Udviklings- og forskningsprojektet Ledelse på Tværs giver et bud på, hvordan man skaber mere sammenhængende patientforløb i praksis.
Af Ninna Meier og Susanne Østergaard
Det treårige udviklings- og forskningsprojekt om Ledelse på Tværs har sat fokus på, hvordan man skaber mere sammenhængende patientforløb. Formålet med projektet har været at undersøge betydning af ledelse og koordinering på tværs af hospitalsafdelinger i forhold til at skabe mere sammenhængende patientforløb.
Blandt resultaterne peges der på, at sammenhængende patientforløb er en organisatorisk udviklingsopgave: Ledere og medarbejdere kan skabe rammerne for sammenhæng, men opgaven slutter ikke her: rammerne må fyldes ud igen og igen i det daglige arbejde med kollegaer, patienter og pårørende. Det er her den organisatoriske sammenhæng i de enkelte patientforløb skabes.
Ledelsesopgaven med at skabe sammenhæng på tværs består af tre elementer: Se opgaven, etablér rammerne for samarbejdet og styrk de professionelle relationer. Det lyder let, men i praksis er det en opgave, der kræver vedholdende opmærksomhed og samordning af indsatser horisontalt og vertikalt. Det betyder blandt andet, at der skal langt større opbakning og opmærksomhed fra hospitals- og afdelingsledelsen i at prioritere og understøtte på tværs-tænkningen og arbejdet med at skabe sammenhæng.
I denne artikel vil vi argumentere for, at bedre sammenhæng i patientforløbene er et resultat af den organisatoriske sammenhæng og vi vil give bud på det essentielle i opgaven med at lede på tværs for at skabe den organisatoriske sammenhæng.
Stigende medicinsk og organisatorisk kompleksitet
I mange år har vi haft et sundhedsvæsen, som i stigende grad kræver øget effektivisering og forbedret kvalitet for samme eller for færre penge. Svaret herpå har været specialisering af funktioner og enheder, hvilket har medført en geografisk spredning og organisatorisk opdeling af det sundhedsfaglige arbejde. Dertil kommer, at koordineringsbyrden er steget, fordi langt flere aktører er involverede i at koordinere arbejdet. Desuden lever vi længere med mere kroniske og samtidige sygdomme og udgifter til de kroniske sygdomme er store (Statens Serum Institut, 2015).
Tempoet er øget med behandlingsgarantier og tidsrammer for specifikke services. Samtidig udvikles nye metoder til diagnostik og behandling. Patientens hjem bliver i stigende grad vigtigt under behandlingsforløbet, fordi mere og mere behandling og pleje kan foregå i patientens eget hjem, ofte via sundhedsteknologiske løsninger.
Endelig er vi som patienter via internetadgang blevet mere vidende og undersøgende om vores sygdomme, og vi har en forventning til det offentlige sundhedsvæsen om, at der leveres sammenhæng og koordinering imellem de forskellige behandlingstilbud, så det enkelte patientforløb hænger sammen.
Den medicinske og den organisatoriske kompleksitet i sundhedssektoren er således stigende, hvilket har betydning for arbejdet med at skabe sammenhæng i patientforløbene.
Det handler om organisering og ledelse
Når det handler om at skabe sammenhæng på tværs, viser erfaringerne fra projektet Ledelse på Tværs, at opgaven i høj grad handler om organisering og ledelse: de rammer, som sættes for udførelsen af det daglige arbejde i patientforløbene. Nedenfor demonstrerer vi via to figurer, hvordan den måde vi ser opgaven på kan have betydning for, hvad vi får mulighed for at se og dermed handle på.
Som oftest præsenteres patientforløb lineært, hvilket figur 1 illustrerer med et simpelt eksempel på en generisk kræftpatient.
