Det var en travl dag på hospitalet, og personalet var presset til det yderste. På afdeling X var der indlagt en 48-årig patient ved navn Mette, der lider af en kronisk sygdom, som har påvirket hendes livskvalitet i mange år. Hun har været igennem utallige behandlinger og medicin, men føler ikke, at hun har haft en stemme i sin egen behandling.
Hun er frustreret over, at afdelingens personale ikke lytter til hendes ønsker og præferencer, og at hun ofte føler sig presset til at tage medicin, som hun ikke ønsker. Måske derfor havde hun heller ikke altid taget medicinen som foreskrevet.
Nu var der igen akut forværring af hendes sygdom, og hun var blevet foreslået en ny og eksperimentel behandling. Mette var bange og usikker på, om hun skulle tage imod denne behandling, og følte ikke, at hun havde fået præsenteret alternativer samt fordele og ulemper ved forskellige behandlingsscenarier.
Mettes læge, dr. Hansen, var bekymret for sin patient og kunne godt mærke, at Mette ikke var tilfreds med forløbet og behandlingen på afdelingen. Han vidste, at ledelsen på hospitalet havde talt om at implementere fælles beslutningstagning (FB) som en del af deres patientcentrerede tilgang, men han var ikke sikker på, hvordan det skulle gøres i praksis. Han tænkte, at det måske ville tage for meget tid og for mange ressourcer, og at det måske ville være svært at få patienterne til at forstå, hvad FB indebærer.
Derfor følte han ikke, at han havde kompetencer til at forsøge at tage samtalerne med Mette ud fra principper i FB, og han gjorde derfor som han plejede og tænkte, at det jo også var fint, for han plejede at gøre det godt og var vellidt af både patienter og kolleger.
Han informerede Mette om den eksperimentelle behandling og udleverede patientinformationen, hvor listen af potentielle bivirkninger var nøje beskrevet. Dr. Hansen indhentede informeret samtykke til behandlingen, som blev startet samme eftermiddag.
Mange patienter føler sig magtesløse
Ovenstående historie kan mange nok nikke genkendende til. Mange klinikere er ikke trænet i FB, og nogle patienter føler sig stadig overladt til klinikernes beslutninger uden at have en stemme i deres egen behandling.
Mette er ikke alene om sin oplevelse. Mange patienter i sundhedsvæsenet føler sig magtesløse og usikre, når det kommer til deres behandling. Men hvis deres klinikere var trænet i FB, ville deres oplevelser med sundhedsvæsenet kunne forbedres markant. Desværre kræver implementeringen af FB en betydelig ledelsesmæssig opbakning, som ikke altid er (tydeligt) til stede.
Mettes historie viser, hvor centralt det er, at ledelsen i sundhedsvæsenet tager ansvar for at implementere FB. Det er ikke kun et spørgsmål om patienttilfredshed, men også om at give patienter som Mette mulighed for at få en stemme i deres egen behandling og tage kontrol over deres eget helbred.
Uden ledelsens opbakning til at ændre praksis risikerer sundhedsvæsenet at gro fast i gamle vaner, hvor patienten ikke reelt medinddrages i egen udredning, behandling, pleje og opfølgning. Men med ledelsens støtte kan FB blive en realitet for alle patienter, der har brug for det, og dermed kan vi skabe et sundhedsvæsen, der er mere empatisk og mere lydhør over for patienternes behov.
| Fælles Beslutningstagning versus Patientinddragelse |
| Patientinddragelse og fælles beslutningstagning (FB) er begge vigtige aspekter af patientcentreret sundhedsvæsen, men de adskiller sig i deres grad af samarbejde og beslutningskraft.Patientinddragelse handler om at inddrage patienten i deres egen pleje og behandling. Det kan omfatte at give patienterne information og mulighed for at stille spørgsmål, at lytte til deres ønsker og behov, og at inddrage dem i beslutninger om deres egen pleje og behandling. Det er en envejsproces, hvor klinikere er ansvarlige for at give patienter information og inddrage dem i beslutninger, men hvor den endelige beslutning stadigvæk ligger hos klinikeren.Fælles Beslutningstagning går skridtet videre ved at give patienten og klinikeren lige beslutningskraft og samarbejde om at træffe beslutninger. Det indebærer en ligeværdig dialog, hvor både patienten og klinikeren har adgang til relevant information, og hvor beslutningen tages i fællesskab på baggrund af patientens præferencer, ønsker og værdier samt klinikerens faglige vurderinger og erfaringer. Fælles beslutningtagning tager højde for og indarbejder patientens individuelle behov og ønsker i den beslutning, som træffes i fællesskab.Således kan man sige, at patientinddragelse er en nødvendig forudsætning for FB, men at FB går et skridt videre ved at give patienten en ligeværdig stemme og beslutningskraft.Fælles beslutningstagning er en delmængde af det meget mere overordnede begreb patientinddragelse. Patientinddragelse er også f.eks. organisatorisk med oprettelse af patient/pårørende brugerråd, brugerstyret behandling, hjemmebehandling, almindelig læge-patient kommunikation, at patienten selv kan booke tider osv. |
Fælles beslutningstagning
Fælles beslutningstagning er en tilgang, hvor patient og klinikere i fællesskab træffer beslutninger om patientens behandling ud fra patientens individuelle ønsker, præferencer og værdier, samt klinikeres faglige ekspertise og viden om mulige behandlingsmuligheder. Implementeringen af FB i sundhedsvæsenet kan føre til bedre behandlingsresultater, øget patienttilfredshed og reducere unødvendig behandling (1).
