Forbedringsarbejde kan kun lykkes med aktiv ledelse

Hvis forbedringer skal lykkedes, skal ledelsen efterspørge fremdrift og være med til at forankre og sprede resultaterne. Sådan lyder erfaringen på Herlev og Gentofte Hospital, der gør status efter tre år med Det Nationale Kvalitetsprogram.

 

Af Tina Fischer og Jan Toftholm

 

Da Det Nationale Kvalitetsprogram blev indført i det danske sundhedsvæsen for tre år siden, var det en stille revolution (1). Internationale kolleger troede ikke deres egne ører: Havde vi virkeligt skrottet akkreditering? Hvordan styrede vi så udviklingen i den kliniske kvalitet? Og hvordan ville vi sikre et vist niveau?

I regionerne er vi i godt i gang med at efterleve programmets ambitioner, og efter tre år er vi nu begyndt at kunne høste de første systematiske erfaringer.

I denne artikel vil vi give et perspektiv på, hvordan programmet har udmøntet sig på ledelsesområdet på Herlev og Gentofte Hospital i Region Hovedstaden, og hvilke ledelsesudviklingsbehov der har vist sig efter tre år med kvalitetsprogrammet.

 

Et paradigmeskifte
Man tør knapt bruge ordet paradigmeskifte, men det var faktisk det, det Nationale Kvalitetsprogram var, da det blev indført for tre år siden. Proceskravene fra akkrediteringen blev sluppet, og i stedet blev tre centrale greb som bekendt sat i stedet: Otte nationale mål, et nationalt lederprogram og etablering af nationale lærings- og kvalitetsteams. Målet var, at en ny forbedringskultur skulle vokse frem:

“Initiativerne markerer nytænkning i styringstilgangen med sigte på en stærkere kobling til det daglige arbejde med behandling og pleje […] Sundhedspersonalets iboende motivation for at levere høj kvalitet skal understøttes, så der skabes en kultur i sundhedsvæsenet, hvor kvalitetsforbedringer er naturligt indlejret i det daglige arbejde.”

 

Lokal tilpasning af nationale mål
Den lokale tilpasning til de nationale mål fik denne forståelsesramme med på vejen:

“Det foreslås derfor, at regioner og kommuner fastlægger konkrete delmål, der skal bidrage til at nå de nationale mål. På samme måde fastsætter hvert enkelt sygehus og kommunale enhed lokale kvalitetsmål, der konkretiserer, hvor meget de hver især vil forbedre sig.”

Det lidt elastiske begreb ”God ledelse på alle niveauer i sundhedsvæsenet” blev nedbrudt til følgende ledelsesopgaver:

”Ledelsen på alle niveauer i sundhedsvæsenet skal have stærkt fokus på at skabe konstante forbedringer af kvaliteten gennem fokus på målopfyldelse, reduktion af spild, læring, videnspredning og motivation af sundhedspersonalet. […] Endelig er det ledelsens ansvar at understøtte en kultur i sundhedsvæsenet, hvor vedvarende forbedringsarbejde og patientinddragelse er en selvfølge.”

 

Uddannelse er ramme om læring
For at imødekomme nogle af ambitionerne etablerede Region Hovedstaden i 2016 sin egen forbedringsuddannelse med en varighed på otte-ni måneder. På uddannelsen arbejder deltagerne med deres egen forbedringsindsats, mens uddannelsen udgør en ramme om deltagernes læring, træning og kompetenceudvikling.

Den forbedringstilgang, som vi læner os op ad, er kraftigt inspireret at IHI’s tilgang, og det samme er metoderne (2).

 

Målgruppe er klinisk personale
Målgruppen er klinisk udførende personale, som ønsker at gøre et stykke forbedringsarbejde i deres afdelinger. Enten fordi de har fået øje på en oplagt patientnær forbedring, eller fordi der har vist sig et forbedringspotentiale i det daglige kliniske arbejde, som kan føde ind i afdelingens opnåelse af dens kvalitetsmål.

Deltagernes ledere har en aktiv rolle i at følge og støtte deres medarbejdere undervejs i uddannelsen. Lederne deltager ved kickoff og på sidste modul, hvor forbedringsarbejdet præsenteres for en større kreds. Målet med deltagelsen er både at komme i mål med en forbedring, og at deltagerne opnår generiske kompetencer til at drive forbedringsarbejde i det hele taget.

Indtil videre har cirka 200 medarbejdere i Region Hovedstaden deltaget på uddannelsen. En effektmåling blandt deltagernes ledere seks måneder efter endt uddannelse viser, at:

  • 84 procent af afdelingerne i høj eller meget høj har haft gavn af uddannelsen
  • 27 procent af afdelingerne kan spore effekten af uddannelsen i høj eller meget høj grad hos afdelingens patienter (3)

Kulturændring kommer ikke af sig selv
På Herlev og Gentofte Hospital har vi erkendt, at kulturændringen inden for kvalitetsarbejdet ikke kommer af sig selv – heller ikke selvom vi sender nok så mange engagerede deltagere på regionens forbedringsuddannelse. Derfor har vi etableret et hospitalskvalitetsråd, der skal være med til at forankre ansvaret for forbedringer og kvalitetsudvikling hos afdelingsledelserne.