Den lineære sammenhæng giver sjældent et retvisende billede af, hvordan et patientforløb hænger sammen set ud fra et patientperspektiv, fordi den viser typen og rækkefølgen af indsatser inddelt i organisatoriske enheder. Sådanne repræsentationer indeholder normalt et udsnit af et patientforløb, typisk set fra et systemperspektiv. Et vigtigt resultat af projektet Ledelse på Tværs er at huske at være opmærksom på, hvor patienterne faktisk befinder sig (er de indlagt? Er de primært hjemme? Er de ofte i andre afdelinger end vores?).
Disse spørgsmål sætter fokus på de forskellige dele i patienters forløb (se figur 2). For at se opgaven med sammenhængsudfordringen er der brug for at supplere systemperspektiver med perspektiver, der har patientens eget hjem i centrum, idet det i stigende grad er her, patienter befinder sig i forløb, der går på tværs.
Figur 2 illustrerer situationen for en tænkt kræftpatient. Patientens eget hjem er i centrum, og “stjernens” punkter viser patientens rejse frem og tilbage mellem de mange forskellige aktører i det samlede forløb. Mangler den organisatoriske sammenhæng mellem disse aktører, risikerer patienten selv at skulle skabe kontinuitet i forløbet både ved sine bevægelser fra sted til sted, samt ved at være den gennemgående person, der kan dele viden fra sted til sted. Det er problematisk af flere årsager.
Både fordi manglende organisering øger risikoen for fejl og miskommunikation i de sårbare overgange, og fordi man med en sådan organisering lader syge og sårbare mennesker bære en koordinationsbyrde, som ikke alle patienter eller pårørende er i stand til at løfte. Dermed risikerer vi at øge den sociale ulighed i sundhedsvæsenet.
Figur 2 illustrerer også, at det er den organisatoriske sammenhæng og ikke den patientoplevede sammenhæng, som ledelse på tværs først og fremmest er målrettet udvikling af. Inddragelse af patienter og pårørende via for eksempel brugerpaneler kan være meningsskabende og øjenåbnende, fordi deres bidrag (hvordan de oplever forløb og sammenhæng) kan være kraftfulde redskaber i udvikling af organiseringer, der støtter sammenhængen i det daglige arbejde.
Fire pointer om at skabe organisatorisk sammenhæng
Med afsæt i Ledelse på Tværs mener vi, at fire vigtige pointer er afgørende for arbejdet med at skabe organisatorisk sammenhæng.
1. Der er forskel på patientoplevet og organisatorisk sammenhæng
For det første er det nødvendigt at skelne mellem patientoplevet og organisatorisk sammenhæng. Det er vigtigt, fordi udviklingsopgaven er forskellig, afhængig af om indsatsen er målrettet den ene eller den anden form for sammenhæng.
Organisatorisk sammenhæng kan resultere i en øget patientoplevet sammenhæng, men patientoplevet sammenhæng er ikke nødvendigvis et godt mål for den organisatoriske sammenhæng, fordi patienter oftest oplever sammenhæng ved dets fravær (Martin, 2010) og kan ikke forventes at have viden om den interne organisering af det arbejde, som indgår i deres forløb. Inddrager man patienter og pårørende i udviklingsarbejdet, anbefaler vi, at man er meget opmærksom på, hvilken form for sammenhæng, der fokuseres på.
Det, som patienter derfor kan forventes at give feedback på, er den patientoplevede sammenhæng: Hvordan de oplever sammenhæng i deres eget forløb over tid. En indsats for at forbedre den organisatoriske sammenhæng skal gå hånd i hånd med tiltag, der kan forbedre den patientoplevede sammenhæng.
2. Der er forskel på det arbejde, der skal skabes sammenhæng i
For det andet er det afgørende at se på det konkrete arbejde, der skal skabes sammenhæng i, og ikke kun forløbsbeskrivelser, procedurer eller standarder for arbejdet. I opgaven med at skabe sammenhæng på tværs er det er vigtigt, at vi organiserer rammer for sammenhæng på tværs, som tager højde for det kliniske arbejdes karakter (eksempelvis ambulant udredning eller behandling, initiel diagnostisk og behandling, elektiv kirurgi), og at vi inkluderer det arbejde, som ikke er indeholdt i formelle beskrivelser.
