Hvis samarbejdet skal fremmes på tværs af sektorer i sundhedsvæsenet, skal der udvikles en samlet, helhedsorienteret forløbsafregningsmodel.
Af Jan Nielsen og Vibeke Byg
Ledelse og styring i det danske sundhedsvæsen har i en lang årrække været præget af New Public Management bølgens output-orienterede fokus, der blandt andet har skabt incitamentssystemer, der har medvirket til kasse- og silotænkning, hvor driftsøkonomisk effektivitet prioriteres og belønnes.
Vores fragtmenterede og kassetænkende sundhedsvæsen udfordres dog kraftigt af det faktum, at der bliver flere ældre, der bliver flere kronikere og multisyge, vi får flere og bedre behandlingsformer, der er et øget brug af teknologier, og der er øgede patientkrav.
Vi har organiseret vores sundhedsvæsen med specialiserede sygehuse, hvor fokus er på, at sygehusindlæggelser skal være sjældne og korte, og at de fleste sundhedsopgaver skal kunne klares i eget hjem eller lokalt. Som følge heraf vil sundhedsopgaverne både i kommunen og hos de praktiserende læger blive større og mere krævende.
Denne udvikling og organisering kalder på en massiv styrkelse af tværgående ledelse, organisering og økonomiske styring af vores sundhedsvæsen for at skabe et mere sammenhængende, harmonisk og integreret system.
Ja tak til horisontal netværksledelse
Vores sundhedsvæsen er karakteriseret ved forskellige politiske niveauer, sektorer og faggrupper med forskellige mål, opgaver, strukturer, arbejdsformer, traditioner, organisationskulturer og magt. Vi har bundne opgaver, er gensidigt afhængige af hinanden og har delvist overlappende områder.
Hvis vi skal arbejde visionært og strategisk med at etablere et sammenhængende og integreret sundhedsvæsen, må et stort skridt på vejen være at sætte ledelsesfokus på at styrke vores horisontale ledelse af vores tværsektorielle samarbejde på flere ledelsesniveauer.
Vi har brug for at skabe mere formaliserede ledelsesnetværk med ledelsesrepræsentanter fra regioner, kommuner og almen praksis, så vi ikke kun har fokus på den traditionelle hierarkiske ledelse af egne organisationer i egne sektorer, men også får blik for den horisontale ledelse af vores sundhedsvæsen, og de ledelsesopgaver der har en tydelig tvær-organisatorisk karakter.
Vi har brug for tværsektorielle ledelsesnetværk for at kunne skabe en bredere ledelsesforståelse og et fælles fodslag for ledelsesbeslutninger på tværs i sundhedsvæsenet.
Fokus på ledelse og ledelsesprocesser på tværs
Det er en svær øvelse at løfte vores blik mod ledelsen af de organisatoriske og sundhedsfaglige opgaver, der går på tværs af sektorer, og som også har betydning for opgaveløsningen i egen organisation. Det kan være uklart og tidskrævende. Men det gør det ikke mindre nødvendigt at fokusere på ledelse og ledelsesprocesser på tværs. Et sammenhængende og integreret sundhedsvæsen fødes ikke af et snævert fokus på egen matrikel.
Vi må i disse horisontale ledelsesnetværk skabe visioner for den sammenhæng i sundhedsvæsenet, som vi ønsker at forme. Der har vi netop muligheden for at skabe bedre problemforståelse, kulturel brobygning, ejerskab og sammenhæng mellem de strategier, vi opererer med vertikalt og lokalt i de forskellige sektorer, og de visioner og strategier der kan etableres på tværs. Særligt topledelserne i de forskellige sektorer, må have et særligt ansvar for at forankre de formaliserede tværgående ledelsesnetværk for at kunne tegne de overordnede visioner for det tværgående samarbejde og præge værdiskabelsesprocesserne på tværs.
Et oplagt sted at styrke en formaliseret tværgående ledelsesrelation er i forbindelse med sundhedsaftalerne, der går på tværs af regionernes sygehuse, kommuner og almen praksis. Her kunne man styrke sundhedsaftale-arbejdet gennem et mere strategisk, handlings- og resultatorienteret samarbejde i de eksisterende sundhedsaftale-fora, men også fokusere på at udbygge mere formaliserede tværsektorielle ledelsesnetværk på flere ledelsesniveauer.
I den forbindelse vil det også være oplagt at lade borgere og patienter indgå i et mere systematisk arbejde omkring sundhedsaftalerne for netop at sikre sammenhæng og koordination af indsatser i patientløb.
Krav om stigende produktivitet
Sygehusvæsenet har i en lang årrække været styret af krav om stigende produktivitet, hvor DRG/DAGS-taksterne for aktivitet effektivt har været styrende med blandt andet store forbedringer i ventelister og ventetider som resultat. Denne styring er dog i stigende grad blevet kritiseret for at have et for ensidigt fokus på produktions- og produktivitetsvækst og for at forsømme fokus på effekten og kvaliteten i behandlingen.
Nu er regionerne i stigende grad begyndt at debattere, udvikle og afprøve brugen af værdibaseret styring som en supplerende styringsmekanisme i en række forsøgsprojekter, hvor der i højere grad fokuseres på, at sygehusvæsenet skal styres efter patienternes behov og den effekt, de får ud af den pleje og behandling, de modtager. Med andre ord ønsker regionerne at sætte fokus på økonomisk styring ud fra det, som patienten mener giver værdi.
”Det må anerkendes, at regionerne sætter fokus på supplerende økonomisk styring og afprøver brugen af værdibaseret styring, da man efterhånden kan sætte spørgsmålstegn ved, om den øgede produktivitet med 2 procent om året nødvendigvis bliver ved med at være lig med reel kvalitet og sundhed for patienterne – hvilket regeringen heldigvis også har fundet ud af.”
Forløbsafregning på tværs af sektorer
Men fokus på patientens egne oplevelser og vurdering af effekt af behandling i et økonomisk styringsperspektiv må kræve, at vi ikke kun drøfter værdibaseret styring og afregningsmodeller i en afgrænset sygehuskontekst. Et behandlingsforløb er selvsagt ikke kun afgrænset til konkrete sygehusydelser, men er i høj grad også forankret i de kommunale social- og sundhedsydelser samt ved praktiserende læger. Størstedelen af borgerens patientforløb mødes i kommunerne.
Den store vision må derfor være at fremme samarbejde og udvikle ressourceudnyttelse på tværs af sektorer i sundhedsvæsenet. Der skal tænkes helheds- og forløbsorienteret i forhold til de økonomiske incitamentsstrukturers opbygning, så den klassiske silotænkning mellem sektorerne og fokus på drift økonomisk effektivitet får mindre indflydelse på den samlede styring af sundhedsvæsenet.
Med et tværsektorielt fokus på økonomistyring i sundhedsvæsenet vil det være nødvendigt at udvikle en samlet og helhedsorienteret forløbsafregningsmodel, der netop går på tværs af sygehuse, praktiserende læger og kommunernes social- og sundhedsindsatser. Med andre ord skal pengene følge borgeren gennem hele kæden fra sygehus til kommune.
Denne vision forudsætter dog, at vi udvikler en styring af sundhedsvæsenet, der er funderet på et stærkere horisontalt ledelsessamarbejde på tværs af sundhedsvæsenets sektorer, hvor opmærksomheden netop kan skærpes i forhold til den tværorganisatoriske behandlingsproces og outcome, set fra borgerens perspektiv.