Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet

Et feedbackmøde med onkologer og praktiserende læger har givet indsigt og inspiration til optimering af den kliniske praksis for multi­sy­ge kræftpatienter i Region Hovedstaden.

 

Af Lise Bjerrum Thisted og Katrine Bjerre Løppenthin

 

Mange kræftpatienter vil allerede under udredningen for kræft komme i kontakt med flere specialer og have behov for at modtage sundhedsydel­ser fra både hospitaler, kommune og almen praksis. Når en kræftpatient samtidig har andre kroniske sygdomme og dermed mod­tager behandling for flere samtidige sygdomme, øger det kun omfanget af kontakter og sundheds­ydelser.

Spørgsmålet er, hvordan kræftbehandlingen indvirker på behandlingen af multisyge kræft­patienters andre kroniske sygdomme? Og hvad en specialiseret kræftafdeling kan gøre for at optimere forløbet for de multisyge kræftpatienter?

I denne artikel vil vi beskrive et muligt svar i form af et feedbackmøde med deltagelse af onkologer og praktiserende læger, som giver indsigt i og inspiration til optimering af klinisk praksis og forskningsområder i forhold til multi­sy­ge kræftpatienter.

 

Del af pilottest i større projekt
Feedbackmetoden er en del af en pi­lot­test i MULTI-projektet, som er et større tværfagligt og tværsek­to­rielt forsknings­projekt mål­ret­tet multi­syge kræftpatienter ved Rigshospitalet.

Baggrunden for feedbackmødet er et nyligt publiceret dansk populations­studie, hvor vi på tværs af 20 kræfttyper og 261.745 kræftpati­en­ter har vist, at mere end 50 procent er multisyge med to eller flere kroniske sygdomme på det tids­punkt, hvor de får deres kræft­diagnose.

Studiet viser også, at en tredje­del af patienterne behandles med mere end fem lægemidler med heraf øget risiko for interaktioner mellem læge­mid­ler og cytosta­tisk behandling (1). Dertil kommer senfølger til kræft­diagnosen og kræft­be­handlingen, der øger risi­ko­en for udvikling af yderligere komorbiditeter specielt inden for neurolo­giske, respira­to­riske og hjertekarsygdomme (2).

 

Mulighed for at lytte og reflektere
Feed­backmøder har tidligere været anvendt i Onkologisk Afdeling på Rigshospitalet med fokus på patienterne og de pårøren­des input til per­sonalet. Møderne har den fordel, at de giver personalet som tilhørere mu­lighed for at lytte og re­flek­­tere højt over klinisk praksis på en ny måde med ”informanterne” i form af patienterne, der kom­men­te­rer og ud­dyber deres perspektiver.

Ifølge Kompetencecenter for Patient­oplevelser (KOPA), som har foretaget mere end 80 feedbackmøder (4), er det ikke tidligere afprøvet, om feedbackmødet kunne anvendes mellem fagprofessionelle og mellem klinikere og forskere. Ikke desto mindre vurderede vi, at det kunne give mening i denne kontekst. Det skyldes, at praktiserende læger og onkologer har vidt forskellige roller i et patientforløb.

De praktiserende læger tager an­svar for behandling af patientens kroniske syg­domme, også under kræftbe­hand­lingen, og de har et ofte langvarigt kendskab til patien­ten og dennes situation, indstilling til behandling og compliance. Målet med lægernes behandling af kroniske sygdomme er et bedst muligt liv med færrest bivirkninger og minimal ind­virkning på hverdagslivet, om end behandlingen er livslang.

For on­ko­logen er behandlings­målet så vidt muligt at give en kortvarig og helbreden­de kræftbehandling med færrest mulige livs­truende bivirkninger og sen­følger. Onko­logen ser kræft­patien­ten i korte, men hyppige konsultationer under den intensive og spe­cialiserede kræftbehandling, som kan bestå af både kemo-, stråle-, immunterapi og an­tihormonbehandling enkeltvis eller i kombination.

 

Indblik i informanters erfaringer
Ved et feedbackmøde får tilhørerne, i dette tilfælde forskergruppen bestående af forskere, onkologer og klinikledelse, et direkte indblik i infor­manternes, her de praktiserende lægers, erfaringer med at behandle kro­niske sygdom­me hos multisyge pati­enter i kræftbehandling. Informanterne får også mulighed for at pe­ge på de ting, der fungerer godt, og de ting, der fungerer mindre godt.

Informanternes input ved feed­backmødet kan dermed danne grundlag for en justering af eksempelvis arbejdsgange og for at foretage forandringer eller udvikle tiltag til gavn for kommende patienter. Møderne kan også give idéer til indholdet af kommende interven­ti­oner målrettet multisyge kræftpatienter.