Vi har så at sige vendt kvalitetsarbejdet på hovedet: Afdelingerne indsamler selv cases, som er lærerige for andre afdelinger, og som bidrager til de fire kvalitetsmål, som hospitalet har valgt at arbejde med. De fire kvalitetsmål er selvfølgelig udvalgt blandt de otte nationale mål. Cases medbringes til kvalitetsrådet, som mødes hvert kvartal og består af 24 afdelingsledelser, to patienter, en pårørende, kvalitetschefen og et direktionsmedlem.

 

Gode løsninger spredes
Hvor den stabsbaserede kvalitetsafdeling tidligere havde som hovedopgave at administrere og drive akkrediteringsarbejdet, er målet nu at integrere ansvaret for kvalitetsarbejdet i det daglige ledelsesansvar.

Kvalitetsrådets hovedopgave er at drive det organisatoriske kvalitetsudviklingsarbejde, og medlemmerne benytter deres ledelseskraft til at sprede de gode løsninger og ansvaret tilbage ud i de kliniske afdelinger. Der er nærmest tale om en slags kvalitetsudviklingscentrifuge, som drives efter devisen ”problemer, der er opstået i klinikken, skal løses i klinikken”.

Konkret bringes cases om kvalitetsbrist eller løsninger op i rådet, ledelseshandlinger drøftes, og et eller flere af medlemmerne i rådet påtager sig at afprøve de nye løsninger. Erfaringerne med afprøvningerne kvalificeres og løftes herefter af de deltagende afdelingsledelser ud til deres kolleger. Det drøftes tillige, hvordan løsningen og det eventuelle resultat bidrager til hospitalets fire kvalitetsmål.

Mellem møderne distribueres et nyhedsbrev til kvalitetsrådet, hvor blandt andet væsentlige erfaringer lokale afprøvninger formidles, så afdelingsledelserne ikke skal afvente det kommende kvalitetsrådsmøde for at kunne følge med.

 

Hvad siger ledelserne selv?
Så vidt så godt: Samlet set øger vi regionens forbedringskapacitet ved at uddanne relevante og engagerede medarbejdere fra klinikken. Direktionen har etableret en governance-struktur, der sigter efter fælles ledelsesansvar for afprøvninger og målopnåelse, men med lokal metodefrihed. Og det hele er aligned med intentionerne i kvalitetsprogrammet.

Men hvordan ser det at lede forbedringer – eller rettere at lede de medarbejdere, der driver forbedringer – ud i praksis?

Vi har interviewet afdelingsledelsen på Børne- og Ungeafdelingen og Hjertemedicinsk afdeling på Herlev og Gentofte Hospital. Begge afdelinger deltager i hospitalets kvalitetsråd og har sendt medarbejdere på regionens forbedringsuddannelse. Hvordan oplever de at lede forbedringer i praksis?

 

Forbedringer skal være meningsfulde
De interviewede ledere er enige om, at man kun kan engagere sine medarbejdere i forbedringsarbejdet, hvis de oplever, at formålet er klinisk meningsfuldt. Som eksempler på initiativer, der opleves som meningsfyldte, nævnes:

  • Forbedring af kommunikationen mellem to afsnit, når patienter overflyttes
  • Oprettelse af telefonlinje til udskrevne patienter, der har spørgsmål
  • Etablering af ny arbejdsgang, hvor sekretær bestiller prøverne til en mindre gruppe patienter, så udredningen går hurtigere
  • Etablering af et mere roligt og hjemligt miljø til de mindre syge hjertepatienter for at forbedre arbejdsgange og skabe mere tilfredse patienter.

Alt sammen er tiltag, der er blevet til, fordi patienter eller medarbejdere har påpeget nogle uhensigtsmæssigheder.

 

Afdelingens mål skal brydes ned
Hvori består ledelsesopgaven så, hvis forbedringerne skal have meningsfulde formål? Ifølge vores interviews handler det om at bryde afdelingens mål ned og løbende spørge sine mellemledere og medarbejdere om, hvordan en ide eller forbedring kan bidrage til vores mål og værdier.

Det er også vigtigt at inddrage dem i drøftelser om, hvilke indikatorer vi skal holde øje med, og hvad sammenhængen til målene er. Samtidig oplever lederne, at de i denne fase realitetstjekker ideerne, inden der bliver brugt for meget krudt på dem, og at de har en vigtig opgave i at rammesætte forbedringsarbejdet:

”Når vi bliver i tvivl, bruger vi mormor-testen: Hvad ville du sige til, at dette skete for din mormor? Eller spørger ”Hvem er vi egentlig til for?”, som en hurtig måde at vende perspektivet på. Så kan vi sammen med mellemlederne og medarbejderne bedre vurdere, om ideen er noget, vi vil gå videre med,” siger en af de adspurgte ledere.

