Fremtidens elektroniske patientjournal bliver en fuldautomatisk video, hvor alle informationer og diagnostiske tests er gjort visuelle og auditive.
Af Peder Jest
Udviklingen af den elektroniske patientjournal (EPJ) er en ”neverending story”. Siden begyndelsen af 90’erne i forrige århundrede har det været en historie, der har involveret alle parter i sundhedsvæsenet. Det har været starten på en massiv it-indsats med et utal af ansatte og aktører på alle niveauer og en meget stor økonomisk investering, hvis man indregner udvikling, implementering, oplæring og drift.
Efter 30 års udvikling står vi i dag stadig med problemer på en række områder omkring EPJ, og det kræver, at vi bør tænke anderledes for patienternes, borgernes og personalets skyld. Det kunne også give en række andre gevinster.
Dertil kommer den etiske dimension i håndteringen, herunder sikkerhedsaspekter, monitorering og overvågning, som aldrig ophører og vil være en fortløbende svær opgave. Man kan også stille spørgsmålet, om bæredygtighed er inddraget i denne udvikling?
En underholdende og oplevelsesrig udvikling
Det er ikke fordi, at det ikke har været en underholdende og oplevelsesrig udvikling. De første patientjournaler startede faktisk i almen praksis, hvor en række praktiserende læger så mulighederne for digitalisering. På hospitalerne startede det med, at skrivemaskinen blev udskiftet med PC’en og vi, eller rettere lægesekretæren, i virkeligheden skrev på det, vi benævnte ”digitale lokumsruller”. Der var ingen en egentlig digitalisering, og jeg døbte det selv ”Den Semielektroniske Journal”.
Det lykkedes mig senere at få penge til, at rejsen mod en mere struktureret journal kunne begynde. Vi havde dog ingen anelse om, at det var en evig rejse.
Siden udviklede området sig fra enkelte hospitaler med EPJ, der alene dækkede den enkelte afdeling og et enkelte speciale, til amtssystemer, regionale systemer og op til i dag med delvise nationale systemer med internationalt ophav. Der var stor initiativlyst fra personalesiden, vi troede stadig på aflastning og en nemmere arbejdsdag, og it-siden i det offentlige var på vej ind i en eksplosiv vækst.
Oplevelser tog anden form med Sundhedsplatformen
Så kom Sundhedsplatformen i Østdanmark, og oplevelserne tog en anden form end hidtil. De mere begejstrede muligheder tog en drejning mod kritik og utilfredshed, og holdningerne til området blev noget mere multifacetterede og stadig med pro et contra. Det på trods af at alle er klar over, at borgerne er tjent med dokumentation af deres situation.
Man kan sikkert opliste mange årsager til vanskelighederne med valg af løsninger, implementerings- og oplæringsmetoder, værdien af digitaliseringerne, driftsproblemer, samarbejde med leverandørerne, integrationerne og de kliniske specialers egne krav og ønsker.
Alt dette ændrer ikke ved, at dokumentation i det enkelte patientforløb er vigtigt for en lang række områder, for patienten, for kvalitetsstyring og -udvikling, for patientsikkerhed samt for forskning og dermed nye og bedre muligheder for den næste patient, eksempelvis brugen af kunstig intelligens som beslutningsstøtte for den sundhedsprofessionelle.
Et kvantespring er ønskeligt
Der er blot det, at hele humlen ligger i hvordan, hvor meget, og hvor sikkert man registrerer, monitorerer og dermed dokumenterer. Her kunne vi tænke anderledes og foretage et slags kvantespring, der kunne tilgodese alle parter og dele af området under EPJ.
Tæt på patienten er der rigtigt mange forhold, der spiller ind og har betydning for beslutninger både hos klinikerne og borgerne/patienterne selv. Udover biologi og genetik og dermed sygdomspræsentationer er der allerede medicinsk behandling, de sociale omstændigheder, den individuelle adfærd hos borgeren og de fysiske omgivelser både uden for og inden for sundhedsinstitutionerne.
Derfor påhviler det os udover den paternalistiske varetagelse af patienten, herunder patientsikkerhed og kvalitetssikring, at forstå, at vi har et fælles ansvar for sundhedsområdet. Her er ovenikøbet kun nævnt det, man kunne kalde mikro- og meso-determinanterne både hos den enkelte og set som helhed.
Hvis man dertil tilføjer borgernes ønsker og indsats på det, man kan kalde ”den personlige sundhed”, frygter mange en sand forvirring af datamix, for ikke at tale om datasikkerhedsbrister. Dette kan være diverse sensorteknologiske instrumenter på kroppen og huden, måske i fremtiden i digitale tatoveringer eller indskudt under huden, måske spiselige sensorer eller i digitaliserede kontaktlinser i intelligent tøj.
Hvordan håndteres EPJ i fremtiden?
