Det evidensbaserede fast track-koncept er en billig og effektiv metode til at kvalitetsudvikle plejen og behandlingen af medicinske og kirurgiske patienter på Rigshospitalet.
Af Dorthe Hjort Jakobsen og Henrik Kehlet
Gennem de sidste 20 år har begrebet accelererede operationsforløb, også kaldet fast track, været et koncept, som de fleste kirurgiske afdelinger i Danmark har taget til sig i varierende grad.
Et fast track-program har til formål at forbedre det perioperative forløb for kirurgiske patienter. Konceptet har fokus på at optimere alle de vigtige komponenter, der indgår i et operationsforløb lige fra information, anæstesi, smerte- og væskebehandling, skånsom kirurgi (minimal invasiv kirurgi) til en opdatering af pleje- og behandlingsprincipper, eksempelvis brug af dræn, kateter, fasteregler, tidlig mobilisering og ernæring.
Der er beskrevet fast track-programmer inden for alle kirurgiske specialer med procedurespecifikke, evidensbaserede kliniske vejledninger. Både nationale og internationale kliniske studier konkluderer samstemmende, at fast track-kirurgi har følgende fordele (Kehlet 2016, Ljungqvist 2017):
- Hurtigere restitution af operationspatienten
- Færre medicinske komplikationer i form af hjerte-, lunge- og trombo-emboliske komplikationer
- Mindre træthed og hurtigere genoptagelse af dagligdags aktiviteter efter udskrivelsen
- Reduceret indlæggelsestid uden øget risiko for genindlæggelse
- Økonomisk gevinst i form af færre indlæggelsesdage
Langsom og mangelfuld udbredelse
På trods af den veldokumenterede effekt er udbredelsen og implementeringen af fast track-koncepter stadig langsom og mangelfuld (Kehlet 2018, Rønfeldt 2018, Francis 2018).
Efter mere end 20 års erfaring med udvikling og implementering af fast track-programmer er det tydeligt, at en nødvendig forudsætning for en succesfuld implementering er, at alle involverede klinikere har den fornødne viden om evidensen bag og resultaterne af fast track-programmer. Evidensbaserede plejeplaner med daglige mål for pleje og behandling er et af de vigtigste redskaber til at sikre implementering og fastholdelse.
Plejeplanerne er retningsgivende for ”best practice” af kerneydelsen, som skal bruges til at bevare en konstant høj behandlingskvalitet (Dengsø 2017). Et andet vigtigt redskab til implementering og fastholdelse er at kende egne data på patientforløbene såsom indlæggelsestid, genindlæggelser, mortalitet, komplikationer og postoperative kliniske problemstillinger (Hjort Jakobsen 2016, Francis 2018, Kehlet 2018).
Nationalt kirurgiprojekt
Henrik Kehlet tog i 1999 initiativ til oprettelsen af ”Kirurgiprojektet – en national enhed for monitorering af kirurgiske ydelser” i samarbejde med Sundhedsstyrelsen. Formålet var at evaluere væsentlige områder inden for kirurgien med henblik på at identificere indsatsområder til kvalitetsforbedring og en optimeret organisation i form af specialeplanlægning.
I arbejdet deltog en række kirurger fra forskellige specialer med interesse for kvalitetsudvikling. Arbejdet var procedurespecifikt og resulterede blandt andet i oprettelse af databaser inden for blandt andet hysterektomi, rygkirurgi og fedmekirurgi.
Inden for den større cancerkirurgi med fokus på øsophagus, ventrikel, pankreas, nyre og ovarie blev der vist høj morbiditet og mortalitet på grund af suboptimal organisation, hvilket dannede grundlag for efterfølgende justering med øget specialisering og sekundær forbedring af resultatet.
Andre undersøgelser fokuserede på implementeringsgraden af fast track-principperne og optimeret anvendelse af minimal invasiv kirurgi. Alt i alt havde det nationale kirurgprojekt stor impact på kvalitetsforbedring af kirurgiske forløb i Danmark og resulterede i over 30 publicerede artikler inden for en række kirurgiske områder (Azawi 2012, Kehlet 2012, Husted 2012). Kirurgiprojektet blev imidlertid nedlagt efter 10 år uden forklaring.
National enhed oprettet i 2004
Et andet nationalt initiativ var oprettelsen af Enhed for perioperativ sygepleje i 2004 finansieret af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Enhedens formål var at arbejde målrettet med koordinering, formidling og videndeling via et innovativt tværfagligt nationalt netværk.
Det resulterede i udvikling af 17 fast track-programmer for de store kirurgiske områder, hvilket var med til at ensrette og højne kvaliteten af den kirurgiske pleje- og behandling i Danmark. Den nationale Enhed for Perioperativ Sygepleje viste sig at være en effektiv facilitator i dette implementeringsarbejde (Hjort Jakobsen 2014), men i 2012 blev Enhed for Perioperativ sygepleje nedlagt på grund af manglende finansiering på trods af en minimal udgift på 1,8 million kroner årligt.
