Her er knasterne i samarbejdet om sammenhængende patientforløb

Arkivfoto.

Der er mange knaster i samarbejdet, når det handler om at skabe sammenhængende patientforløb på tværs af institutioner, sektorer og regioner.

 

Af Hans Peder Graversen

 

Ambitionen om at sikre borgere og patienter et sammenhængende forløb deles af alle, både fagfolk, ledere og politikere. Hvorfor er det så så svært?

 

Der er mange mulige årsager til, at et udrednings-, behandlings- og opfølgningsforløb kan blive præget af brud på sammenhæng med midlertidige stop i fremdriften og risikable informationsbrist. Uanset årsagen er konsekvensen af den manglende sammenhæng, at der opstår fare for fejl og utilsigtede hændelser, som kan sætte patientens behandlingsresultat over styr eller forringe behandlingseffekten.

 

Suboptimering udfordrer sammenhæng
Et kendt fænomen, som bidrager til at besværliggøre sundhedsfagligt samarbejde og udfordrer den patientoplevede sammenhæng, er suboptimering. Suboptimering eksisterer i institutioner og organisationer på sundhedsområdet. Suboptimeringen viser sig som mangel på interesse for eller kendskab til forhold, der ligger uden for egen afdeling og institution. Suboptimering hænger sammen med økonomistyring og afgrænsede ledelsesområder med nedsivning til sundhedspersonalet.

 

Fænomenet næres endvidere af de mange sundhedsfaglige subkulturer, der er betinget af lægefaglige specialer og hospitalernes afdelingsstruktur. Sundhedspersonalet opdrages til at kende afdelingens og specialets forhold, så personalet kan fungere effektivt i den lokale kontekst.

 

Lokal kompetence giver personalet tryghed og selvrespekt, men en del af trygheden fås på bekostning af kendskab til andre afdelingers forhold og viden om forhold af betydning for patientforløb på tværs af afdelinger, institutioner og sektorer. Det kan gå ud over patienterne, når deres behandling skal foregå i flere suboptimerende enheder.

 

Specialiseret lægeligt arbejde
Det lægelige arbejde, som på mange måder fungerer som konstituerende for organisationens funktionsmåde, er meget specialiseret og fokuseret på faglig ekspertise i vurdering og indsats. Et rammende udtryk for den funktionsmåde er “episodelæge”, hvilket understøttes af kontaktbegrebet vedrørende sygehusenes økonomi og aktivitetsstyring.

 

Kontaktprincippet indebærer, at den sundhedsmæssige indsats bygger på lægelig vurdering (klinisk undersøgelse, blodprøver og billeddiagnostik), diagnostik og fremsættelse af behandlingstilbud (medicin og/eller operation). Ved afslutning af kontakten er lægen og sundhedspersonalet frigjort og nu klar til at tage sig af andre opgaver.

 

Problemet er bare, at mange helbredsproblemer og sygdomme ikke fuldstændigt helbredes under kontakten, men kræver yderligere indsats, som involverer andre sundhedsaktører som hospitalsafdeling, almen praksis eller kommune. Episodelægeriet og kontaktbegrebet udgør derfor også en af knasterne på sundhedsområdet.

 

Mangelfuld kommunikation
Sektorernes eksistens har i sig selv en betydning set i dette perspektiv. Almen praksis, kommunerne og den øvrige primærsektor har ligesom sygehusene adskilte enheder med subkulturpræg og samarbejdsudfordringer.

 

Deling af patientjournaler og kliniske data kan ikke løse den kommunikative udfordring, som foreligger. Mangelfuld kommunikation ligger bag en række informationsbrist undervejs i de patientforløb, samarbejdet skulle befordre.

 

Vi skal helt ned på mikroniveauet, hvor det daglige arbejde med patienterne foregår i de sundhedsfaglige teams, for at se problemerne udspille sig. Her ses kontinuitetsbrud og opsplitning af patientforløbene med ventetid og ulejlighed for patienterne og tab af forløbets ”røde tråd”.

 

Det er dog også på mikroniveauet, at vi skal håbe at finde og implementere de løsninger, der fjerner knasterne i samarbejdet på tværs og sikrer patienterne et sammenhængende forløb.

 

Fællesskaber på tværs
Fællesskaber på tværs understøttet af økonomiske ressourcer og med god ledelsesopbakning har i projektform vist sig at fungere på udvalgte områder. Det har for eksempel fungeret med hensyn til iv-behandling i eget hjem af antibiotika og kemoterapi. De fagprofessionelle vil gerne være med uanset sektor, når der brydes barrierer og “hugges hul på siloerne”.

 

Vi er nået frem til en erkendelse af, at den kendte organisation med sektorer og institutioner med den funktionsforståelse, som er indlejret hos ledere og fagpersoner, og de nuværende rutiner for sundhedsindsatsen har svært ved at takle udfordringerne i forbindelse med tværgående samarbejde og sammenhængende patientforløb.

 

Som mulig løsning i den nuværende situation er målstyringen, kvalitetsmonitoreringen og aktivitetsmålingen blevet omlagt i et forsøg på at danne ramme for et mere effektivt sammenhængende sundhedsvæsen. Samtidig er der indført markante magt- og værdimæssige ændringer, sådan at borgere og patienter får bestemmende indflydelse på tilrettelæggelse og eksekvering af behandlingsforløbene. Det skal ses på bekostning af den traditionelle lægefaglige eller paternalistiske styring og autonomi.

 

Mere end gode hensigter
Det er endnu uklart, om det bestående sundhedsvæsen vil være i stand til at ændre sig i den ønskede retning. Noget tyder på, at der skal mere til end de gode hensigter og politisk-administrative udmeldinger. Det er behandlerkulturen som sådan, vi er i gang med at ændre, og behandlerkulturen er afhængig af medspil i de sundhedsprofessionelles rækker. Borgere og patienters indflydelse skal inddrages.

 

Derfor skal forandringsarbejdet gives vedholdende opmærksomhed gennem længere tid. Udviklingen må foregå trinvist og med evaluering af hvert opnået forbedringstiltag så tæt på evidensbaseret som muligt.

 

Der er behov for en samlet plan for, hvordan sundhedsvæsenet kommer godt i gang med det store forandringsarbejde. Staten og de overordnede styrelser samt regioner og kommuner må agere i fællesskab. Måske er tanken om det nære og sammenhængende sundhedsvæsen i virkeligheden et kærkommet skridt i den rigtige retning.

 

Fem spørgsmål
I forlængelse af ovenstående er her fem spørgsmål til forandringsplanlægningen:

 

1) Hvorfor skal hospitalerne opbygges på specialerne, når hospitalerne skal indrettes på patienternes præmisser?

 

2) Hvorfor skal patientforløbene bestå af korte afsluttede delforløb, når dette udfordrer sammenhængen og den patientoplevede kvalitet?

 

3) Hvorfor opgøres aktivitet som et resultat, når det er patientens outcome og sundhedstilstand, der tæller for borgerne?

 

4) Hvorfor kommunikeres der så dårligt mellem almen praksis, hospital og kommune omkring patienternes forløb? Hvor længe kan vi undvære tidstro datadeling?

 

5) Hvorfor oplæres borgere og patienter med kronisk sygdom ikke konsekvent i sygdomsindsigt og mulighed for egenbehandling?

Tidl. cheflæge, Sundhedsplanlægning, Region Midtjylland.