Vellykket patientinddragelse kræver ledelse

Arkivfoto.

Hvordan sætter lederen retning og mål for mere patientinddragelse i sin afdeling? Udgangspunktet er en analyse af det påkrævede forandringsniveau og en meningsfyldt vision.

 

Af Helle Østergaard og Kirsten Lomborg

 

Danske studier viser, at de sundhedsprofessionelle, der er mest tilfredse med deres egen indsats i forhold til at inddrage patienter i det daglige arbejde, har en ledelse, som har fokus på patientinddragelse [1,2]. Det kræver ledelseskraft med retning, analyse og planlægning af forandringsprocesser, hvis det skal lykkes at skabe mere og bedre patientinddragelse på hospitalerne.

Implementering af patientinddragelse i sundhedsvæsenet forudsætter ikke alene indførelse af effektive metoder, men også en kulturændring blandt de sundhedsprofessionelle og deres ledere. Lederne af sundhedsvæsenets institutioner er de primære facilitatorer, hvis man ønsker at realisere projekter, hvor kulturændringer er i spil. Lederne er med andre ord centrale aktører i arbejdet med at skabe både organisatoriske og kulturelle ændringer [3,4].

Litteraturen viser, at både visioner og økonomi kan have betydning og være et incitament. Inddragelse af patienter i deres eget forløb kan øge patienternes livskvalitet, højne patientsikkerheden og behandlingskvaliteten samt reducere sygelighed og dødelighed hos patienter med kronisk sygdom. Inden for udvalgte områder er der desuden fundet en sammenhæng mellem brugerinddragelse og reduktion af omkostninger.

Det er således muligt at indfri målsætningen om Triple Aim, det vil sige bedre folkesundhed og bedre patientoplevet behandlingskvalitet til mindre omkostninger [5]. Afdelingsledelser er centrale aktører i arbejdet med at skabe både organisatoriske og kulturelle ændringer [3,4]. Evalueringen af storskalaprojektet Det Brugerinddragende Hospital har for nylig bekræftet, at patientinddragelse er nemmere, når ledelsen går forrest [6].

 

Lederens analyse af forandringsprocessen
Hvordan sætter lederen retning og mål for mere patientinddragelse i sin afdeling? Det kan for eksempel ske ved, at lederen aftaler med sine medarbejdere, at de stiller mindst to spørgsmål i hver patientkontakt, der lægger op til at få patientens perspektiv inddraget i mødet. Lederen kan begynde med at analysere afdelingens praksis og gøre brug af relevant ledelsesværktøj til at få tænkt processen igennem og lægge en kvalificeret plan.

For at få en forståelse af den forandringsproces, der er påkrævet, foreslår vi, at ledelsen anvender Hildebrandt & Brandis overordnede diagnoseværktøj til analyse af forandringsprocesser [7] og herefter identificerer hvilket forandringsniveau, der ifølge Kotter & Cohen [8] svarer til det konkrete forandringsprojekt.

Med denne analyse kan lederen afdække forandringens omfang og få en fornemmelse af, hvad indsatsen kræver af ledelse og ressourcer. I det følgende beskriver vi, hvordan forandringsprocessen kan gribes an med brug af diagnoseværktøjet og analyse af forandringsniveauet.

 

Brugerinddragelse starter eksternt
Drivkræfterne til mere brugerinddragelse starter eksternt med ændringer i samfundet og en politisk dagsorden. Organisationen, hvor lederen er ansat, forventes at være på forkant og gå tidligt ind i processen, hvorefter der bliver et internt forandringspres på afdelingsniveau. Her kommer afdelingsledelserne ind i processen.

Når målet er at forandre mod en mere inddragende kultur, skal der sættes fokus på området ved at skrive patientinddragelse ind i strategien i lighed med andre strategiske mål i afdelingen.

