Der er ubalance mellem ressourcerne og de behandlingsmæssige muligheder i sundhedsvæsenet. Derfor er det påkrævet at prioritere, og en velfærdslov er ikke nok.
Af Jakob Kjellberg
Det er et politisk spørgsmål, når det skal afgøres hvor mange penge, der skal sættes af til sundhedsvæsenet. Det er dog også en faglig diskussion, når man skal beregne hvor mange ressourcer, der skal afsættes for at sikre en tidssvarende udvikling af vores sundhedsvæsen.
I praksis kan det være svært at adskille det politiske fra det faglige, særligt når man skal sætte tal på, hvad en tidssvarende udvikling af vores sundhedsvæsen koster. I denne artikel vil jeg give et sundhedsøkonomisk blik på fremtidens sundhedsvæsen og de udfordringer, som ikke mindst den demografiske udvikling giver.
Ser man historisk på udviklingen i størrelsen af de økonomiske rammer for sundhedsvæsenet, ses der en tydelig sammenhæng mellem væksten i sundhedsudgifterne og den finanspolitiske situation.
En højkonjunktur giver et stærkere finanspolitisk udgangspunkt for vækst i et skattefinansieret sundhedsvæsen end en lavkonjunktur. Det er således ikke tilfældigt, at halvfemserne og nullerne var præget af en relativ høj vækst i sundhedsudgifterne, mens 80’ere og 10’erne var præget af en mere beskeden vækst.
Beregninger retfærdiggør budgetændringer
Selv om sundhedsbudgettet ikke bygges op nedefra hvert år, laves der en række beregninger af de faktorer, der kan retfærdiggøre et stigende eller faldende budget. Dette kan være ønsket om at introducere en række behandlingsmæssige fremskridt eller indføre nye patentrettigheder, som typisk medfører øgede udgifter, fordi flere kan behandles for mere. Behandlingsmæssige fremskridt er ofte prissat i et patentbeskyttet marked som eksempelvis ny medicinsk behandling af kræft.
Der laves også beregninger af, hvad konsekvensen af en ændret alderssammensætning i befolkningen betyder. Særligt ældre er mere behandlingskrævende end resten af befolkningen, og når andelen af ældre stiger, vil behovet for sundhedsydelser øges. Resultatet af disse beregninger er med til at sætte rammen for budgetforhandlingerne mellem regionerne og staten, men der er ingen direkte kobling mellem beregningerne og resultatet af budgetforhandlingerne.
Flere penge til sundhedsvæsenet hvert år
Der kommer stort set hvert år flere penge til sundhedsvæsenet, men spørgsmålet er, om der kommer nok. Dette er vanskeligt at besvare fagligt, når den samlede ressourcetildeling er politisk bestemt. I et skattefinansieret sundhedsvæsen med stort set gratis adgang vil der altid været et misforhold mellem de behandlingsmæssige muligheder og de ressourcer, der er til rådighed.
Misforholdet mellem ressourcerne og mulighederne udmønter sig i en prioritering – enten direkte via et prioriteringsråd eller indirekte via ventelister eller som rationering på de enkelte sygehusafdelinger. Hvor mange ressourcer, det vil kræve at sikre en tidsvarende udvikling af vores sundhedsvæsen, kan fortolkes som det, det vil kræve ikke at skulle prioritere hårdere end i dag, hvilket er en svært kvantificerbar størrelse.
Demografiske og ikke-demografiske faktorer
Når Finansministeriet og den statslige DREAM-gruppe, der leverer nationaløkonomiske analyser af den danske økonomi, laver fremskrivninger af sundhedsudgifterne, opdeles væksten i bidrag, der kan tilskrives henholdsvis demografiske og ikke-demografiske faktorer. De demografiske faktorer er knyttet til udviklingen med flere ældre med et højt forbrug af sundhedsydelser samt en korrektion for, at man til trods for stigende middellevetid kun har terminale udgifter én gang.
