Vi troede, at vi kun skulle udvikle en app for at hjælpe børn og unge med inkontinens. Vi blev nysgerrige på, hvorfor børn får udfordringer med inkontinens. Hvad var problemet? Med et nysgerrigt mindset gik vi upstream i den eksisterende praksis i behandling, forebyggelse og sundhedsfremme, og opdagede at det krævede en koordineret viden, hvis vi skulle hjælpe børn og unge på forskellige alderstrin.
Det, der begyndte som en konkret udfordring med alt for mange børn, der blev henvist til hospitalet for inkontinens, blev en samskabende, tværsektoriel proces med forældre, hvor vi gik i gang med at flytte et helt system: Ændre diskurs, mindset og praksis i hvornår og hvordan forældre og fagpersoner støtter børn til renlighed.
Vi oplevede på tæt hold, hvor frustrerede og forpinte forældre var på deres børns vegne over at blive mødt af et system, der svarede ‘vent og se tiden an’, når de henvendte sig med deres børns inkontinens. Vi erfarede, at når fagligheder, organisationer og familier deler et fælles formål og tør gå upstream, så kan små ændringer i hverdagspraksis skabe store resultater.
Denne kronik handler om den dobbelte fortælling i upstream: Hvordan upstream både handler om sundhedsfremme og forebyggelse, og en ledelsesopgave i at skabe en tværsektoriel samarbejdsmodel, hvor alle aktører arbejder proaktivt ud fra samme, evidensbaserede viden.
Upstream-ledelse
På Børne- og Ungeafdelingen på Aalborg Universitetshospital begyndte det med en bekymring. Forskningsenheden samme sted havde dokumenteret, at hvert femte barn i 0. klasse havde problemer med inkontinens,og at problemet fortsatte for 4,5 pct. i 6. klasse. Nogle af disse børn blev henvist til hospitalsudredning, selvom de ikke havde behov for specialiseret behandling. Vi så et mønster: Børnene kom sent i deres proces, og forældrene havde med råd fra fagpersoner ofte ventet alt for længe på, at ‘det nok skulle gå over af sig selv’.
Vi stod i en klassisk downstream-situation: Et system, der reagerer, når børns udfordringer er blevet store. Børn blev til patienter. Vi begyndte at stille os selv spørgsmål: Hvordan kan vi flytte indsatsen, så børns udfordringer forebygges, før de bliver behandlingskrævende? Hvordan kan et ligeværdigt samarbejde mellem hospitalets specialviden om behandling og kommunernes specialviden om sundhedsfremme og forebyggelse komme ud og arbejde tæt på børnenes hverdag?
Spørgsmålene var både kliniske, interorganisatoriske og ledelsesmæssige. Det krævede, at vi begyndte at tænke ledelse upstream – altså intervention før problemerne opstår i stedet for først at træde til, når de manifesterer sig.
Upstream-mindset
Spørgsmålet om at løse problemer før de opstår, er et mindset, hvor man arbejder med at forebygge frem for at reparere.
Analogien er, at du bevæger sig op langs en flod og ser mennesker falde i vandet. Du springer i vandet for at redde dem op. Du får en god følelse af at redde mennesker, men der bliver ved med at komme mennesker, der er ved at drukne.
Du bliver nysgerrig efter at finde ud af, hvorfor der bliver ved med at komme mennesker i floden. Du går op ad floden og finder ud af, at der mangler et hegn, der forhindrer folk i at falde i floden.
Analogien til sundhedsvæsnet er at bygge et sikkerhedsnet, så mennesker slet ikke bliver syge, det vil sige et mindset, hvor vi forebygger, arbejder med sundhedsfremme og behandler tidligere.
Fra problem til fælles opgave
Vi startede med at lytte. Ikke kun til data, men til forældrene. Vi inviterede femten forældre til børn med inkontinensproblemer til at fortælle deres historie. Fagpersonerne lyttede – forældrene beskrev en virkelighed præget af skyld, skam og frustration. De havde mødt velmenende fagpersoner, som sagde ‘vent og se tiden an – de fleste vokser fra det’, alt imens deres børn led – socialt, følelsesmæssigt og mentalt.