Forandringsintensiteten defineres, når afdelingsledelserne for eksempel tydeliggør en forventning om, at afdelingen kommer til at arbejde med viden, prøvehandlinger og forankring i forhold til patientinddragelse i en afgrænset periode, eksempelvis et år og derefter fremadrettet ad hoc. Hvis intensiteten skal holdes oppe over så lang tid, og hvis ændringen skal nå ud i hele afdelingen, kræver det, at lederne skaber kortvarige eller hurtige succeser og holder fokus.

Der er behov for at stoppe op og indsamle erfaringer og læring undervejs. Lederne kan hjælpe med at kreere bølge efter bølge af forandringer, indtil visionen om at være en patientinddragende afdeling er nået [8].

 

Tre niveauer for forandring
Forandringskompleksiteten i forhold til at skabe mere patientinddragelse er omfattende, idet dagsordenen om patientinddragelse kan omfatte alt fra forandring af skriftlig og mundtlig kommunikation med patienten til ændret forståelse af den professionelle rolle til øvelse i fælles beslutningstagning [9], udvikling af beslutningsstøtteværktøj samt udvikling og anvendelse af brugerstyret behandling.

Forandring kan opdeles i tre niveauer:

1. Forandringen kan gennemføres uden ændringer af den måde, hvorpå en medarbejder løser sine opgaver, eksempelvis udlicitering af IT, som hverken ændrer ved opgave, struktur eller proces.

2. Forandringen medfører ændringer i måden opgaven løses på, men kan gennemføres inden for medarbejdernes eksisterende tænkemåde, for eksempel ændringer i organisationsstruktur, kontrolsystem m.m.

3. Forandringen ændrer organisationskulturen og kræver ændrede tænkemåder og holdnings- eller adfærdsskift. Det vil sige, at værdier, antagelser og etablerede normer er i spil og til diskussion.

Forandringsdybden i tiltaget om dagligt at stille to inddragende spørgsmål i hver patientkontakt er på niveau tre, idet organisationens kultur, tænkemåde og holdning skal ændres. På niveau tre drejer forandringsledelse sig om at udvikle fællesskaber og at kæde forandring og læring sammen under processen.

 

Kultur og forandring
Kultur er populært sagt “den måde vi gør tingene på her i afdelingen” og dermed en bestemt måde at forstå “verden” på. Man kunne måske indvende, at den konkrete forandring vel kun drejer sig om at blive bedre til at spørge, lytte og svare patienten. Meget enkelt, men når man er del af en kultur, der vurderer, behandler, instruerer og vejleder patienten, kan det være ret forstyrrende i forhold til gængse rutiner og forbundet med usikkerhed at spørge.

Tidspres spiller måske også ind, når handlinger skal udføres anderledes, end man plejer. Selv om forandringsdybden vurderes til at være niveau tre, er den konkrete forandring med Hildebrandt og Brandis to dimensioner i organisatorisk forandring alene en transition og altså ikke en decideret transformation. Afdelingen leverer nemlig den samme grundlæggende ydelse i form af udredning og behandling [7].

 

Design af forandringsprocessen
Ovenstående analysearbejde er fundamentet for forandringsprocessen, og herefter starter det konkrete design af forandringsprocessen.

Lederne skal understøtte en lidt anderledes måde at arbejde på, som medarbejderne i begyndelsen kan have svært ved at få øje på. Det hele handler om at invitere patienter med i et partnerskab, hvor de sammen med læger sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter og andre sundhedsprofessionelle selv er med til at identificere symptomer og beslutte, hvilke undersøgelser og hvilket behandlingsforløb, der er relevant i netop deres situation.

Patienterne er eksperter på deres liv og har præferencer, ønsker og mål, og de sundhedsprofessionelle skal støtte dem i deres værdiafklaring og tilegnelse af information, så de er klædt på til at tage gode beslutninger. Dog skal der også være rum til, at patienten skal lære at begå sig i en ny rolle, og at alle patienter ikke er ens. For eksempel ønsker nogle patienter, at det er de sundhedsprofessionelle, der vælger for dem, og det må der også være plads til.