For at implementere FB i sundhedsvæsenet kræver det ledelsesmæssig opbakning fra både sygehusets direktion og afdelingsledelserne. Det er essentielt, at ledelsen forstår værdien af FB og prioriterer det som en væsentlig del af den overordnede strategi.
Man må ikke være blind for, at klinikere arbejder på måder, der afspejler de forventninger og prioriteter, som den kliniske ledelse har sat. En leder spiller derfor en vigtig rolle i at fremme positive holdninger til FB, præsentere feedback om implementering af FB og beslutningsstøtteredskaber, understøtte refleksion og forfinelse af implementeringsprocesser, sikre tid og ressourcer til fortsat buy-in, og sikre løbende træning af både eksisterende og nye medarbejdere samt sikre, at tilgangen stemmer overens med sundhedsorganisationens nøgleprioriteter.
Mangel på lederskab kan derfor være skadeligt for motivationen og de færdigheder, der er nødvendige for at implementere og anvende FB som en tilgang med vores patienter (2).
Implementeringen af FB i sundhedsvæsenet er ikke et easy-fix og kan f.eks. ikke alene udgøres af, at man indfører anvendelse af beslutningsstøtteredskaber. Det er en kompleks proces, som kræver en multifacetteret tilgang, hvor man spiller på flere strenge på samme tid. Det kræver både forandringsledelse og kulturændring på samme tid.
En række barrierer
En udfordring i implementeringen af FB er netop, at der er en række velkendte barrierer, som i den grad kræver ledelsens bevågenhed og aktive støtte til at nedbryde. Nogle af de mest udbredte er følgende:
Kulturelle barrierer: Mange klinikere er uddannet til at tage beslutninger for patienterne, og det kan være svært at ændre denne tilgang til en mere patientcentreret model, hvor man beslutter med patienterne.
Manglende træning: Mange klinikere har ikke den nødvendige træning til at gennemføre FB, og derfor kan det være vanskeligt at implementere denne tilgang i praksis.
Vi gør det allerede: Klinikere kan tro, at de allerede praktiserer denne tilgang, selvom de måske ikke er opmærksomme på, hvad den præcis indebærer. Dette kan skyldes en manglende forståelse af, hvad FB er, og hvordan den adskiller sig fra den traditionelle beslutningstagning.
Tidsmangel: Klinikere har ofte travlt og har begrænset tid til at involvere patienter i beslutningsprocessen.
Manglende tilpasning af ”systemerne”: Det kan være vanskeligt at integrere FB i eksisterende kliniske systemer, såsom den elektroniske patientjournal, som ofte er et mere eller mindre fastlåst system. Ydermere er der et hav af forskellige kliniske systemer, der ikke altid kan kommunikere med hinanden. Dette kan gøre det vanskeligt for klinikere at dele information og samarbejde om patientpleje/behandling på tværs af afdelinger, sygehuse, egen læge og kommuner.
Blindhed for relevans: Klinikere kan have svært ved at identificere relevante beslutningsanledninger i egen klinik. Dette kan skyldes manglende tid, ressourcer eller viden om FB og dets anvendelse. Det kan også skyldes manglende incitamenter til at indføre FB i egen praksis, såsom utilstrækkelige ressourcer eller manglende anerkendelse fra ledelsen.
Patienterne: En anden væsentlig barriere for implementering af FB er manglende patientkendskab til konceptet og den iboende magtubalance mellem patient og klinikere. Mange patienter har ikke hørt om FB eller forstår ikke, hvad det indebærer, og de kan være tilbageholdende med at stille spørgsmål eller deltage i beslutningsprocessen, fordi de føler, at de ikke har den samme viden eller ekspertise som klinikere. Derudover kan nogle patienter være tilbageholdende med at udfordre beslutninger truffet af klinikere, selv hvis de har bekymringer eller spørgsmål.