Deres fortællinger skabte et fælles tredje. Vi indså, at problemet ikke kun handlede om børns inkontinens, men om et system, der utilsigtet producerede passivitet. Forældrene havde brug for viden, støtte og anerkendelse, ikke en afventende holdning og blive efterladt med følelsen af ’lev med det’.
Opgaven blev født: Skab en fælles vidensplatform, hvor forældre, dagplejere, sundhedsplejersker, pædagoger, lærere, praktiserende læger og hospitalsspecialister kunne mødes om den samme evidens og handle på den.
Det var starten på ’Tæt og Tør’ og samtidig begyndelsen på at se den tværsektorielle opgave som at lave ledelse sammen, der bygger på samskabelse, partnerskab og ligeværdighed.
Samskabelse som ledelsesform
Vi fandt hurtigt ud af, at vi ikke kunne løse opgaven ved blot at producere viden på en hjemmeside.
Det betød, at vi som ledere og fagpersoner sammen skulle mobilisere kræfter på tværs af kommuner, hospitaler og praktiserende læger, regionalt såvel som nationalt. Vi kunne ikke styre processen ud i dagtilbud og almen praksis, men vi kunne forsøge at facilitere den ved at mobilisere alle led til at afhjælpe børns udfordringer.
Vi brugte tankesættet bag Kurs, Koordinering og Commitment (Trillingsgaard, 2024) i en tværsektoriel strategiproces:
- Kurs: Fælles forståelse af hvorfor vi gør det her, og hvad vil vi forandre?
- Koordinering: At forbinde aktører og praksis i behandling, forebyggelse og sundhedsfremme.
- Commitment: At opbygge ejerskab og vedholdenhed.
Det handlede om at sætte alle i stand til at handle selvstændigt i at afhjælpe børns udfordringer, forældre såvel som fagpersoner.
Fra fragmentering til sammenhæng
Vi erfarede, at upstream-ledelse kræver et dobbelt blik: At dele erfaringer med sundhedsfremme, forebyggelse og behandling og samtidig insistere på et fælles mål om koordineret viden, der skaber sammenhæng for borgerne.
Upstream gjorde det muligt at skabe resonans mellem faglighederne på tværs af sektorer. Sundhedsplejen begyndte at se mulighederne i et proaktivt mindset og fokusere på børns drikke- og toiletvaner fra de er helt små. Hospitalet begyndte at se forebyggelse og populationsansvar som en del af sin kerneopgave. Kurs, Koordinering og Commitmentog samskabelse blev konkrete greb, som den faciliterende projektledelse arbejdede ud fra.
Kurs – strategisk intention
Vores kurs blev tydelig, da hjemmesiden tog form: Vi skal målrette hjælpen så alle børn og unge får hjælp så tidligt som mulig, gerne før inkontinens bliver et problem.
For at tilstræbe lighed i sundhed for alle børn arbejdede vi med at sprede initiativerne regionalt og nationalt. Alle regioner kunne koble sig op på Tætogtør.dk med regionale budskaber, og vi stillede os til rådighed som webejer og med viden om at komme i gang med det tværsektorielle samarbejde.
Regionalt arbejdede vi med vidensopbygning i alle kommuner, hvor hospitalet var garant for den evidensbaserede viden, og sundhedsplejen var garant for at omsætte viden i det nære; i hjemmet, dagtilbud, skoler.
Den strategiske intention handlede om, at vi arbejder hen mod at konkretisere og realisere ambitionerne om, at alle børn får hjælp tidligere.
Koordinering – at forbinde systemer
Koordinering på tværs tog afsæt i opgaven med at udvikle det fælles tredje: Hjemmesiden Tætogtør.dk. Regionens kommunikationsafdeling var skarpe i at oversætte faglighed til lettilgængelig viden, som forældre og fagpersoner kan forstå.
