En reform af sundhedsvæsenet kræver klare prioriteringer og grundige overvejelser om mål, midler og ledelsesorganisering, hvis den skal lykkedes.
Af Christian Bøtcher Jacobsen og Lars Dahl Pedersen
Det var en af de helt tunge opfordringer til politisk handling, sundheds- og ældreministeren modtog før vinterferien. Alle de afgørende personaleorganisationer og interesseorganisationer med hovedansvar for sundhedsvæsenet, som normalt er uenige om mange ting, henvendte sig samlet til ministeren med et budskab, der ikke var til at tage fejl af:
Der er brug for en ambitiøs national plan for det samlede sundhedsvæsen. Det skal besluttes nationalt, hvordan samarbejdet på tværs af sektorerne skal organiseres. Der skal fastlægges nationale faglige standarder og kvalitetskrav. Endelig skal der sikres økonomi og finansieringsmodeller.
Enighed er godt udgangspunkt
Enighed mellem de væsentligste aktører er et godt udgangspunkt for en succesfuld sundhedsreform. Ikke desto mindre ligger djævelen jo som bekendt i detaljen. Ser vi på de seneste års reformer i sundhedsvæsenet, er der noget at lære, men bestemt også grunde til at være realistiske i forventningerne til, hvad en reform kan løse.
På mange måder bidrager de seneste års udvikling til reformoptimisme i sundhedsvæsenet. Udredningsret og behandlingsgaranti har givet kortere ventetider, specialeplanlægning på sygehusene har forbedret behandlingskvaliteten, og nationale kræftplaner og kræftpakker har betydet korte ventetider og bedre behandling på kræftområdet.
Alt sammen reformer, som er lykkedes, og hvis fællestræk det er værd at tage ved lære af.
Politisk vilje bag succesfulde reformer
De succesfulde reformer kommunikerede et klart politisk projekt med tydelige pejlemærker: Kortere vente- og behandlingstid og bedre kvalitet via specialisering og centralisering.
For de reformer, der er lykkedes, har der været tydelig politisk vilje til at prioritere mellem forskellige hensyn: Kræft frem for andre sygdomme, planlagt behandling frem for akut og psykiatrisk behandling, penge til sygehuse frem for til kommuner og almen praksis, specialisering frem for brede specialer og centralisering frem for nærhed.
Det er vanskelige prioriteringer, og der er stensikker ballade om de hensyn, som ikke tilgodeses.
Forudsigelige udfordringer i fremtiden
Sundhedsvæsenets fremtidige udfordringer er til at forudsige. Der kommer flere ældre, flere borgere med kroniske sygdomme og flere borgere med psykiske lidelser. Til gengæld bliver der udfordringer med at skaffe hænder nok. Læg dertil, at der er ønsker om at gøre noget ved den sociale og geografiske ulighed i sundhed, og til at personalet skal løbe mindre stærkt.
Det er alt sammen ædle hensyn, men tilsammen udgør de ikke et klart politisk projekt med tydelige pejlemærker til en reform med potentiale til succes. Reformer er i forvejen ofte både omfangsrige og komplicerede.
Hvilke hensyn er de vigtigste? Er det de ældre i forhold til yngre borgere? Er det patienter med kroniske sygdomme i forhold til patienter med andre sygdomme? Skal borgere i udkantsområder tilgodeses, eller er prioriteringen socialt dårligt stillede i byerne?
Sammenhæng mellem mål og midler
De succesfulde reformer har en tydelig sammenhæng mellem mål og midler. Der blev givet ekstra økonomi til udstyr og personale til opfyldelse af kræftplaner og behandlingsgarantier. Midlerne kan dog også være ekstra råderum i form af færre krav og bindinger.
Eksempelvis blev udredningsretten indført uden større bevillinger – i stedet blev rigide aktivitetskrav i form af DRG-styring afskaffet. Det er tvivlsomt, om en reform af sundhedsvæsenets organisering vil være forbundet med øgede bevillinger, og det kan i sig selv gøre implementeringen vanskelig.
Det er ikke enkelt at sikre sammenhæng mellem mål og midler. Sundhedsvæsenet er komplekst, dels fordi det er indrettet på at kunne håndtere de forskellige og komplekse behov og ressourcer, som borgerne har, dels fordi politikere over tid har lagt lag på lag af forskellige former for styring.