Når udviklingsarbejdet tager højde for arbejdets karakter og den sammenhæng, det indgår i, kan de løsninger, der udvikles, både skabe organisatorisk sammenhæng lokalt og på tværs.
3. Strukturer er nødvendige, men ikke tilstrækkelige
For det tredje kan rammer og strukturer (eksempelvis fælles retningslinjer eller møder) støtte og vedligeholde samarbejde på tværs, men de er i sig selv ikke tilstrækkelige. Det er helt afgørende, hvordan aftalen, retningslinjen eller fællesmøderne omsættes til daglig praksis.
Fra implementeringsforskningen ved vi, at det er vigtigt, at de medarbejdere, som skal arbejde med et tiltag i praksis, kan se hvordan tiltaget giver mening i forhold til deres arbejde og formål. Herfra ved vi også, at kliniske meningsdannere og mellemledere har en meget vigtig rolle og betydning i at drive sådanne processer (Dopson & Fitzgerald, 2005; Urquhart, Porter, Sargeant, Jackson, & Grunfeld, 2014).
4. Det kræver ledelsesmæssigt fokus
For det fjerde skabes sammenhæng i det daglige arbejde i driften med enkelte patientforløb og i organiseringen af arbejdet, og dette kræver vedholdende ledelsesmæssig fokus på opgaven. I driften skabes sammenhængen i det daglige arbejde, som ledere og medarbejdere laver hver dag i patienters forløb.
Til patienterne formidles denne form for sammenhæng typisk på skrift og i tale: ”Når du går herfra i dag, sender vi besked til vores kollegaer i afdeling X, som du skal til undersøgelse hos på mandag. Når de har set dig, så skal du tilbage hertil, og så ses vi om 2 uger, når du kommer ind for at få svar på undersøgelse Y”. Men dette vigtige arbejde risikerer at blive sårbart, hvis sammenhængsarbejdet kun udføres her.
Det skal være samstemt og støttet opadtil og ud af afdelingen, og hvis det ikke understøttes af en systematisk organisering, som er skræddersyet til konteksten, risikerer vi, at det er personbåret og dermed i højere grad vilkårligt og afhængigt af de ansatte, som er på arbejde på et givent tidspunkt.
Det ledelses- og organiseringsarbejde, som skal til for at skabe rammerne for og støtte sammenhængsarbejdet i driften, består både af udvikling og tilpasning af organiseringer, der støtter den kliniske sammenhæng, og det løbende ledelsesarbejde for at holde fokus og opmærksomhed på den organisatoriske sammenhæng.
Tre elementer i ledelsesopgaven
Ledelsesopgaven med at skabe sammenhæng på tværs består i forlængelse deraf af tre elementer: Se opgaven, etablér rammerne for samarbejdet og styrk de professionelle relationer.
A. At se opgaven
Den måde, vi organiserer os på, betyder noget for, hvordan ledere og medarbejdere kan arbejde i praksis og derfor også noget for det patientnære arbejde i den kliniske dagligdag. Hvis vi primært har fokus på de enkelte dele af sundhedsvæsenet og deres individuelle produktion, risikerer vi at overse, hvordan arbejdet er gensidigt afhængigt på tværs af sektorer, geografi, organisation og fag/profession. Og når vi mister fokus herpå, bliver opgaven med at skabe sammenhæng på tværs mere udfordrende at løse. En vigtig del af opgaven med at skabe sammenhæng er derfor simpelthen at se opgaven.
Først og fremmest handler det om som leder og medarbejder at have øje for både sit eget arbejdes bidrag i patientens forløb, samt hvilken større helhed dette arbejde indgår i. Her er det vigtigt at skelne mellem det, vi kalder driften eller det kliniske niveau, og det organisatoriske niveau, for sammenhængsarbejde udføres på begge niveauer.