På baggrund af erfaringerne fra det nationale kirurgiprojekt og Enhed for perioperativ sygepleje etablerede Rigshospitalet i 2012 et lokalt kirurgiprojekt i form af en enhed, hvis formål er at monitorere og optimere alle hospitalets kirurgiske patientforløb ud fra fast track-konceptet. Enheden bidrager til, at der reflekteres over eksisterende praksis, og at nyeste specialespecifikke evidens implementeres.
Kirurgiprojektet består af to fuldtidsansatte kliniske oversygeplejersker og en deltidsansat professor i form af en kirurg, der har et tæt samarbejde med en anæstesiologisk overlæge, enhedschefen og medarbejdere fra afdelingen for Kvalitet og Data på Rigshospitalet.
Arbejder ud fra nyeste evidens
Kirurgiprojektet på Rigshospitalet arbejder ud fra nyeste evidens på de procedurespecifikke områder. Til vurdering af behandlingskvaliteten leverer kirurgiprojektet to gange årligt procedure specifikke data fra Landspatientregistret (LPR) på liggetider, genindlæggelser og mortalitet.
Centrene får således leveret valide data to gange årligt, da nøglen til at bevare et konstant højt kvalitetsniveau i pleje og behandling er at kende sine data og handle på dem (Kehlet 2018). Målet er at opnå patientforløb med høj behandlingskvalitet.
Kirurgiprojektet drøfter data med center- og klinikledelser minimum en gang årligt, hvor optimeringspotentialer påpeges, og beslutning om eventuel audit træffes. Både audit af indlæggelsesforløb og analyse af genindlæggelsesforløb har vist sig at bidrage med viden om kliniske problemstillinger, der kan komplicere og forlænge patientforløbene.
Denne viden bruges til en tværfaglig justering og optimering af operationsforløbene. Klinikerne vælger selv hvilke kirurgiske procedurer, de ønsker data på. Aktuelt leveres data på cirka 95 procedurer i 12 kirurgiske klinikker, og behovet stiger løbende. Der er udført cirka 80 audits, hvoraf en del er opfølgende audits efter implementering af nye tiltag med henblik på vurdering af effekten.
En kontinuerlig proces
Som følge af en intens indsats inden for alle kirurgiske specialer på Rigshospitaler er vores erfaring, at det går fremad med implementering af fast track-principperne, men at det er en kontinuerlig proces med vedvarende mulighed for optimering. Generelt viser audits af større abdominal kirurgi, at postoperative problemstillinger som smerter, kvalme, væskebehandling, brug af invasivt udstyr og manglende mobilisering fører til forlænget indlæggelse.
Kirurgiprojektets arbejde med at implementere evidensbaserede kliniske vejledninger inden for disse områder har resulteret i færre postoperative problemstillinger og derved nedsættelse af indlæggelsesbehovet (se figuren nedenfor).
Data giver ligeledes mulighed for at belyse liggetider efter forskellige kirurgiske metoder på samme indgreb, for eksempel ved åben, laparoskopisk eller robotoperation ved nefrektomi, hvilket fører til relevante tværfaglige diskussioner om fordele, ulemper og outcome set i forhold til økonomi, tids- og ressourceforbrug.
Kræver godt samarbejde
Sufficiente data kræver et godt samarbejde med afdelingen for Kvalitet og Data, der ud fra de af klinikerne leverede operations- og diagnosekoder bestiller udtræk fra LPR og efterfølgende bearbejder og leverer data tilbage til klinikerne. Implementering af metoden kræver en kontinuerlig justering af koderne med henblik at få så præcise data som muligt.
Auditprocessen er et værdifuldt supplement til data fra LPR, idet data fra audit giver forklaringen på hospitaliseringsbehovet (”Why in hospital?”) og bruges til at optimere patientforløbene. Ved en audit bruges klinikernes dokumentation i patientjournalen, hvorfor selve dokumentationen er af stor betydning.
Vi har oplevet udfordringer med at genfinde data i forbindelse med implementering af Sundhedsplatformen. Et andet væsentligt problem er, at de tidligere anvendte standardplejeplaner, der er retningsgivende for ”Best Practice” af kerneydelsen og med til at sikre en konstant høj behandlingskvalitet, ikke kan integreres i Sundhedsplatformen. Disse problemstillinger er påtalt og forsøges løst på forskellige måder.
Rationelt grundlag for reorganisering
Kirurgiprojektmetoden er med stor succes tidligere afprøvet i Sundhedsstyrelsens nationale kirurgiprojekt, hvor man i mere end 30 publikationer belyste blandt andet liggetid og dødelighed ved en lang række operationsforløb, og hvor tilvejebringelsen af disse data medførte et rationelt grundlag for reorganisering af store dele af kirurgien på landsplan i form af specialisering.
