæsenet er i de seneste århundreder vokset fra kun at handle om at behandle og lindre de mest akutte sygdomme til også at tage hånd om kroniske og komplekse tilstande. 

 

Der er også kommet en større forståelse for, hvordan sundhed hænger sammen med livsstil og miljø, hvilket motiverer til flere præventive indsatser for at mindske risikoen for sygdom. 

 

De større muligheder, som borgerne har fået for selv at indhente viden om deres egen sundhedstilstand, har ført til forandrede relationer mellem patienter og pleje- og behandlingspersonalet, eksempelvis i form af krav om behandlinger, der er mere tilgængelige og tilpasses de enkelte individer. 

 

Det er en udfordring i et system, som er præget af strengt regulerede arbejdsgange og stærke fagprofessionelle normer. I disse henseender holder den organisatoriske udvikling i den svenske sundhedssektor ikke helt trit med den øvrige samfundsudvikling. 

 

På jagt efter enkeltheden 

Hvad skal der så til for at modernisere sundhedssektoren og sygehusvæsenet systematisk? Der findes her nogle fælles problemer og behov. Et af disse problemer er, at de personer, som forsøger at udvikle styringen af plejesektoren, i alt for høj grad lægger vægt på nogle lige lovlig simple problemformuleringer og løsninger. 

 

Alt for tit har disse kun øje for de synlige effekter af det problem, som reformerne skal løse i stedet for at anskue dem som symptomer på et underliggende problem. Et eksempel herpå er spørgsmålet om manglende sengepladser. Når man ser dette som hovedproblemet snarere end som et symptom på nogle aktuelle mangler i systemet, ser man også bort fra, at man kunne etablere flere behandlingspladser uden for sygehusene, satse mere på hjemmebehandling eller prioritere behandlingsalternativer, som reducerer behovet for indlæggelser. 

 

Vanskelighederne ved at se de underliggende problemer betyder, at spørgsmålene om udvikling behandles ifølge en logik, som ikke tillader nogen tilpasning til ændringer, variationer og kompleksitet i de behov, som skal tilgodeses. I stedet bliver der i mange tilfælde udviklet en detailstyring, som efterstræber at skabe tydelighed, produktivitet og ligeværd. En sådan type styring giver ofte en falsk fornemmelse af, at indsatser i sundhedsvæsenet kan beskrives almengyldige og er logisk og rationelt organiserede. 

 

Begrænset læring af data

Vores analyse af, hvordan data behandles i sundhedsvæsenet, viser for eksempel, at der er en udbredt antagelse af, at det, som bliver målt, også bliver synligt og sammenligneligt, og dermed også kan udgøre et godt grundlag for styring.

 

I dag foretages der store investeringer i såkaldte indikatorsystemer i sundheds- og sygehusvæsenet, men det reelle læringsudbytte, som finder sted på grundlag af resultaterne, er begrænset. Det afspejler det faktum, at diskussionen traditionelt set har handlet meget om, hvad der udgør en »god« målemetode, snarere end metodens anvendelighed i relation til de konkrete beslutningssituationer. 

 

Overser tit manglerne

Målingernes nytteværdi og deres indflydelse på virksomhederne og relevans for forandringsarbejdet har også en tendens til at blive ringere, hvis data bearbejdes af personer, som befinder sig langt fra den situation, der ønskes dokumenteret. De overser tit de spørgsmålstegn eller mangler, som typisk vil knytte sig til en given måling eller et givet resultat. 

 

For at data ikke skal blive brugt til at lave en mere perfekt beskrivelse af virkeligheden, end de rent faktisk er et udtryk for, efterspørger vi, at man i stedet satser på mere kvalificerede analyser af de data, der findes, og bl.a. sørger for hurtigere feedback mellem dataindsamlingen og det praktiske udviklingsarbejde. 

 

En anden måde, hvorpå man kan øge relevansen af data, er ved at lade de lokale sundhedsvirksomheder deltage og være med til at påvirke, hvilke målinger der skal følges op på. 

