Sundhedsvæsenet har ikke brug for revolution. Derimod er der behov for samarbejde og arbejdsro, så vi kan få arbejdet gjort.
Af Erik Jylling
Fra mange kanter råbes det for tiden, at der er behov for reform af sundhedsvæsenets governance. Ofte er det baseret på en præmis svarende til “løsninger søger problemer”, hvor interessenten har løsningen på det netop selvdefinerede problem. Mantraet er manglende sammenhæng.
Men jeg må advare mod at udkæmpe slaget om sundhedsvæsenet på fortidens præmisser.
Der er ikke brug for revolution, men snarere en fokuseret, inkrementel udvikling, der fortsætter ad den sti, sundhedsvæsenet har bevæget sig de sidste 50 år eller mere. Og vel at mærke en udvikling, hvor alle parter selvkritisk hjælper med at fjerne barrierer for udviklingen.
For hvad er den reelle udfordring egentlig, når slaget om sundhedsvæsenet i realiteten gøres til redskab for slaget om velfærdssamfundet (læs: om pengene)?
Sammenhængsproblemet tales op
2,7 millioner danskere har årligt et hospitalsbehandlingsforløb i det regionale sundhedsvæsen. Heraf har 10 procent samtidig et forløb i deres kommune, som er relateret hertil. Antallet af sårbare patienter, der potentielt er “ramt” af sammenhængsproblemer og ansvarsusikkerhed, er maksimalt 50.000. Det er de faktuelle proportioner, som er i modsætning til den måde, problemet tales op.
Det negligerer naturligvis ikke, at borgere kan opleve sig selv som navigatører på sundhedsskuden, og at hjælpen kan være bedre koordineret. Og servicen ligeså.
Hospitalsudviklingen i Danmark er verdensberømt for sit fremsyn. Kombinationen af specialeplanlægning, akutplan, effektivisering og modernisering af hospitalsstruktur via Kvalitetsfonden er misundet. Det samme gælder processen i form af demokratisk dialog om balancen mellem evidens, kvalitet og nærhed, hvor patienterne er optaget af kvalitet, mens borgerne ofte taler for nærhed.
To kræfter påvirker sundhedsvæsenet
Der er i dag to altoverskyggende kræfter, som påvirker sundhedsvæsenet:
For det første den demografiske udvikling med ældreforskydning og øget antal patienter med flere samtidige kroniske sygdomme. For det andet den digitale transformation, der giver nye organisatoriske muligheder, og hvor nærvær mellem patient og læge fremover ikke længere er begrænset af traditionelle fysiske rammer og struktur.
I fremtiden vil den gordiske knude ofte løses ved, at telemedicin løser nærhedsproblemet, mens det komplekse, der kræver fysisk, instrumentel hospitalsbehandling, håndteres ved ambulant kontakt eller ganske kort indlæggelse.
Der er i den forbindelse behov for et selvkritisk blik. Er der et fagligt behov for det fysiske møde i ambulatoriet? Giver det værdi for patienten? Og kan den nødvendige ydelse leveres anderledes? I hjemmet? Hos praktiserende læge? Det er meget konkrete spørgsmål om faglighed og service.
“Længst mulig i eget hjem” har været et kommunalt pejlemærke i mange år og er udlevet i en grad, så gamle dages alderdomshjem ikke tåler sammenligning med vore dages plejehjem, der, som navnet tilsiger, indebærer en betydelig plejetyngde.
Opgaveovervæltning er et falsum
Dogmet om, at demografiudviklingen og multisygdom per automatik medfører opgave- og økonomiovervæltning fra hospital til kommune er et falsum.
Mange gamle mennesker med betydelig grad af multisygdom bor alene uden anden støtte fra kommunen end lidt madudbringning og beskeden rengøringshjælp. Man er selvhjulpen, og relationen til sundhedsvæsenet er primært via egen læge.