Vi etablerede en tværsektoriel arbejdsgruppe med repræsentanter fra hospital, sundhedspleje, skole, dagtilbud, almen praksis og forældre. Møderne blev faciliteret som læringsrum med afsæt i de enkelte initiativer. Vi delte erfaringer fra hverdagens cases: Et barn, en familie, en situation i et dagtilbud. Hver case blev en spejlflade for de systemiske og faglige udfordringer, der skulle tages hånd om. Vi udviklede fælles materialer, postkort, plakater og podcast,– men vigtigst: Vi udviklede et fælles sprog.
Commitment – at skabe ejerskab og vedholdenhed
Vi lærte, at commitment også handler om, at følelser er en vigtig drivkraft – følelsen af mening og at gøre en forskel. Vi holdt derfor fast i at fejre små fremskridt. Hver gang arbejdsgruppen kom i mål med at formidle Tæt og tør ud til andre kommuner, hospitaler eller klyngesamarbejde, eller at vi lykkes med personale- eller forældremøde i dagtilbud, reflekterede vi over den læring, vi erhvervede. Vi opbyggede et fællesskab.
Upstream som kulturforandring
Undervejs gik det op for os, at upstream er en kulturforandring. Upstream betyder, at vi handler før problemerne opstår – derfor arbejder vi ud fra en hypotese om, at et fokus på barnets renlighedsproces fra det er 20 måneder på sigt kan forebygge inkontinens. Samtidig skal flere børn have hjælp tidligere, hvorfor et øget fokus på renlighed i børnehave og indskolingen blev prioriteret.
Upstream som læring i ledelse på tværs
Et af de stærkeste elementer i processen blev den fælles læring. Vores samarbejde var et eksperimentarium, hvor vi hele tiden afprøvede, lærte og justerede. I stedet for at planlægge alt på forhånd arbejdede vi iterativt: Vi afprøvede små initiativer, evaluerede dem og skalerede det, der virkede.
Men hvad har vi lært af upstream som drivkraft til ledelse, nu hvor projektet er overgået til drift? Om det siger Søren Hagstrøm, klinisk professor på Aalborg Universitetshospital:
»Vores blik har traditionelt været rettet mod den enkelte patient og den specialiserede behandling. I Tæt og Tør blev vi konfronteret med, at en væsentlig del af løsningen lå uden for hospitalets rammer. Som hospital er vi vant til at reagere, når børn bliver patienter. Men upstream tvinger os til at agere tidligere – til at tage et populationsansvar, før patienten findes. Det kræver et mentalt skifte til at engagere os i forebyggelse og sundhedsfremme – også selvom resultaterne ikke kan indgå i vores aktivitetsmål.«
Samarbejdet med kommunerne og almen praksis viser os, at forebyggelse ikke er et ‘andet’ spor, men en forlængelse i at tænke behandling. Vi er som læger og specialister vant til at skulle komme med færdige løsninger som i en kogebog. I Tæt og Tør har vi i stedet arbejdet i reel samskabelse – både på tværs af sektorer og sammen med forældre.
Hospitalets rolle er at være faglig sparringspartner, der sikrer, at indsatsen hviler på evidens. Vores specialistviden skal ikke forblive inden for hospitalets mure. Vores set-up, hvor sundhedsplejersker og praktiserende læger kan ringe direkte til os for sparring, er en måde hvorpå den specialiserede viden kan komme ud at arbejde dér, hvor børnene faktisk lever deres liv.
I dag kan vi se, at Tæt og Tør ikke bare har reduceret antallet af henvisninger. Det har givet os et billede på, hvilken transformation sundhedsreformen egentlig kalder på; nemlig et upstream-mindset i ledelse.
Litteratur
- Jylling Et Al: Behovet for transformative regioner s. 170 i Beck, Michael Et Al: Hvordan transformerer vi fremtidens sundhedsvæsen, FADL’s Forlag, 2025
- Heath: Upstream: The Quest to Solve Problems Before They Happen, Simon & Shuster Audio, 2020
- Trillingsgaard: Meget mere ledelse med de samme kræfter, Akademisk Forlag, 2024