De ovenstående eksempler på barrierer for implementeringen af FB i sundhedsvæsenet kræver ledelsesmæssig opbakning i en sådan udstrækning, at ledelsen skal gå forrest for at vise vejen gennem disse ”forhindringer”, som klinikere og patienter støder imod.
Klar og tydelig ledelse
Først og fremmest er det essentielt at føre en klar og konsistent kommunikation omkring FB. Vi ledere skal kommunikere klart og tydeligt om, hvad FB er, og hvorfor det er væsentligt. Det kan være en god idé at involvere klinikere i kommunikationen, så de kan dele deres erfaringer og fordele ved FB med kollegaer og patienter.
En anden nødvendig faktor er at tilbyde den rette træning og uddannelse til klinikere. Lederne bør sikre, at alle relevante medarbejdere forstår, hvad FB indebærer, og hvordan det kan implementeres i praksis. Dette kan inkludere træning i FB, indførelse af og reel anvendelse af beslutningsstøtteredskaber, færdighedstræning med feedback m.m.
Det kan også være en god idé at tilbyde opfølgende træning for at sikre, at klinikere fortsat udvikler deres evner i FB. Dernæst kan uddannelse og krav til kompetencer afhjælpe udfordringen med, at klinikere tror, at de allerede praktiserer FB, selvom de måske ikke kender til, hvad den reelt indbefatter.
Ved at øge bevidstheden om, hvad fælles beslutningstagning er, og hvordan den adskiller sig fra traditionel beslutningstagning, kan klinikere lære at integrere denne tilgang i deres praksis og forbedre patientoplevelsen og sundhedsresultaterne.
En tredje tungtvejende faktor er at tilskynde til en kultur, hvor FB er normen. Ledere bør være bevidste om, at kulturen i en organisation kan have stor indflydelse på, hvordan FB modtages og implementeres. Det kan være nødvendigt at ændre organisatoriske strukturer eller arbejdsgange for at skabe en kultur, hvor FB er en naturlig del af arbejdet. Eksempelvis ved at anspore til åben dialog, skabe incitamenter for at involvere patienter i beslutningsprocessen, og sørge for, at beslutninger træffes på en transparent og evidensbaseret måde.
Endelig er det relevant at have klare mål for, hvad der ønskes på sygehusniveau eller afdelingsniveau med FB, og sikre, at disse mål er realistiske og målbare. Det anbefales endvidere at inddrage patienter og klinikere i evalueringen for at sikre, at deres erfaringer og feedback tages i betragtning.
Top-down eller bottom-up?
Top-down indebærer at skabe politikker, strategier og organisatoriske strukturer, der støtter FB. Bottom-up involverer at inddrage medarbejdere og patienter i arbejdet og processerne med at skabe en kultur, hvor FB er normen.
Top-down-tilgangen kan sikre, at der er opbakning og ressourcer til at implementere FB. Det kan også sikre, at FB er en prioritet i organisationen, og at der er klare mål for, hvad man ønsker at opnå med implementeringen. Bottom-up-tilgangen kan sikre, at klinikere er villige til at implementere FB og har de nødvendige færdigheder og viden.
Samarbejdet mellem top-down og bottom-up kan skabe en stærk og bæredygtig implementering af FB og derfor er begge dele lige vigtige. Det er nødvendigt at huske på, at implementeringen af FB ikke er en engangsproces, men en løbende udvikling af kulturen i organisationen. Derfor er det centralt at være åben for feedback og at tilpasse implementeringen baseret på resultater og erfaringer.
Ved at tilbyde uddannelse og træning, standardisere praksis, give feedback og skabe en kulturændring, kan lederne i sundhedsvæsenet bidrage væsentligt til at give vores patienter en bedre oplevelse, hvor de føler sig mødt, hørt og hjulpet, og hvor der er taget hensyn til deres individuelle præferencer, når de undersøges og behandles hos os.
REFERENCER
- Stacey D, Légaré F, Lewis K, Barry MJ, Bennett CL, Eden KB, Holmes-Rovner M, Llewellyn-Thomas H, Lyddiatt A, Thomson R, Trevena L. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Apr 12;4(4):CD001431. doi: 10.1002/14651858.CD001431.pub5. PMID: 28402085
- Joseph-Williams N, Abhyankar P, Boland L, Bravo P, Brenner AT, Brodney S, Coulter A, Giguère A, Hoffman A, Körner M, Langford A, Légaré F, Matlock D, Moumjid N, Munro S, Dahl Steffensen K, Stirling C, van der Weijden T. What Works in Implementing Patient Decision Aids in Routine Clinical Settings? A Rapid Realist Review and Update from the International Patient Decision Aid Standards Collaboration. Med Decis Making. 2021 Oct;41(7):907-937. doi: 10.1177/0272989X20978208. PMID: 33319621