Derfor dukker spørgsmålet op: Hvordan skal vi håndtere alt dette i konteksten af en EPJ i fremtiden? En EPJ, der vel at mærke skal være nem at betjene for sundhedspersonalet, og hvor formålet for dem udover relevant dokumentation er at kunne koncentrere sig om den sundhedsprofessionelle opgave og så at sige frisætte dem fra ikke relevante opgavesæt.
EPJ’en skal også gøre det muligt at genfinde data i behandlingssammensætning nemt og hurtigt, ligesom det skal være muligt samtidig at anvende data til videreudvikling og forskning. EPJ’en skal også gøre, at patienten ser sig selv som samarbejdspartner og får relevante informationer tilbage, ligesom datasikkerheden skal være i orden.
For alle parter skal det være nemt og hurtigt. EPJ’en skal selvfølgelig også kunne administreres og håndteres af sundhedsorganisationerne og kunne integreres til de underliggende systemer, især de diagnostiske systemer som billede- og laboratorieområdet.
Vi mangler agilitet og forandringskraft
Det lyder som en næsten umulig, nogen vil sige usandsynlig opgave. Men teknologiudviklingen vil give os de næste kvantespring, og vi bør tænke langt længere frem end hidtil, hvor vi faktisk hele tiden er lidt bagud. Der er ikke agilitet og forandringskraft nok i vores sundhedssystemer, hvor man hellere er skeptisk end forudseende. Selvfølgelig kan man ikke kaste sig ud i store forandringer, men man kan i højere grad forberede sig på dem end man gør i dag.
Er det overhovedet muligt at forestille sig man kunne skabe en anderledes og nærmest fuldautomatisk EPJ? Ja, med anvendelse af ny teknologier, politisk accept og forståelse, der i parentes næsten er nemmere at opnå end den ledelsesmæssige, og med mere forandringsparathed i en meget stationær medicinsk kultur, som selvfølgelig er relevant på visse områder.
Ligeledes med accept fra borgerne, der næsten per definition er de mest positivt indstillede over for forandringer, som umiddelbart kommer dem til gode. Men vi bliver nødt til at huske, at de løsninger vi i dag arbejder med, er et resultat af løsninger vi gennemførte tidligere. Det kan vi ikke bare genbruge, det fører ikke til noget nyt.
Nye forretningsmodeller er påkrævet
Derfor skal vi tænke nyt, ikke bare korrigere, men bruge nye forretningsmodeller, nye metoder, nye innovative løsninger og nye værktøjer. Bæredygtighedsområdet har denne tankegang, og bæredygtighed gælder også for EPJ-udviklingen, hvor fremtidens medarbejdere og omgivelserne er hele grundlaget for en virksom funktion. Derfor er digitalisering og bæredygtighed på ansvarlig vis fremtidens partnere. Sådan bliver fremtidens journaludviklere nødt til at tænke.
Min hypotese er, at fremtidens EPJ er rent visuel og auditiv, videooptagelser med lyd kombineret, med at alle informationer og diagnostiske tests er ændret til billedform, kurver, figurer, videoer af diverse indgreb, invasive undersøgelser og konsultationer. Altså en fuldautomatiseret journal. Det rejser selvfølgelig et utal af tekniske, digitale, etiske og praktiske spørgsmål.
Jeg kan sikkert ikke engang stille dem alle sammen. Men for at begynde vi er allerede i gang på nogle områder, eksempelvis arbejdet med augmented reality i forbindelse med rehabilitering eller i psykiatrien, robotoperationer og operationer – måske ikke i Danmark endnu – med brug af holo-lenses, hvor ny visuel intelligens sendes tilbage til kirurgen i en lang række billedundersøgelser i radiologien, herunder ultralydsundersøgelser.
Endoskopier optages eller kan allerede optages. Rigshospitalet arbejder med den såkaldte ”Black Box”, hvor hele operationsrummet under aktivitet videooptages. På Epilepsihospitalet Filadelfia optages og gemmes anfaldsfænomenerne hos patienterne – også en slags ”Black Box”-observation. Og der er sket flere eksperimenter med lydoptagelser af konsultationer, hvor eksempelvis Sygehus Lillebælt har testet lydoptagelser, som patienten også får adgang til, i medicinske konsultationer med stor succes.
Den intelligente journal og kunstig intelligens
I projektet IPJ.dk på SDU/OUH arbejder man med det, man kalder den intelligente journal. Man tager sygdomsområde for sygdomsområde og indarbejder algoritmer, som så at sige gør journalen intelligent, så man leverer informationer til brugeren, der for eksempel kan understøtte beslutninger om diagnostik og behandlinger. Formentligt vil det gå endnu stærkere med anvendelse af kunstig intelligens i de elektroniske patientjournaler.