Nogle gange er der måske to lige gode valg i forhold til behandling, hvor valgmuligheden er et kæmpe plus for patienten, fordi den ene mulighed passer bedre ind i patientens hverdagsliv og situation. I andre situationer er der ikke to lige gode valg, altså principielt ikke noget at vælge imellem.

Alt dette samt patientens præferencer, ønsker, mål og bekymringer skulle gerne endnu tydeligere komme frem i dialogen mellem den sundhedsprofessionelle og patienten.

 

Otte trin for adfærdsændringer
I det videre konkrete arbejde med forandring og implementering af nye arbejdsrutiner kan der hentes god hjælp hos Kotter og Cohen [8], hvis cases viser, at man som oftest opnår den største succes med forandringer og adfærdsændringer ved at gennemtænke følgende otte trin og tale til følelserne:

Afdelingsledelser og funktionsleder har en fælles opgave i denne proces. Afdelingsledelserne er centrale aktører i arbejdet med at skabe både organisatoriske og kulturelle ændringer og sætter retning for afdelingen. Afdelingsledelser og funktionsledere arbejder typisk med at skabe følelsen af nødvendighed og med at få viden og erfaring om patientinddragelse levendegjort.

Herudover skal ledelsen skabe strukturelle rammer og vilkår for at arbejde med patientinddragelse og understøtte i forhold til tid, fleksibilitet, kompetenceudvikling og ansvar.

Funktionsledere er vigtige facilitatorer i de respektive medarbejdergrupper og styrer ofte de praksisnære forandringsprojekter. Det er typisk funktionsledere, der sammensætter et handlekraftigt team og følger, at teamet skaber en meningsfuld vision for prøvehandlinger, får kollegerne med ombord, giver bemyndigelse, fjerner barrierer, skaber hurtige resultater, synliggør succeser, holder fokus og sikrer forankring [8].

Konkret viden om patientinddragelse og formulerede visioner om øget patientinddragelse kan relativt let formidles og videregives. Vi anbefaler, at man også har opmærksomhed på det mentale, altså “under stregen” i figur 1. Personalet kan opleve tab af ekspertrolle, afgivelse af magt, ændrede relationer til patienter og til andre sundhedsprofessionelle ved implementering af patientinddragelse. Det er derfor vigtigt at give plads til at erfaringsudveksle og tale om forandringen undervejs.

 

 

Kompetencer til at arbejde patientinddragende
Det er afdelingsledelser og funktionsledere, der må sikre, at medarbejderne har viden, færdigheder og kompetencer til at kunne arbejde inddragende til gavn for patienten og den faglige kvalitet i praksis. Det kunne eksempelvis være at sikre, at de sundhedsprofessionelle har viden om tankegangen bag patientinddragelse samt viden om konkrete metoder til brugerinddragelse.

Opmærksomhed på at møde patienten med åbenhed og anerkendelse samt udvikle de sundhedsprofessionelles kommunikationsfærdigheder mod en mere coachende tilgang er også vigtig. Vi flytter os fra at ”optage anamnese” (hvor den sundhedsprofessionelle udspørger, og patienten svarer) til ”den gode dialog” (hvor patienten er samarbejdspartner og ikke informant).

Vi går med andre ord fra, at information tilpasses den sundhedsprofessionelles forståelseshorisont til en samtale, hvor patienten bidrager på egne præmisser: Fra den, der ved bedst og docerer sin viden, til den der præsenterer sig som en person med utilstrækkelig viden. Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelse 2017 der baserer sig på en spørgeskemaundersøgelse med svar fra 159.030 patienter på somatiske hospitaler viser, at patienter generelt er meget tilfredse med mødet med sygehusvæsenet. Men især når det gælder kommunikation, sammenhæng og inddragelse, er der rum for forbedring [10].

 

Patientdialog er kun første skridt
At gå i dialog med den enkelte patient er et vigtigt første skridt i den individuelle patientinddragelse. Videre initiativer kan dreje sig om at samarbejde med patienten om at sætte mål eller anvende nye teknologier, hvor patienten får en ny rolle med større frihedsgrader.

