Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet

Det der lyses på, er det der gror, og her skabes kulturen og medarbejdernes mindset. 
Det ved alle, der arbejder med ledelse. 

Sundhedsvæsenet er præget af stram styring, besparelser og krav om hurtigere og hurtigere patientforløb. I skyggen af dette paradigme er det de svageste og mest sårbare borgere, der betaler prisen. Disse borgere vil ofte have behov for hjælp fra hjemmesygeplejen. 

De er multisyge, ofte med både somatiske og psykiatriske sygdomme, og de har sjældent et godt netværk omkring sig. Kompleksiteten omkring dem er en gordisk knude, som kræver en flerfaglig, dybdegående og vedholdende indsats at løsne. Ingen har rigtig bolden. Det er et kæmpe problem i vores ellers så velfungerende sundhedsvæsen, og det er et problem, som kræver at vi hjælper hinanden på tværs af sektorgrænser. 

Når jeg ser på sundhedsstrukturkommissionens kommissorium og dens opgaver i forhold til samspillet mellem det specialiserede sundhedsvæsen på sygehusene og det nære sundhedsvæsen i kommuner samt almen praksis – og tænker over, hvordan vi gør det bedre, er det helt afgørende at fokusere på en anden af de sigtelinjer, som også er en del af kommissoriet. 

Her står der, at vi skal have et ”Sundhedsvæsen med ensartet, høj kvalitet, hvor uligheden i sundhed både geografisk og socialt bliver nedbragt, så borgerne har lige adgang til samme høje kvalitet i hele landet og på tværs af sociale skel.” 

Det er for mig at se den essentielle sigtelinje, og det er helt afgørende at få taget livtag med denne ulige adgang til sundhed på tværs af de sociale skel.

Ulighed og multisygdom

Jeg kører ofte med hjemmesygeplejen ud om formiddagen, og her møder jeg gang på gang og til min gru bagsiden af vores velfærdsdanmark. Otte ud af 10 borgere har flere diagnoser og har psykiatriske udfordringer. 

De har svært ved at omsætte gode råd og vejledning til handling i forhold til egen livsstil. De magter det simpelthen ikke, oftest med baggrund i manglende kompetencer og økonomi. De har hverken råd til medicinen eller til at gå til fitness. Hjemmene er tilrøgede og ofte leves livet på sofaen i et rod af tomme flasker og tom mademballage. 

De er om nogen ramt af ulighed i sundhed, og hjemmesygeplejen i Aalborg Kommune har i disse forløb ofte kun kunnet fægte i blinde, indtil vi fik uddannet og ansat advanced practice nurses (APN) – sygeplejersker som er kliniske ekspertsygeplejersker. De kan qua deres uddannelse udføre en dybdegående helhedsvurdering, som koblet med et omfattende detektivarbejde kan komme ind til kernen af, hvad borgerne virkelig har brug for. Dette illustreret i de to følgende cases. 

Case 1:
En kvinde på 53 år bor alene og har stort set intet netværk. Hun er voldsomt plaget af daglige tilfælde med hurtig hjertebanken, hvor hun samtidig får åndenød. Følelsen af ikke at kunne få luft gør hende så bange, at hun tror, hun skal dø, og hun ringer 112. Dette sker ofte 10 gange dagligt. 
Hun er via egen læge sat i behandling for angst og får flere forskellige slags medicin, uden at dette har hjulpet. Af hendes journal fremgår det, at hun tidligere har haft kontakt med psykiatrien. APN-sygeplejersken bliver tilkoblet og udarbejder en helhedsvurdering. 
Det medfører, at kvinden via egen læge henvises til hjertelæge, som undersøger hvorfor hun har hjertebanken. Kvinden behandles straks for hjertebanken, som skyldes et ekstra ledningsbundt og hjertebanken forsvinder og den angstdæmpende medicin fjernes.