 

Viden er ikke en entydig størrelse

Et andet eksempel på den utilstrækkelige tilpasning til variationen og kompleksiteten er det dominerende syn på viden som en fuldkommen entydig størrelse, så det, som anses for at udgøre den »gode« viden, også gøres til noget, der helt kan ses afkoblet fra sammenhængen. 

 

Et udtryk for den slags er den evidensbaserede medicin og de randomiserede, kontrollerede forsøg og de undersøgelser, hvor man bevidst »renser« konteksten og situationen ud. Vores analyse viser, at det næppe skorter på øvrig viden, f.eks. i form af faglig dømmekraft og patientviden, men der er behov for at udvikle strukturer, som kan behandle den slags mere kontekstbaserede former for viden. 

 

Blandt andet er det nødvendigt, at retningslinjer for specifikke diagnoser bliver tilstrækkelig fleksible til at kunne tilpasses individers forskellige livssituationer. De muligheder, som digitaliseringen giver for at producere og dele viden på nye måder, skal i højere grad anvendes. Her er der også brug for et bredere syn på, hvad der er relevant viden og for åbenhed blandt fagpersonerne i sundhedssektoren med hensyn til at tage viden til sig fra nye kilder.

 

Opdeling begrænser samarbejdet

Et tredje eksempel er håndteringen af kompetencer i sundhedssektoren. Opdelingen i forskellige jobroller eller professioner står traditionelt meget stærkt i sundhedssektoren. Det har også påvirket, hvilke problemer og løsninger der bliver diskuteret. Manglende kompetencer tages eksempelvis ofte som udtryk for, at der ikke er nok personale i en given jobkategori. 

 

Samtidig er medarbejderne nødt til at udvikle deres kompetencer på nye felter. De ansatte skal udføre deres arbejde i tråd med filosofien om personcentrering, anvende digitale redskaber på fleksibel vis og deltage i det tværfaglige udviklingsarbejde. 

 

Det vanskeliggøres, hvis arbejdet organiseres ud fra rigide fagroller og jobbeskrivelser med få muligheder for at udnytte individuelle kompetencer, der afviger fra det, som regelsættet foreskriver. Den nuværende opdeling i etablerede jobkategorier begrænser samarbejdet og risikerer at føre til professionel protektionisme snarere end til en udvikling, der drives frem i fællesskab. 

 

Løsninger til gårsdagens sundhedssystem

Samlet set kan vi konstatere, at de temaer, som vi har analyseret, behandles efter en logik, som ikke levner mulighed for nogen større tilpasning til sammenhængen, selvom samfundsudviklingen understreger et voksende behov for mere variation og flere alternativer. 

 

Udviklingstiltag, som tager afsæt i de eksisterende opdelinger, kategorier og begreber, har en tendens til at skabe løsninger, som passer til systemet i gårsdagens sundhedsvæsen snarere end til morgendagens. Hvad skyldes det, og hvad er alternativet? 

 

Standardiserede og sammenlignelige data, evidensbaseret viden og tydelige jobbeskrivelser kan være udmærkede og velegnede i visse situationer – nemlig i de tilfælde, hvor de behov, som sundhedsvæsenet skal tilfredsstille, er relativt entydige, og de kontekstuelle forudsætninger er stabile og forudsigelige. 

 

Disse kriterier blev opfyldt i den form for sundhedssektor og sygehusvæsen, som traditionelt var indrettet med henblik på at behandle og lindre specifikke sygdomstilstande, men er mindre og mindre passende set i lyset af de medicinske og digitale revolutioner, som medfører nye muligheder for at håndtere flere og også mere komplekse diagnoser, alt imens der kommer mere og mere fokus på sundhed og livsstil. 

 

For strengt definerede roller

Hvilke andre forhindringer er der for, at man i styringen af sundhedssektoren holder trit med den øvrige udvikling i det svenske samfund? Én forhindring ligger i et for ensidigt fokus på produktivitet, eller på at tingene skal gøres på den rigtige måde i modsætning til at fokusere på effektivitet, altså på at gøre de rigtige ting. 