Næste skridt i retning mod at blive en endnu mere patientinddragende i afdelingen kan være organisatorisk patientinddragelse, for eksempel ved at invitere patienter med til at forbedre ordlyden af indkaldelsesbreve og informationsmateriale eller ved at invitere til brugerdialog, hvor patienter får taletid til at udtrykke deres oplevelser i mødet med afdelingen, og de sundhedsprofessionelle lytter, før de sammen med patienterne snakker sig frem til mulige forbedringer.

Videre kan patienter være med til at udarbejde redskaber til fælles beslutningstagning eller arbejde med brugerstyret behandling. Undervejs i dette arbejde vil erfaring og refleksioner også skubbe til kulturarbejdet.

 

Opgaven skal prioriteres
Vi anbefaler kraftig prioritering, så opgaven bliver overkommelig og let at gå til. Mindst lige så vigtigt er det at vælge et område, hvor medarbejderne har energi og lyst til at arbejde med patientinddragelse, fordi de oplever sense of urgency og oplever at visionen er meningsfuld.

Det gælder om at lære af de nye tiltag, der lykkes og udnævne dem til succeser. Men de tiltag der ikke lykkes for os, kan vi også lære af.

 

Referencer

1. ViBIS (2014). Sundhedsprofessionelles forståelser af brugerinddragelse. En kvalitativ undersøgelse. Videnscenter for brugerinddragelse. Tilgået februar 2018 fra www.vibis.dk.

2. KORA (2013) Ledelse af brugerinddragelse – Tre casebaserede eksempler; Det Nationale Institut for kommuners og Regioners Analyse og Forskning. ISBN: 978-877509-665-7.

3. Knudsen J. L. & Olsen G. S. (2012). Patientcentreret praksis på danske sygehuse vil styrke kvaliteten; Ugeskr læger, 2012, 174/175 2791-95.

4. Coulter A.J (2012). Coulter A (2012). Leadership for patient engagement; The King’s Fund.

5. ViBIS, Aarhus Universitets Hospital og Aarhus Universitet (2013). Projektbeskrivelse Det brugerinddragende hospital. Tilgået februar 2018 fra www.danskepatienter.dk/det-brugerinddragende-hospital.

6. Aarhus Universitet (2017). Det Brugerinddragende Hospital, Del I – evalueringsrapport. Tilgået februar 2018 fra www.patientinvolvering.auh.dk.

7. Hildebrandt S. & Brandi (2005). Ledelse af forandring. Børsen Forlag.

8. Kotter JP. & Cohen Dan S. (2002). The heart of Change. Harvard Business Review Press.

9. Bregnballe V., Rodkjær LØ., Ågård AS., Handberg C., Lomborg K. (2015). Fælles beslutningstagen – en metode til patientinvolvering.

10. Kompetencecenter for Patientoplevelser, Region Hovedstaden (2018). Tilgået marts 2018 fra www.patientoplevelser.dk/LUP.

Professor med særlige opgaver i patientinvolvering ved Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitet. Forsker i fælles beslutningstagning, brugerstyret behandling og brugen af PRO i mødet mellem patient og sundhedspersoner. Har forestået evalueringen af ”Det brugerinddragende hospital” på Aarhus Universitetshospital. Har en række tillidsposter, blandt andet i Sundheds- og ældreministeriet. Er formand for Novo Nordisk Fondens udvalg for sygeplejeforskning. kl@clin.au.dk
Uddannelsesansvarlig i fysioterapi- og ergoterapi, AUH. Cand.pæd. i pædagogisk psykologi med opgaver inden for kompetenceudvikling, organisations- og udviklingsprocesser, forandringsledelse, brugerinddragelse og læring i alle processer. Har været medlem af Strategisk Kompetenceråd på AUH. Er medlem af Region Midts kursusråd for fysioterapeuter og ergoterapeuter, Koncern HR. Helle.Oestergaard@AUH.rm.dk