Fastholdelsen af selv marginalt selvhjulpne borgere i eget hjem betyder imidlertid, at akut udløst hospitalsbehandling ofte vælter læsset og gør den efterfølgende overgang til eget hjem besværlig og afhængig af øget kommunal opmærksomhed.
Der er utvivlsomt behov for en kvalificeret hjemme(syge)pleje, der ikke må udvandes af den lokale kommunale opbygning af sengekapacitet uden lægelig opbakning. Så skyder man sig i foden.
Praktiserende læger har vigtig rolle
Praktiserende læger har en vigtig rolle i forhold til at få ligningen med effektiv sammenhæng og omkostningseffektivitet til at gå op. Derfor skal der også her sikres et ensartet højt fagligt niveau. Praktiserende læger skal desuden integreres bedre i det sammenhængende sundhedsvæsen.
Ambitionen om at lade de store grupper af patienter med kroniske sygdomme være funderet hos den praktiserende læge med hospitalet som mere aktivt udadvendt samarbejdspartner og backup er derfor et vigtigt element i omstillingen af sundhedsvæsenet til at være forebyggende og populationsorienteret.
Vi skal i bedste aktuelle SAS-reklamestil lade os inspirere ude i verden til, hvordan sammenhængen understøttes. Men løsningerne skal implementeres i en dansk kontekst og i det mindset, der er vores.
Uanset om det er kvalitetsklynger i almen praksis inspireret af Skotland, bedre IT-integration, “kundeorientering”, specialistunderstøttelse og innovationstænkning inspireret af Israel eller sammenhængende organisering som i Kayser Permanente.
Ikke brug for strukturelle revolutioner
Det kræver ikke strukturelle revolutioner, men et åbent sind, samarbejdsvilje og vilje til at se sig i spejlet. Lad mig erindre om, at Udvalget om det Nære Sammenhængende Sundhedsvæsen for nu 2,5 år siden afleverede 20 anbefalinger til at sikre både øget kvalitet, mere nærhed og større sammenhæng samt til at justere lovgivning og struktur. Nogle er sat i værk, og andre venter.
En digitaliseringsparathed og forenkling af juraen vil være hjælpsom i forhold til at sikre mulighed for sammenhæng. Løsninger, der er så kringlede, at de sundhedsfaglige ikke kan gennemskue dem, er en dårlig hjælp. Kampen mellem serviceloven og sundhedsloven med deres forskellige præmisser og fortolkninger er også fortsat uløst.
For slet ikke at tale om, at der er behov for en afklaring af entydigt ansvar for psykiatriske patienter med samtidigt misbrug. Denne patientgruppe repræsenterer angiveligt halvdelen af de ofte spektakulære akutte indlæggelser i psykiatrien, hvilket fortegner billedet af de store fremskridt, den psykiatriske behandling har leveret.
Inspiration fra kvalitetsprogram
Sammenhængen kan også styrkes ved, at man lader sig inspirere af og måske endda indfører elementer kendt fra det nationale kvalitetsprogram. Evidens må være fundamentet for fælles kvalitetsstandarder overalt.
Dokumentationen og det løbende forbedringsarbejde skal understøttes af gode kvalitetsdata, der beskriver samlede patientforløb og et godt struktureret relationelt samarbejde på tværs af enheder og sektorer, som det allerede kendes fra lokale sundhedsklyngesamarbejder. Man opbygger en relation, har fælles problemerkendelse og vilje til sammen at løse problemet.
Man skal i fællesskab analysere og arbejde med data med det sigte at forbedre værdien for borger og patient. Tænkningen skal understøttes af fælles ledelsesudvikling på tværs af hospital, kommune og praksissektor.
Sundhedsvæsenet har ikke brug for revolution. Udviklingsporet er lagt, og der er mere brug for samarbejde og arbejdsro. Så væk med krigsretorikken.
Let’s get the job done!
Indlægget er udtryk for forfatterens egen holdning