 

I dag lægger styringen i høj grad vægt på det første – på at data indrapporteres i de korrekte kategorier, at viden produceres på den korrekte måde, eller at kompetencen afstemmes med arbejdsopgaven. Den form for produktivitet er ikke uvæsentlig, men der opstår et problem, når der stræbes så meget efter at gøre alt det formelle korrekt, at det ender med at gå ud over selve virksomheden, og det forhindrer, at der bliver gjort de rigtige ting for den enkelte patient. 

 

Vi ved, at stramt formulerede forudsætninger såsom strengt definerede roller, detaljerede arbejdsrutiner og omfattende regelsæt, vil lede udviklingen i en retning, som fastholder det eksisterende systems egenskaber.

 

Justere inden for de givne rammer

For at gennemføre en rigtig omstilling af systemet må de gamle spørgsmål om, hvordan ressourcer skal beskrives og fordeles, omformuleres. Man kan ikke løse problemer med den samme tankegang, som den der skabte dem, sagde Albert Einstein i sin tid. Det er dog et råd, som er svært at følge, ikke mindst i en højt professionaliseret verden, hvor traditionerne vejer tungt. 

 

Derfor er vi nødt til at styrke vores evne til at analysere de virkelige hændelser og processer tættere på virksomhederne. Vi skal også turde stille spørgsmålstegn ved de etablerede teknikker til at beskrive, styre og lede en kompleks virksomhed. 

 

Ambitiøs, svensk udvikling

I en konkret behandlingssituation er det muligvis godt at tage et lille skridt ad gangen og for enhver pris vælge handling frem for eftertanke, men når det gælder policy – altså den førte politik – slår det ikke til. Det sammenlagte resultat bliver heller ikke særlig godt, hvis det indebærer flere regelsæt, mere detailstyring og som en konsekvens heraf lavere tillid. 

 

I Sverige kan vi se, at store og ambitiøse omstillingsprocesser trods pæne beskrivelser og hensigtserklæringer ikke for alvor tager hensyn til behovet for en omstilling af systemet. Initiativer om det nære sundhedsvæsen, videnstyring og digitalisering kommunikerer desuden dårligt indbyrdes, og forbindelsen mellem drift og policy bliver svag på grund af den lange afstand til beslutningstagningen. I virkeligheden er forsøgene på at reformere forskellige områder nødt til at begynde at forholde sig til hinanden. 

 

Et skridt i den rigtige retning

Vi ser også, at der er begyndt at komme gang i den slags diskussioner i Sverige. Spørgsmålet om, hvad det nære sundhedsvæsen betyder for personale med forskellige kompetencer, er et eksempel herpå. Et andet spørgsmål handler om, hvordan videnstyring skal indgå i sundhedssektorens it-systemer. 

 

Der er dog stadig lang vej tilbage, før man for alvor kan tale om en integreret løsning, en helhedsløsning. Men der er også lang vej til, at den organisatoriske viden om selve systemomstillingen betragtes på professionel vis. Her og nu kan vi blot håbe på, at den type konceptuel analyse, som vi har præsenteret i det ovenstående, kan være et skridt i den rigtige retning.

 

Oversat af Jacob Giese

 

Referencer

  • A., Glenngård, A. H. & Merkur, S. (2012) Sweden: Health system review.
    World Health Organization. Regional Office for Europe.
  • Krohwinkel, A. och Mannerheim, U. (red.) (2019). Moderna Policies: Inspel för en framtidsinriktad hälso- och sjukvårdsdebatt. LHC Report nr 3, 2019. Stockholm: Stiftelsen Leading Health Care.
  • Prop. 2019/20:164. Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform.
  • SFS 2008:962. Lag om valfrihetssystem.
  • SFS 2014: 821. Patientlag.
  • SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslag.
  • SFS 2017:612. Lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård.
  • SKR 2021. Nära vård. [https://skr.se/skr/halsasjukvard/utvecklingavverksamhet/naravard.6250.html]
  • SOU 2018:39: God och nära vård: En primärvårdsreform. Delbetänkande av utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård. 
  • SOU 2021:51. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan. Delbetänkande av Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården.
Generalsekretær, tænketanken Leading Health Care
Forskningschef, tænketanken Leading Health Care