Demografien sætter sygehuse under pres
Sygehusene er i de senere år blevet mere og mere specialiserede, og den demografiske udvikling sætter i sig selv sygehusene under pres. Der skal samtidig opbygges kapacitet og kompetencer i almen praksis og i kommunerne til i højere grad at tage sig af ældre og af borgere med kroniske og psykiske lidelser.
Jo bedre, det nære sundhedsvæsen lykkes med den opgave, jo mindre bliver det ekstra pres på sygehusene. Men i det omfang, det ikke lykkes, skal sygehusene fungere som bagstopper og stå til rådighed med kapacitet til håndtere borgernes behandlingsbehov.
Lokale variationer giver udfordringer
Store nationale planer har den udfordring, at de møder en stor variation lokalt, selv i et lille og relativt homogent land som Danmark. Hvad egen læge tager sig af, hvordan de kommunale sundhedstilbud fungerer, og hvordan de mere specialiserede sygehustilbud er tilrettelagt, varierer betydeligt mellem Lemvig, Vejle og København.
Det kan være udtryk for lokale politiske prioriteringer, men ofte er forskellene begrundet i traditioner og varierende muligheder for at rekruttere læger, sygeplejersker og andre sundhedsprofessionelle. Disse forskelle er vanskelige at rette ud med centrale politiske initiativer.
Sundhedsstyrelsen har været god til at sætte standarder og udarbejde retningslinjer for specialiseret behandling på sygehusene. Men når det kommer til ældre, kroniske og psykiatriske patienter med komplekse udfordringer i livet, er det svært at skrive en national plan, retningslinje eller vejledning, som tager højde for hele kompleksiteten i de enkelte borgeres behov og de varierende lokale forudsætninger for at løse opgaverne.
Nationale krav kan blive spændetrøje
Nationalt fastlagte krav til samarbejde risikerer at blive en spændetrøje, som fjerner fokus fra det, man vil opnå mere af. De nationale mål for sundhedsvæsenet måler ikke sammenhæng og kontinuitet særlig præcist.
Derfor kan det være svært at afgøre, om opfyldelse af de enkelte mål i virkeligheden bidrager til borgernes helbred og livskvalitet. Endelig koster dokumentation af målopfyldelse tid, penge og opmærksomhed.
Det leder frem til endnu en fælles pointe fra de succesfulde reformer. Samtidig med at de ret præcist fastlagde politiske krav, rummede de et ledelsesmæssigt råderum til at sikre målopfyldelse med udgangspunkt i lokale udfordringer og forudsætninger. Samtidig udgjorde konkurrence mellem sygehuse i flere af reformerne en betydelig drivkraft for innovation.
Fælles ledelse omkring akuthospitaler
Ideen om fælles ledelse af det nære sundhedsvæsen omkring de kommende 21 akuthospitaler kan potentielt rumme, at der lokalt skabes en ledelsesstruktur, som understøtter de politiske ambitioner om et tættere samarbejde mellem almen praksis, kommuner og sygehuse.
Men de tre sektorer er hver især knyttet til deres egen styring og økonomi. Almen praksis er selvstændige virksomheder reguleret af en fælles overenskomst. Kommunerne vogter over det kommunale selvstyre og føler, at ufinansieret opgaveglidning fra sygehusene suger økonomi ud af andre kommunale velfærdsområder. Endelig er sygehusene store virksomheder, hvor det nære sundhedsvæsen skal prioriteres i samspil med mere specialiserede opgaver.
Klare prioriteringer er påkrævede
De internationale erfaringer for at få bestyrelsesmodeller til at lykkedes er blandede. Eksempelvis har den norske bestyrelsesmodel været forbundet med øgede udgifter, mens erfaringerne har været noget bedre i England.
Det bedste bud er, at en omlægning kræver klare, overordnede prioriteringer og en lokal ledelse, som på forpligtende vis kan være med til at løse en række af de udfordringer, politikerne fremover ønsker at prioritere.
Derfor er eftertanke og grundige overvejelser om mål, midler og den lokale organisering af ledelse og samarbejde på sin plads, hvis endnu en sundhedsreform skal blive en succes.