Case 2:
Her møder vi en kvinde på 80 år, der har været sengeliggende i toethalvt år. Hun har kun fået mad gennem en sonde, da dette var ordineret ved udskrivelsen. 
Kvindens drøm er at komme op og sidde og spise selv og kigge på sine fugle ude i haven. Kvinden har fuldstændig mistet livsmodet og er totalt udtrættet af vedvarende diarreer (fire-seks gange dagligt).
Kvinden ligger i sin seng midt i stuen og vil ikke have sin sondemad, da hun mener at den er årsag til diarré. APN-sygeplejerske tilkobles og læser langt tilbage i samtlige journalnotater og finde tilbage til dengang beslutningen om sonden blev taget. 
Det viser sig, at der er mulighed for, at denne kan fjernes. APN-sygeplejersken henvender sig derfor til diætist, og der træffes beslutning om, at kvinden kan tilbydes blød kost. Efter toethalvt år skal tyggemusklerne dog først genoptrænes. 
Så derfor tilkobles ergoterapeut, som hjælper med denne genoptræning. Herefter går det stærkt. Nu sidder hun op og spiser almindelig let tyggelig kost og har genvundet sit livsmod.
Hvor mange mennesker oplever mon sådanne forløb, hvor sundhedsvæsenets manglende sammenhængsevne og fælles ansvar for de svageste lader det enkelte menneske i stikken? Borgerne ligger i deres stuer i plejesenge og får ikke den bevågenhed og hjælp, de skal have, fordi ingen har tid og overskud til at gå i dybden med deres udfordringer. Denne gruppe borgere har ofte intet eller et meget svagt netværk at trække på. 

Mellem stolene i vores specialiserede sundhedsvæsen

Aalborg Kommune har fire APN-sygeplejersker, og der er kun ganske få uddannet i hele landet. ”De er svaret på problemerne i det nære sundhedsvæsen,” som en praktiserende læge udtrykte det. Det ser jeg også, men jeg anerkender også, at de er et lidt ulykkeligt svar på konsekvensen af det specialiserede sundhedsvæsens følgesygdomme. De samler de mennesker op, der helt fatalt ender mellem stolene i vores i øvrigt dygtige, men fragmenterede sundhedsvæsen. 

APN-sygeplejerskerne kan ikke løfte denne opgave alene. De har gjort det tydeligt for mig, at der en kæmpe opgave omkring disse borgere, som ikke får eller kan modtage velfærdsstatens sundhedsydelser. 

Lige præcis her har vi – chefer og ledere i sundhedsvæsenet – vores allervæsentligste opgave, set fra mit perspektiv. Lad os på tværs af sektorer gøre noget for de to-fire procent mest sårbare. Lad os beslutte os for, at der skal sættes et tværfagligt team op omkring dem og beslutte, at der altid skal være en, der er ansvarlig for, at der skabes sammenhæng i ydelserne og behandlingen på tværs af sektorerne, altså mellem almen praksis, hospital og kommune. 

Hvor er de to-fire procent meget udfordrede borgere?

Vi kender disse borgere i den kommunale hjemmepleje og hjemmesygepleje, så hvis vi skal identificere dem, skal vi blot spørge de udekørende sygeplejersker og assistenter. De kommer i disse borgeres hjem. Borgerne ser vi også genindlagt gang på gang, fordi der ikke er sammenhæng i behandlingerne af deres sygdomme, som oftest er en blanding af psykiatriske og somatiske problemstillinger.

Vi skal sikre en ensartet kvalitet på tværs af landet og på tværs af sociale skel, står der i opdraget til Sundhedsstrukturkommissionen. Det lyder fuldstændig analogt med det, jeg blev ansat til som sygeplejechef for 10 år siden. Kvaliteten skulle være ens på tværs af kommunen. Den gang var der forskel på kvaliteten af sygeplejen alt efter, hvor de dygtigste sygeplejersker var ansat. For eksempel var der forskel på, hvor lang tid sårhelingen tog. 

Nu underviser de dygtigste nøglepersoner alle de andre, kvaliteten er ens, og der arbejdes efter retningslinjer, uanset geografisk område. Det har vi altså kunnet opnå. Og vi er nu placeret som en af landets bedste i forhold til at forebygge indlæggelser, der sker på baggrund af forebyggelige diagnoser. 

Dette er resultatet af en systematisk og rettidig faglig tilgang til borgerne og er funderet på et tæt samarbejde med de praktiserende læger og på tværs af forskellig faglig ekspertise  i kommunen. 

Kompetencer og fast struktur

Kvaliteten kan altså højnes og ensrettes. 
I Aalborg Kommune vurderes alle borgere i forhold til deres habituelle tilstand initialt og løbende, og dette dokumenteres elektronisk. Borgerne vurderes ved alle besøg, og ved ændringer i borgerens tilstand henvender social- og sundhedshjælperen sig til en social- og sundhedsassistent eller til en sygeplejerske, typisk ved flere og mere alvorlige ændringer. 

Medarbejderne mødes på tværs af fagligheder efter en fastlagt mødestruktur. Sygeplejersker mødes således med hjælpere og assistenter i de udekørende grupper og med medarbejderne ude på plejecentrene til faste ugentlige møder, kaldet triage-møder. 