Drejebog udviklet i fællesskab
Vi planlagde feedbackmødet i samarbejde med KOPA og udviklede i fællesskab en drejebog, hvor formål, spørgsmål og tidsplan blev præciseret. Ved hjælp af hospitalets praksiskonsulent og Region Hovedstadens netværk for prak­tise­rende læger blev prakti­serende læger med interesse for kræft og multisygdom inviteret til feedback­mø­de via mail.

I feedbackmødet deltog fire praktise­ren­­de læg­er som informanter og fem tilhørere, og mødet blev faciliteret af medarbejdere fra KOPA (5). Feedbackmødet rummede tale- og lyttetid til både informanter og til­hørere (se figur ovenfor).

Under feedbackmødet blev informanterne præsenteret for tre konkrete patientcases, og undervejs blev der nedskrevet indsigter fra interviewet, som efterfølg­ende blev katego­ri­seret i temaområder. I valget af patientcases var ønsket ikke kun at få gene­relle be­­tragtninger om multisyge kræftpatienter, men også mere specifik viden og handlinger relateret til kom­plek­se problemstillinger med multisyge kræftpatienter i almen praksis. Et eksempel på en case kan ses i boksen nedenfor.

 

”Usynlig” skillevæg i midten
Alle deltagere blev af moderatoren instrueret i, at der var en ”usynlig” skillevæg i midten, så informanterne skulle forestille sig, at tilhørerne ikke var i samme lokale, og at informanterne kunne tale frit fra leveren.

Rent praktisk sad infor­man­terne rundt om et bord med ryggen til tilhørergruppen, så de havde ansigtet rettet mod interview­er fra KOPA. Tilsvarende sad tilhørerne rundt om et andet bord og var instrueret i ikke at afbryde under intervie­w­et af informanter og notere sig, hvis noget var særligt tankevækkende, overrasken­de eller medførte nye spørgsmål.

Efterfølgende blev ordet givet til tilhørerne, som fik mulighed for at forhol­de sig til det, de havde hørt informanterne fortælle, og eventuelt stille spørgsmål, som de ønskede at høre informanter­nes svar på. Herefter blev informanterne interviewet igen og fik mulighed for at sva­re på de spørgs­mål, som til­hørerne stillede. Afslutningsvist skulle informanterne prioritere blandt te­maerne. Efter mødet udfærdigede KOPA en opsam­ling af mø­dets poin­ter.

 

Tre temaområder fra møde
I løbet af feedbackmødet blev følgende temaområder identificeret:

1. Patienten er til låns
De praktiserende læger havde en oplevelse af, at de ”udlånte” patienterne til Onkologisk Afdeling, men det kom også frem under feedbackmødet, at de praktiserende læger ikke havde megen kontakt til de multi­syge kræftpatienter under den aktive kræftbehandling. Efter at praktiserende læge havde henvist pati­enten til et kræftpakkeforløb, så de dem ofte først igen ved et eventuelt palliativt forløb.

Ofte gik socialmedicin­ske oplysninger tabt, fordi hovedparten af kræftpatienter først bliver udredt på en diagnostisk afdeling og derefter henvist til den onkologiske afdeling. Dette udfordrede den direkte kommuni­ka­tion mellem praktiserende læge og onkologen.

Patienterne opsøg­te heller ikke selv deres praktiserende læge under kræftbehandlingen, og det kunne udfordre behandlingen og kontrollen af deres andre kroniske syg­domme, som blev varetaget hos den praktiserende læge. På den måde kunne det samlede behandlings­forløb komme ”ud af trit”.

Ansvar og kommunikation blev i forlængelse deraf de centrale emner under feedbackmødet. Kontakt og forespørgsler synes gensidigt vanskelige, og onkologerne manglede direkte numre til de praktiserende læger, som tilsvarende mang­lede mulighed for direkte kontakt til  onkologerne.

 

2. Ansvarsfordeling er uklar
De praktiserende læger gav udtryk for, at kræftsygdommen ofte overskyggede patientens andre sygdomme. De praktiserende læger oplevede også, at patienterne ofte ikke kunne overskue at tage ansvar for deres andre sygdomme, mens kræftsygdommen stod på.

Disse udsagn skærper opmærksomheden på, at en tydelig ansvarsfordeling og kommunikation er vigtig mellem praktiserende læge og onkolog, ligesom der skal være opmærk­som­hed omkring at efterleve patientansvarlig læge, som har været et krav på landets hospitaler siden 2017 (se tabellen til højre) (6).

 

3. Mangelfuld kommunikation på tværs
Mange informationer gik tabt i kommunikationen fra den praktiserende læge til onkologen ved opstarten på kræftbehandlingen og efter endt behandling fra onkologen til den praktiserende læge. Dette vanskelig­gjor­de vidensdelingen og et sammenhængende patientforløb.