 

Grebet må ikke slippes undervejs
En væsentlig ledelsesopgave er også den tætte opfølgning på forbedringsarbejdet. Både resultatet og læringen skal efterspørges, og man skal som leder være tæt på under forbedringsarbejdet for at skubbe til den nye kultur. Ellers har det en tendens til at løbe ud i sandet eller blive opslugt af den daglige drift:

”Vi skal simpelthen løbende vise vores interesse og være til stede på personalemøder eller bare komme forbi,” som det lyder fra en af lederne.

Der er enighed om, at de forbedringsindsatser, der drives af et tværfagligt team eller par, har langt den bedste holdbarhed. Det skyldes, at der skabes større legitimitet i egen faggruppe til forbedringsarbejdet og det resultat, der kommer ud af det. Her peger de interviewede ledere selv på, at samarbejdet i afdelingsledelsen om forbedringstilgangen og de enkelte indsatser er helt central.

 

Tidstro data er altafgørende
Behovet for tidstro og valide data til at monitorere forbedringsarbejdet er kæmpestort. Stort set alle forbedringsindsatser bliver drevet på håndholdte, selvindsamlede data, og ledelsesmæssigt er det et dilemma, fordi det kræver personaleressourcer.

Som en af lederne siger: ”Det ville tage en krig at lære alle involverede at registrere det nødvendige forbedringsdata i sundhedsplatformen på den helt rigtige måde. Det kan vi ikke altid overskue personalemæssigt. Så vi ender som regel med de håndholdte data.”

Lederne er enige om, at formidlingen af udviklingen i forbedringsindsatsen er altafgørende for at holde dampen oppe.

”Nogle gange, når det hele er gået lidt i stå, opfordrer vi til at kigge på data sammen på en konference eller et personalemøde. Det er meget motiverende at kigge på, både når de gode resultater viser sig, og hvis vi kan konstatere, at det ikke rigtigt flytter sig. Men hvis data ikke er valide og tidstro, kan luften hurtigt gå ud af ballonen.”

 

Når resultatet bliver til drift
Det er ikke alle forbedringsindsatser, der resulterer i en mere effektiv arbejdsgang eller større tilfredshed hos patienterne. Nogle går i sig selv igen, andre drukner i drift, og andre stopper, fordi de, der driver forbedringsindsatsen, skifter job.

De forbedringsindsatser, der overlever og ender med at blive en del af driften, er som hovedregel dem, hvor det er lykkedes at skabe engagementet via det klinisk og patientorienterede meningsfulde. Og hvor der er lagt et stykke arbejde i at skære til, forenkle og holde ambitionerne på et realistisk niveau.

De bedste chancer for at blive integreret i de daglige arbejdsgange har indsatser med tværfaglig tilgang, hvor ledelsen har været tæt på og efterspurgt fremdrift, og og hvor data bliver brugt til at skabe løbende engagement. I alle henseender har ledelsen en væsentlig opgave at spille.

 

Perspektiver for udvikling
I Region Hovedstaden har vi ønsket, at forbedringskapaciteten skulle vokse frem af klinikkens behov, og vi har via vores forbedringsuddannelse klædt medarbejdere på til at kunne metoderne. ”Hjemme” i afdelingerne har ledelsernes opgave været at bakke op, skabe rammer og efterspørge.

Herlev og Gentofte Hospitals governancestruktur på kvalitetsområdet skubber kulturen i retning af intentionerne i Det Nationale Kvalitetsprogram. Og strukturen sikrer, at afdelingsledelserne oplever at forpligte sig gensidigt til tværgående læring, ligesom ledelserne selv efterspørger fra deres mellemledere og medarbejdere.

Set fra Herlev og Gentofte Hospitals perspektiv er status på ledelse af forbedringer efter tre år med kvalitetsprogrammet som følger:

  • Udvikling af forbedringskapacitet kan ikke stå alene. Der skal ledelseskraft og -interesse til at drive indsatserne igennem lokalt.
  • Lokal ledelseskraft og -interesse kan ikke stå alene. Der skal strategisk og organisatorisk efterspørgsel til at skubbe grundlæggende til kvalitetskulturen og sikre tværgående læring.
  • Kapaciteten til at lede forbedringer kan accelereres. Kliniknær assistance med indbygget ledelsestræning i forbindelse med konkrete forbedringsindsatser er en genvej til såvel forbedringsresultater som ledelsesudvikling.

 

Referencer
1. Nationalt Kvalitetsprogram for Sundhedsområdet 2015-2018, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (2015)
2. http://www.ihi.org/Topics/ImprovementCapability/Pages/default.aspx
3. Hansen, Fischer og Holm (2019): Building improvement competences: Evaluation of the Capital Region Improvement Program, abstract on IHI/BMJ International Forum on Quality and Safety in Healthcare: Glasgow 201

Chefkonsulent, Center for HR, Region Hovedstaden
Vicedirektør, Herlev og Gentofte Hospital, Region Hovedstaden