Her drøftes de borgere, der har få ændringer, de ‘gule’, og de borgere med flere og alvorligere ændringer, de ‘røde’, med henblik på at udarbejde en samlet plan for indsats for at undgå en indlæggelse. I kommunerne kaldes dette Tidlige Opsporing af Begyndende Sygdom (TOBS).

Alle sygeplejersker i Aalborg Kommune efteruddannes, når de ansættes. Det vil sige, at alle får kursus i akut udekørende sygepleje og kan udføre akutte udredninger (ABCDE) og score borgerne efter denne algoritme. 

Kurset er udarbejdet sammen med det regionale Præhospitale Beredskab, og redskaber til udredningen er opbygget efter samme systematik og metodik, som der anvendes nationalt og internationalt. Det bevirker, at observationer kan overføres direkte fra hjemmesygeplejen og ind i akutmodtagelsen på sygehusene.

Der er et tæt samarbejde med de praktiserende læger. Når en sygeplejerske rekvireres til akut besøg af lægen, får hun samtidigt et mobilnummer direkte til lægen, og der aftales inden for kort tid, hvordan der skal ageres i den enkelte situation. 

Vi arbejder kontinuerligt på at styrke samarbejdet ved at tale sammen, så snart der er problemer.  Der er indført systematiske auditmøder, hvor et antal akut udekørende besøg gennemgås med henblik på at vurdere, om disse er forløbet efter retningslinjerne og hvilken effekt de har haft. 

Vi ser her, at der ved syv ud af 10 borgere forebygges en indlæggelse ved hurtigt at få behandling sat i gang, og i tre ud af 10 tilfælde sker der en relevant indlæggelse.

Alle sygeplejersker kommer på introduktionsmoduler og undervises af uddannede nøglepersoner. Derudover har alle i starten en mentor, som kan gennemføre sidemandsoplæring.

”Det må være alt for dyrt”. ”Det kan I jo kun gøre, fordi I er en stor kommune”. ”Det er jo bare, fordi I kan rekruttere sygeplejersker” er nogle af de reaktioner, jeg bliver mødt med, når jeg fortæller om vores praksis i Aalborg kommune. 

Jeg lægger øre til meget, men essensen er jo, at det ikke nødvendigvis er dyrt at gøre det rigtige i første forsøg, idet det sparer ressourcer på længere sigt og højner livskvaliteten for de borgere, vi skal hjælpe.

Når vi arbejder med at værne om den enkeltes faglige kompetencer og dermed faglige autonomi, så handler det om, at den enkelte skal have relevant faglig og ajourført viden og samtidig mulighed for at udføre sit arbejde i henhold til dette. Det giver en psykologisk tryghed hos medarbejderne, og det skaber igen trivsel og lavt sygefravær. Det gør så i sidste ende, at vi kan udføre de opgaver, vi er ansat til at varetage med en ensartet høj kvalitet. 

Skab rum og giv en klar retning

Vi, der er ledere, skal turde værne om den faglige autonomi. Det handler både om at sikre, at den enkelte har viden og færdigheder, men også om at give medarbejderne reel mulighed for at udføre kerneopgaven. Vi skal som ledere og chefer gå forrest og sætte fagligheden først.

At yde omsorg og være tæt på syge mennesker, som lider, kræver noget af os som mennesker, og det kalder på og kræver en nænsom og empatisk ledelse. Den følelsesmæssige intelligens hos os, der er ledere, er altafgørende for, at vi rettidigt får holdt hånden under vores pressede sundhedsvæsen. De fagprofessionelle skal have tid til refleksion og faglig sparring, ellers tørrer de ud. 

Jeg er bekymret for den faglige autonomi. Kan du ikke udføre dine opgaver, som du ved, du skal, og tør du ikke spørge, fordi der er travlt, så lagres der over tid psykologisk utryghed i den enkelte.

Psykologisk utryghed bor dør om dør med følelsen af skyld og skam, og lige ved siden heraf bor stressuhyret. Lad os hindre stress og mistrivsel hos medarbejderne ved at reagere rettidigt og værne om et fantastisk fælles sundhedsvæsen med de dedikerede og dygtige medarbejdere, som vi har. 

Rettidig omhu er at give medarbejderne klar retning og tydelig ledelse. En ledelse, der stoler på og sikrer rum til faglighed, så den enkeltes faglige autonomi kan holdes intakt, og som sikrer, at ressourcerne anvendes, der hvor der er mest behov. 

Vi skal sikre mulighed for, at medarbejderne kan fokusere på at hjælpe de særligt sårbare og tage faglig ledelse på at nedbringe uligheden i sundhed. Det kræver, at dem, der har særligt behov, får en særlig hjælp og garanteres en tovholder ved sin side.