Erfaringerne fra dette projekt viser, at vi på denne måde får øje på og anerkender både formelle og uformelle aspekter af sammenhængsarbejdet. Og det er vigtigt, fordi vi hermed undgår, at vigtige, uformelle dele risikerer at blive organisatorisk ’usynligt’ arbejde, eksempelvis ad hoc-koordinering, ’kittet’ og betydningen af gode professionelle relationer (Østergaard & Meier, 2015; Pedersen, Sørensen, & Fischer, 2016).
Når man sætter fokus på arbejdets organisering, praksis og ledelse, kan man få øje på betydningen af disse elementer, der ofte overses i et system organiseret efter enheder, produktivitet og effektivitet. Det er vores erfaring, at grundelementerne i sundhedsfagligt arbejde absolut er kompatible med de nationale ønsker om øget sammenhæng i systemet og forløbene, men det er en organiserings- og ledelsesopgave at skabe denne sammenhæng på tværs. Både via gode rammer for arbejdet og via et vedholdende fokus på gode relationer.
B. At etablere rammerne
Næste skridt er at skabe rammerne for et godt samarbejde: Dels i udviklingsprocessen, hvor parterne skal finde sammen, identificere og beslutte sig for hvad, der skal fokuseres på først, dels i fastlæggelsen af hvad der konkret skal til i hverdagen for at forbinde det kliniske arbejde på tværs.
I udviklingsprocessen kan det være mere eller mindre svært at komme i gang. Hvem skal tage initiativ, hvilke ledelsesniveauer i organisationen skal inviteres ind, og hvem sidder for bordenden i et samarbejdsrum med gråzoner i forhold til hvem, der har ledelsesbeslutningen?
I denne del af udviklingsprocessen med at lede på tværs drejer det sig om at få en fælles forståelse af helheden af arbejdet i patienternes forløb (for eksempel alle indsatserne i en type kræftbehandling), på sit eget bidrag (for eksempel stråleterapi) og på det sammenhængsarbejde, der allerede pågår. I udviklingsprocessen kan man også med stor fordel invitere patienter og pårørende til en dialog for at få deres perspektiv på systemets evt. blinde pletter.
Denne første del af processen vil typisk resultere i nogle temaer og tiltag som for eksempel udvikling af gruppebaseret patientundervisning, udvikling af elektronisk behandlingsplan eller etablering af kontaktteams. Tiltagene skal herefter afprøves, eventuelt justeres og implementeres, før de integreres i de daglige rutiner i og mellem eksempelvis to afdelinger eller enheder.
Implementeringen kan som nævnt være ressourcekrævende og nødvendiggør både ledelsesfokus og vedholdenhed. Erfaringerne fra projektet peger på, at et grundigt forarbejde med at organisere gode rammer, der er tilpassede og støtter tiltaget, er godt givet ud, når det skal omsættes til praksis i hverdagen.
C. At skabe relationerne
Sidst, men ikke mindst, handler det om at have opmærksomhed på betydningen af at opbygge og vedligeholde gode, professionelle relationer på tværs både i klinikken og på ledelsesniveau. Erfaringerne fra Ledelse på Tværs er, at betydningen af gode professionelle relationer kan blive overset i en presset hverdag, men at de har stor betydning for det daglige samarbejde og kan opbygges over tid. Blandt andet støttet af de rammer, som skabes på tværs.
Men også andre, mere oversete aspekter af hverdagens arbejde, er betydningsfulde. Eksempler herpå kan være, hvordan vi i det subtile i sprog og handling markerer tilhørsforhold eller afstand (’dem/os’, ’vores kollegaer’) over for hinanden og med og omkring de fælles patienter.
Fra forskning i distribueret arbejde ved vi, at kendskab til hinanden, fysisk afstand og umiddelbar tilgængelighed, samt oplevet fælles kontekst er vigtige for samarbejde i praksis (Hinds & Bailey, 2003; Hinds & Mortensen, 2005; Hinds & Cramton, 2014). Andre elementer, eksempelvis tillid til og respekt for hinandens bidrag og faglighed, har også vist sig at have stor betydning i at lede på tværs og skabe organisatorisk sammenhæng.