Man er allerede i stand til ”text-mining”, altså at finde bestemte og forudbesluttede ord og sætninger i de eksisterende sundhedsdokumentationer og rubricere og katalogisere disse både ved den enkelte patient og ved alle patienter samlet. Derefter bliver det muligt at anvende disse data til dokumentation, kvalitetskontrol og udvikling af beslutningsstøtte materiale via algoritmerne.
Der findes Point of Care-teknologisystemer i form af medicinsk teknologisk udstyr tæt på behandlere og patienter både på hospitaler, hos behandlere uden for hospitalerne eller i borgernes hjem, som vil kunne opsamle og levere sundhedsdata automatisk til sundhedsinformationssystemerne, også i billedformer eller omsat til billeder og dermed indgå i journalsystemerne.
Afklaring og fælles brug af standarder
Det kræver selvsagt afklaring af og fælles brug af standarder. Det betyder, at rigtig mange af de basale forhold for at gennemføre en form for automatiseret elektronisk patientjournal er ved at være til stede. Der vil være en lang række teknologiske installationer, der skal på plads for at komme til de næste skridt, og skeptikere vil sige, at det ikke er muligt.
Alligevel er min påstand, at det går i den beskrevne retning. Kameraer med lyd og videooptagelser vil være nemme at installere, og G5 og sikkert senere G6-netværk understøtter i højere og højere grad trådløse netværk og dermed også Bluetoothteknologier. Teknologisk er der ingen tvivl om, at metoden kan blive anvendelig. Der vil også på sigt kunne etableres en positiv business case på denne baggrund.
Et af formålene er at frisætte sundhedspersonale til at fokusere på patientkontakten og diagnose- og behandlingsbeslutninger og at anvende andet personale til ikke tidsrøvende opgaver ud over deres målrettede opgavesæt.
Et andet meget væsentligt formål er at opsamle alle relevante sundhedsdata for den enkelte, sikre dem og sikre genfinding. Alt dette sker ved brug af algoritmer og kunstig intelligens, som gør det muligt ved hjælp af data at gøre behandlingen mere effektiv for både den enkelte og andre patienter.
Fordele ved automation ind i kernen
Med andre ord vil det bringe alle fordelene ved automation helt ind i kernen af sundhedsydelsesfeltet. En betydelig og gunstig sideeffekt er mulighederne for yderligere at forretningsgøre det danske lifescience-miljø inden for sundhedsområdet. Her opbygges nye partnerskaber, også mellem konkurrenter, hvor bundlinjerne ikke kun er økonomi, men også digitalisering og bæredygtighed, hvilket er et fremtidigt krav fra både borgere og sundhedsprofessionelle.
Der, hvor diskussion, skepticisme og modstand vil opstå, er i området omkring de juridiske, etiske og arbejdsmiljørelaterede forhold. Der bliver nødt til at være en formentlig ændret lovgivning omkring dataregistrering, sammenkørsel af data, dataopbevaring og muligheden for cloudetablering, men der må samtidig være en større vilje til at anvende de regelsæt, der allerede eksisterer i for eksempel EU.
Diskussioner af etiske aspekter
Der vil blive mange diskussioner af de etiske aspekter omkring et sådan automatiseret journalsystem baseret på video og lydoptagelser sammenkoblet med automatisk styring og opsamling af data. Det gælder både patienternes, de pårørendes og personalets situationer. Er det overvågning, eller monitorering, hvordan er sikkerheden for den enkelte, for blot at nævne nogle af problemområderne?
Hvordan vil arbejdsmiljøet forme sig under sådanne ændringer, hvilke nye regelsæt må opstilles, og hvad er de retslige garantier for personalet? Hvad betyder alt dette for uddannelsesområderne? Kompetencerne hos personale skal suppleres i forhold til nu. Til gengæld kan man forlade andre kompetencer, fordi de ikke skal anvendes længere.
Arbejdssituationerne bliver langt mere patientnære, så også her skal der indsættes med nye læringer og kompetencer. Rigtigt meget af den tid, som sundhedspersonale bruger i dag, hvor de ikke har direkte patientkontakt, og som egentligt er den store manko i det eksisterende system, vil vende tilbage til patienterne. Alle disse problemer skal indgå i løsningen af fremtidens automatiske billedorienterede patientjournal.
Mange vil tvivle og arbejde imod
Mange vil tvivle og indirekte arbejde imod denne udvikling, men min påstand er, at både demografi, epidemiologi, teknologi og den medicinske udvikling vil understøtte processen, så det bliver en realitet. Det er en vej til forbedring af sundhedsydelserne i fremtiden. En sådan målsætning er mulig i Danmark, fordi vi er et afgrænset område, og vi derfor hurtigere end mange andre kan ændre strategi.
Men det kræver en målrettet politisk beslutningskraft, ikke mindst over for mange ledelser og leverandører, som paradoksalt ofte står i vejen for eller forsinker reelle innovationers hastighed. Den næste EPJ er nok stadig en ”neverending story”.