Korrektionen betegnes i modeller som sund aldring, hvilket kan være misvisende, da korrektionen trods sit navn altså ikke er et udtryk for, at befolkningens generelle sundhedstilstand bliver bedre over tid.
Den ikke-demografisk betingede vækst kan også opdeles i to dele: En del, man kan forklare ved den generelle velstandsstigning i samfundet, og en anden del, som kan betegnes mervæksten. Mervæksten er den del af realvæksten i sundhedsudgifterne, som det historisk ikke har været muligt at forklare af de øvrige variable i modellen.
Mervæksten tolkes ofte som den del af væksten i sundhedsudgifterne, som kan tillægges nye behandlingsformer. Reelt er der blot tale om et restled, hvorfor tolkningen i praksis er noget mere usikker. Den generelle velstandsstigning medregnes i fremskrivningen, da det indirekte antages, at serviceniveauet i sundhedsvæsenet følger den almindelige velstandsstigning i økonomi, altså at sundhedsvæsenets andel af den samlede økonomi som udgangspunkt er konstant.
Nybrud i dansk sundhedspolitik
Som et nybrud i dansk sundhedspolitik er Socialdemokratiet gået til valg på løftet om en velfærdslov (2). Løftet er, at pengene følger med, når vi bliver flere ældre og flere børn.
Med andre ord betyder dette, at der som minimum tages højde for de demografiske faktorer, når budgettet skal fastsættes. Man kunne forledes til at tro, at der fremadrettet kun skal slås om, hvor meget der skal tilføres for at dække mervæksten, mens det øvrige blot er en rutineberegning.
Så let er det selvfølgelig ikke, for levetiden øges også hele tiden. Det bliver i litteraturen aktivt diskuteret, hvor meget vægt der bør lægges på henholdsvis alder og restlevetid ved vurdering af de terminale omkostninger. Et enkelt ældre studie har fundet, at alder er en såkaldt ”red herring”, hvilket indebærer, at alderen overhovedet ikke har betydning for sundhedsudgifternes størrelse, men at det alene er afstanden til død, der driver sundhedsudgifterne (3). Studiet har i en årrække givet håb om, at den stigende levealder ville presse sundhedsvæsenet langt mindre end ellers antaget.
Alder og restlevetid har betydning for omkostninger
Ingen nyere studier har dog fundet samme resultater (4), og i dag er der generel konsensus om, at både alder og tid til død har betydning. Da alder og tid til død et stykke hen ad vejen er to alen af ét stykke, er det svært at sige ret meget om, hvor meget faktorerne relativt vægter.
I modeltermer har det den konsekvens, at det er svært at afgøre, om det er mest rimeligt at inddrage eksempelvis de sidste tre eller ti år af livet som den terminale fase. Hvis flere år medregnes i den terminale fase, vil den forlængede middellevetid i større omfang modelteknisk ske i de yngre og billigere aldersgrupper i modellen.
Det Økonomiske Råd besluttede i efteråret 2019 (4) at indregne ti år før død som de terminale omkostninger i stedet for seks år, som tidligere havde været praksis i deres model. På den måde blev der fundet 6 mia. kr. om året, som sundhedsvæsenet i fremtiden ikke længere behøver. Den såkaldte DREAM-model, som anvendes til de officielle beregninger af demografipresset, antager mere konservativt tre år som den terminale fase.
Spørgsmålet er, om det helt kan udelukkes, at nogen kunne fristes til at modernisere antagelserne, hvis økonomien er stram?
Usikkerhed om mervækst i udgifter
Der er stor usikkerhed om, hvor stor den fremtidige mervækst i sundhedsudgifterne vil være. De estimater, der anvendes i DREAM’s modelberegninger, ligger på mellem 0 og 0,6 procentpoint om året. Datagrundlaget er usikkert og baseret på gamle data, og størrelsen af mervæksten er meget afhængig af hvilke tidsperioder, der medtages i analyserne.
Selvom størrelsen af mervæksten er usikker, er konsekvenserne af at medtage en årlig vækst på henholdsvis 0 eller 0,6 procentpoint i fremskrivningerne naturligvis meget stor.