Dette er vigtigt, fordi tillid og respekt udvikles (eller afvikles) over tid. Derfor er det også en del af ledelsesarbejdet at skabe og vedligeholde gode samarbejdsrelationer på eget niveau samt at have øje for de vilkår, som medarbejderne har for at danne og vedligeholde relevante samarbejdsrelationer.
Bare gå i gang, der er masser at bygge på
Man kan skabe de formelle og organisatoriske rammer for sammenhæng via forløbsbeskrivelser, standarder, samarbejdsaftaler med mere. Men sammenhæng i praksis i den enkelte patients forløb skabes, når disse rammer fyldes ud igen og igen i hvert patientforløb. Sammenhæng er altså ikke et stabilt resultat, som kan opnås en gang for alle.
Sammenhæng skabes kontinuerligt af de mennesker, som interagerer i praksis i hverdagens sundhedsvæsen – også patienter og deres pårørende. Den gode nyhed er, at der allerede pågår en masse arbejde for at skabe sammenhæng i de enkelte patientforløb, og at man som leder kan bygge på og støtte disse initiativer.
Forudsætningen er, at man kan se opgaven og se, hvor man skal starte. Vores råd er, at I sammen i afdelingen finder frem til, hvor jeres største sammenhængsudfordring er og at I begynder her. I kan med fordel invitere samarbejdspartnere, patienter og pårørendes stemmer ind i denne proces for at få et mere nuanceret billede af, hvad der kan forbedres. Vores erfaring er, at det giver mening i praksis.
Arbejdsspørgsmål
Som led i opgaven med at lede på tværs er der i projektet udarbejdet en række arbejdsspørgsmål, som kan ses her:
- At se opgaven for forstå behovet for sammenhæng
- At etablere rammer for samarbejdet
- At styrke de professionelle relationer på tværs
Referencer
Dopson, S., & Fitzgerald, L. (2005). Knowledge to action? evidence based health care in context (Paperback ed. ed.). New York: Oxford University Press.
Hinds, P. J., & Bailey, D. E. (2003). Out of sight, out of sync: Understanding conflict in distributed teams. Organization Science, 14(6), 615-632. 10.1287/orsc.14.6.615.24872
Hinds, P. J., & Cramton, C. D. (2014). Situated coworker familiarity: How site visits transform relationships among distributed workers. Organization Science, 25(3), 794-814.
Hinds, P. J., & Mortensen, M. (2005). Understanding conflict in geographically distributed teams: The moderating effects of shared identity, shared context, and spontaneous communication. Organization Science, 16(3), 290-307.
Martin, M. H. (2010). Er der styr på mig? sammenhængende patientforløb fra patientens perspektiv. København: Dansk Sundhedsinstitut.
Østergaard, S., & Meier, N. (2015). Ledelse på tværs : Om at skabe sammenhængende patientforløb i praksis. Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen Online, 92(1) Retrieved from https://www.paperturn.com/da/flipbook/id/dssnet/etfds-1-2016?pid=NTE5154#/33
Pedersen, L., Sørensen, K. M., & Fischer, T. (2016). Kan tværsektoriel ledelse koordineres? Dansk Selskab for Ledelse i Sundhedsvæsenet, Årgang 92(5), 32-39.
Statens Serum Institut. (2015). Store udgifter forbundet med multisygdom. ( No. Afdeling for Sundhedsanalyser). København: Statens Serum Institut.
Urquhart, R., Porter, G. A., Sargeant, J., Jackson, L., & Grunfeld, E. (2014). Multi-level factors influence the implementation and use of complex innovations in cancer care: A multiple case study of synoptic reporting. Implementation Science: IS, 9(1), 121. s13012-014-0121-0 [pii]