Særligt blev følgende punkter fremhævet som områder, der kunne fremme den nødvendige vidensdeling mellem praktiserende læge og den onkologiske afdeling:

• At de praktiserende læger og onkologer har direkte kontaktnumre til hinanden.
• At der etableres eller gøres brug af en direkte skriftlig dialog eller kommunikationsvej mellem praktise­rende læge og onkolog.
• At den onkologiske afdeling får stamdata om patientens livssituation, når de modtager henvisning.
• At fokus generelt rettes mod, hvilke informationer henholdsvis praktiserende læge og onkolog har brug for, for at kunne iværksætte eller fortsætte en behandling med bevidstheden om tilstedeværel­sen af patientens andre sygdomme og behandlingsregimer.

 

Klart defineret ansvar er vigtigt
Feedbackmødet gav en indføring i, at det er vigtigt med et klart defineret ansvar for, hvem der er tov­holder, og hvilke informationer der er vigtige for, at onkologen og den praktiserende læge kan iværksætte eller fastholde fokus på multisyge kræftpatienters samlede behandlingsforløb.

Det blev også tydeligt, hvornår samarbejdet mellem onkolog og praktiserende læge er særlig vigtigt, og hvor der er potentiale til at fremme og udvikle dette samarbejde.

En patient i aktiv kræftbehand­ling adskiller sig fra flere andre multisyge populationer ved, at kræftbehandlingen ofte med­før­er, at alt andet sættes på standby. Dette stiller andre og nye krav til samarbejdet mellem onkolog og praktise­rende læge særligt i forhold til ansvarsfordeling, ansvarsoverdragelse og kommunikation før, under og efter kræftbehandlingen.

 

En indholdsrig metode
Feedbackmødet som metode viste sig indholdsrigt, og netop muligheden for at lytte, spørge og udfordre for­­slag var velegnet til at give svar på vores formål med mødet.

Både de praktiserende læger, onkologer, klinikledelse og forskergruppe gav udtryk for, at metoden var gavnlig til at få indblik i hinandens fagom­råder og kontekst med multisyge kræftpatienter. Samtidig gav metoden mulig­hed for at reflektere højt sammen, hvilket også var en effektiv evalueringsmetode.

Feed­backmødet foregik i en respektfuld og sober tone, og den faste ramme, mo­derato­rer og opsamlingsmetode har haft en central be­tyd­ning for en klar opsummering af anvendelige data. Det har også givet os mulighed for at skelne imellem kvalitetsforbedrende til­tag, som kan iværksættes i klinisk prak­sis og nye forskningsspørgsmål, der må afprøves i fremtidige forskningsprojekter.

 

Kvalitativ undersøgelse på vej
Vidensdelingen fra feedbackmødet imellem praktiserende læger, onkologer, klinikledelse og forskergruppe har medført forskellige initiativer.

Først og fremmest medførte feedbackmødet en vigtig dialog om, hvordan multisyge kræftpatienter opnår det bedste samlede forløb på tværs af sektorer set fra de sundhedsprofessionelles synspunkt, og hvordan vi mangler viden om, hvor­dan den multisyge kræftpatient oplever håndteringen af de mange behandlinger og symptomer under den specialiserede kræftbehandling. Dialogen er afsættet for, at vi nu iværksætter en kvalitativ under­søgel­se med multisyge kræftpatienter til afklaring af dette.

Aktuelt foregår der også en diskussion af kvalitetsforbedrende tiltag mellem forskere fra MULTI-projektet og Onkologisk Afde­ling, og der er enighed om, at der er flere tiltag, som vil være væsentlige at tage hånd om for multisyge kræftpatienter i samarbejdet med praktiserende læger. At have kontakt med og til hinanden synes væsentligt for alle parter og kan optimeres.

Vi ved i dag, at en stor andel af kræftpatienter er multisyge og i behandling med mange lægemidler, som stil­ler krav til den onkologiske behandling og til det tværsektorielle samarbejde. Projektet har genereret nye forskningsidéer, som allerede er planlagt, og nye kvalitetsforbedrende tiltag, som kan og vil blive indført i Onkologisk Afdeling.

Feedbackmødet har på den måde været med til at skabe grundlag for udvikling af kli­nisk praksis på flere niveauer og vist værdi­en af koblingen mellem forskning og praksis og på tværs af sektorer.

 

Referencer
Loeppenthin K et al.: Total burden of disease in cancer patients at diagnosis-a Danish nationwide study of multimorbidity and redeemed medication, Br J Cancer 2020 Jul 7. Online ahead of print (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32632149/)

Kjaer T et al: Long- term Somatic Disease Risk in Adult Danish Cancer Survivors, JAMA, 2019.

Wright F, Hammer MJ, D’Eramo Melkus G.: Associations between multiple chronic conditions and cancer-related fatigue: an integrative review. Oncol Nurs Forum. 2014; 41(4): 399–410

Støy et al: Feedbackmøder. En metode til at høre patienters oplevelser direkte https://patientoplevelser.dk/sites/patientoplevelser.dk/files/dokumenter/artikel/feedbackmoeder-rapport-2015.pdf