VIVE påviste sidste år, at stort set hele væksten i sundhedsudgifterne i de sidste mange år er gået til gruppen over 65 år og især til gruppen over 80 år. Det er de selvsamme aldersgrupper, der vil vokse markant i de kommende år. Økonomimodellerne tager dog ikke højde for, at mervæksten primært er gået til disse grupper, da den her antages at tilfalde alle ligeligt.
Man kan selvfølgelig håbe på, at de kommende 80+-årige, den såkaldte 68-generation, vil have mere beskedne ønsker til sundhedsvæsenet end tidligere generationer. Men mere realistisk ser vi nok ind i en tid, hvor sundhedsvæsenets budget enten skal vokse mere end tidligere antaget, eller vi skal blive bedre til at få pengene til at strække.
De fremtidige økonomiske rammer
Det er som nævnt et rent politisk spørgsmål, hvor mange penge sundhedsvæsenet skal have. Den finanspolitiske situation er her afgørende, men den politiske prioritering har naturligvis også en betydning, særligt på kort sigt.
Den aktuelle økonomiske krise er udløst af en sundhedskrise, og derfor kan der aktuelt godt være et forhandlingsrum, hvor de naturlige økonomiske balancer er sat lidt ud af kraft. På længere sigt er der næppe tvivl om, at det igen er de fundamentale økonomiske forhold, der sætter rammerne for sundhedsvæsenets vækstmuligheder.
For en række velfærdsområder, der har været udsat for reelle nedskæringer som eksempelvis den kommunale ældrepleje, vil en kommende velfærdslov spænde et sikkerhedsnet under bevillingerne. For det behandlende sundhedsvæsen har velfærdsloven næppe den store direkte betydning, da sundhedsvæsenet historisk set er vokset betydeligt mere, end demografitrækket har berettiget til.
Sværere at lade sundhedsvæsenet vokse
Indirekte kan en velfærdslov betyde, at det vil være sværere fortsat at lade sundhedsvæsenet vokse på bekostning af de øvrige velfærdsområder, som det har været tilfældet de seneste 20 år. Der er således ikke nogen politisk garanti for fortsat positiv mervækst på sundhedsområdet.
Selv i en hypotetisk situation, hvor der ikke var politisk vilje til at kompensere sundhedsvæsenet for det demografiske træk, er der rigeligt med muligheder for at tilpasse antagelser knyttet til beregningen af den sunde aldring, så resultatet kan indpasses til den ønskede virkelighed.
Der vil altså heller ikke i fremtiden være balance mellem de behandlingsmæssige muligheder og de ressourcer, der er til rådighed. Denne ubalance kalder først og fremmest på en realistisk debat om, hvad det er for et sundhedsvæsen, vi kan få med de midler, vi har til rådighed. Og hvordan vi fremadrettet udvikler vores sundhedsvæsen i en retning, hvor vi sikrer, at pengene bruges bedst muligt.
Det er det, en økonomiaftale først og fremmest bør måles på, frem for mere eller mindre tilfældige fluktuationer i bevillingernes størrelse relativt til det finanspolitiske råderum.
Referencer
1 Kollerup. A og Kjellberg. J Flere ældre og nye behandlinger – Hvad kommer det til at koste? Udviklingen i sundhedsvæsenets økonomi, ressourcer og opgaver, VIVE 2018.
2: Socialdemokratiet, Velfærd først i hele Danmark, 2018 https://www.socialdemokratiet.dk/media/8473/velfaerd-foerst-i-hele-danmark.pdf
3 P Zweifel 1, S Felder, M Meiers Ageing of population and health care expenditure: a red herring? Health Econ 1999 Sep;8(6):485-96.
4: Kjellberg, Ibsen, Fremtidens sundhedsudgifter, En analyse af sund aldring, ”steeping” og teorien om alder som ”red herring, VIVE 2020
5: Det Økonomiske Råd, Dansk Økonomi Efterår 2019