Den aktuelle proces i Rigshospitalets kirurgiprojekt er ligeledes dokumenteret i en række operationsforløb specielt inden for brystcancerkirurgien, hvor forløbet til alles tilfredshed nu er et ambulant forløb hos mere end 70 procent af patienterne i modsætning til cirka 5 dage før projektstart (Duriaud 2018).
Sådanne tiltag har ikke alene stor betydning for den patientoplevede behandlingskvalitet, men også fra administrativt hold gennem væsentlige besparelser og reorganisering, så de afkortede forløb eksempelvis kan medføre mindre weekendbelastning for personalet. Tilsvarende er observeret inden for det multidisciplinære samarbejde om fast track-hofte- og knæalloplastik med store omkostningsbesparelser grundet tydelig effektivisering med flere og bedre forløb trods samme personalenormering (Specht 2015).
Tilsvarende erfaringer er dokumenteret inden for den komplicerede mikrovaskulære plastikkirurgi med kvalitetsforbedring og mere end 50 procent reduktion af hospitaliseringsbehovet (Bonde 2016).
Godt udgangspunkt for forbedring
Samlet set er den relativt enkle metode for kirurgiprojektet sammenholdt med fast track-konceptet dokumenteret at være et godt udgangspunkt for optimering og monitorering af den kirurgiske behandlingskvalitet. Derved tjener den som et rationalt grundlag for både afdelingsledelse, sygehusledelse og overordnede sundhedsmyndigheder med henblik på iværksættelse af eventuelle forbedringstiltag både lokalt og overordnet.
Den beskrevne arbejdsmetode er primært udviklet til og afprøvet på kirurgiske forløb, men pilotprojekter på medicinske patienter viser samme positive effekt ved en optimering af patientforløbene ud fra evidens og ved brug af data. Vi ser et stort potentiale i forhold til kvalitetsforbedring af medicinske forløb med mulighed for at reducere hospitaliseringsbehovet.
Afslutningsvis er konklusionen, at kirurgiprojektet på Rigshospitalet er en succes med en dokumenteret positiv effekt primært på patientforløbene og sekundært på hospitaliseringsbehovet ved hjælp af en optimering af operationsforløbene ud fra data, audits og procedurespecifik evidens.
Konceptet er en billig og effektiv metode til kvalitetsudvikling af kerneydelsen i form af plejen og behandlingen af både medicinske og kirurgiske patienter. Metoden og de leverede data bør efterspørges af administratorer i regionerne, hospitals- og afdelingsledelser og bruges til blandt andet benchmarking og kvalitetssikring.
REFERENCER
Azawi NH, Christensen T, Petri AL, Kehlet H (2012). Prolonged length of hospital stay in Denmark after nephrectomy. Dan Med J.;59:A4446.
Bonde CT, Khorasani H, Elberg J, Kehlet H (2016). Perioperative optimization of autologous breast reconstruction. Plast Reconstr Surg;137:411-4.
Dengsø EK, Sørensen CL, Hjort Jakobsen D (2017). Systematiske plejeplaner sikrer evidensbaseret sygepleje. Fag & Forskning;1:58-63.
Duriaud HM, Kroman N, Kehlet H (2018). Feasibility and safety of outpatient breast cancer surgery. Dan Med J;65:A5458.
Francis NK, Walker T, Carter F, Hübner M, Balfour A, Hjort Jakobsen D, Burch J, et al (2018). Consensus on Training and Implementation of Enhanced Recovery After Surgery: A Delphi Study. World J Surg;42:1919–1928.
Hjort Jakobsen D, Rud K, Kehlet H, Egerod I (2014). Standardising fast-track surgical nursig care in Denmark. Br J Nurs;23:471-476.
Hjort Jakobsen D, Stuhr Christensen P, Beyerholm Kielmann S, Balle Knudsen K (2016). Høj kvalitet i arbejdet kræver styr på data. Fag&Forskning;3:54-61.
Husted H, Jensen CM, Solgaard S, Kehlet H (2012). Reduced length of stay following hip and knee arthroplasty in Denmark 2000-2009: from research to implementation. Arch Orthop Trauma Surg;132:101-4.
Kehlet H, Jorgensen CC (2016). Advancing surgical outcomes research and quality improvement within an enhanced recovery program framework. Ann Surg.;264(2):237-8.
Kehlet H, Harling H. Length of stay after laparoscopic colonic surgery – an 11-year nationwide Danish survey (2012). Colorectal Dis;14:1118-20.
Kehlet H (2018). ERAS Implementation—Time To Move Forward. Ann Surg;267(6):998-999.
Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC (2017). Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surg.; 152(3):292-298.
Rønfeldt LL, Hjort Jakobsen D, Kehlet H , Lipczak H & Wennervaldt K (2018). Quality of surgical guidelines and written patient information. A nationwide patient safety study. Dan Med J;65(6):A5491.
Specht K, Kjaersgaard-Andersen P, Kehlet H, Pedersen BD (2015). Nursing in fast-track total hip and knee arthroplasty: A retrospective study. Int J Orthop Trauma Nurs;19:121-30.