En forsvarlig bemanding af sygeplejersker på sygehusene vil betyde, at flere patienter overlever, undgår komplikationer og ikke oplever unødvendige forlængelser af indlæggelsestiden.
Af Tove Lindhardt
Gennem mere end et kvart århundrede har der været sundhedspolitisk fokus på at flytte behandling og pleje fra hospitalsregi til praksissektoren og kommunerne. Det er en succeshistorie, for det er faktisk lykkedes og har ført til øget produktivitet på hospitalerne, hvilket ses af kortere indlæggelsestider, reducering af senge samt øget ambulant virksomhed.
Den største reduktion af indlæggelsestid er sket blandt de ældste og multisyge, og i eksempelvis den medicinske afdeling, jeg er ansat i på Herlev-Gentofte Hospital, er indlæggelsestiden nu nede på 3.08 dage.
De kortere og mere intensive forløb betyder dog også, at sygdomsbilledet hos indlagte patienter er blevet mere komplekst og kræver en mere specialiseret indsats. Det sker, fordi alle, der overhovedet kan behandles uden for sengeafdelinger, bliver det, og kun de allermest syge og svækkede bliver indlagt.
I denne artikel vil jeg argumentere for, at afdelinger og sygehuse i lyset af de mere intensive forløb i højere grad skal sørge for en forsvarlig bemanding af sygeplejersker, fordi det har fordele både for patienters overlevelse, behandlingskvalitet og indlæggelsestid.
Øget kompleksitet med kortere forløb
Hvor der før i tiden kunne være en rimelig andel af en afdelings patienter, der var selvhjulpne og stabile, er dette ikke tilfældet mere. Med den øgede kompleksitet er andelen af klinisk ustabile patienter og patienter, der er i risiko for at blive det, øget. Dette stiller krav til personalets kompetencer i forhold til at kunne observere og intervenere hurtigt og kyndigt.
Konsekvensen af de kortere forløb er også, at en meget stor andel af en afdelings patienter vil have behov for semiintensiv behandling og overvågning, for eksempel hyppig monitorering af vitale værdier som blodtryk, puls, respirationsfrekvens, temperatur og bevidsthedsniveau, og udstrakt hjælp til eksempelvis at komme på toilettet, udføre personlig hygiejne, blive mobiliseret og indtage mad og drikke.
Sideløbende med den kortere liggetid er aktiviteten på blandt andet de medicinske afdelinger øget med en årlig vækst i antal patienter på 3,6 procent pr. år [1], mens der er sket en reduktion i antallet af sengedage på 3,7 procent. Det giver et større turnover af patienter med pres på aktiviteterne omkring indlæggelser og udskrivelser.
Dette medfører skærpede krav til, at personalet ved indlæggelsen har kompetencer til hurtigt og effektivt at kunne diagnosticere og identificere behandlings- og plejebehovet og sætte indsatsen i gang. Samtidig skal personalet ved udskrivelsen effektivt kunne informere og undervise patient og pårørende samt indgå i et konstruktivt tværfagligt og tværsektorielt samarbejde.
Højt turnover har risiko for patientsikkerhed
Det er ikke usædvanligt i eksempelvis en medicinsk afdeling, at en tredjedel af patienterne i sengene udskiftes i løbet af et døgn. Det siger lidt om, hvor stort arbejdspresset er ved indlæggelser og udskrivelser, og dertil kommer det øgede behov for overvågning og massiv hjælp til personlige plejebehov.
At niveauet for turnover af patienter i sig selv indebærer en patientsikkerhedsmæssig risiko, viste sundhedsøkonomen Jack Needleman og kolleger [2] i 2011.
Her påviste de i et stort multicenterstudie ikke alene sammenhæng mellem høj patient-turnover og patienternes risiko for at dø, men også en signifikant højere risiko for død under vagter, hvor sygeplejerskebemandingen er utilstrækkelig, eksempelvis under aften- og nattevagter, weekender og dagvagter i hverdagen i forbindelse med sygdom og ferie.
Needleman anbefaler derfor, at mål og det faktiske niveau for bemandingen justeres i forhold til den udvikling, der er sket i patient-turnover. Forklaringen er simpel: Kravene til sygeplejerskerne stiger med antallet af indlæggelser, overflytninger og udskrivelser [3] [4].
Effektiviseringer rammer lønsummen
Spørgsmålet er, om denne justering er sket, og om tætheden af faguddannet personale med disse kompetencer er fulgt med udviklingen i behandlings- og plejeintensiteten på landets hospitaler?
Effektiviseringsbestræbelser og besparelser rammer ofte lønsummen, og det har dokumenterede konsekvenser for patientsikkerheden, når personalenormeringerne beskæres. Således viste et stort europæisk studie fra 2012 på tværs af 28 lande en højere dødelighed blandt kirurgiske patienter end forventet [5], og et studie på tværs af ni europæiske lande med data om knapt en halv million patienter viste, at for hver ekstra patient en sygeplejerske får ansvaret for, øges risikoen for død med 7 procent [6].
Ligeledes fremgik konsekvenserne ved bestræbelserne på at yde mere med færre ressourcer af både Francis-rapporten [7] og Keogh’s review [8], der har rystet England med dokumentation af dårlig kvalitet og svækket patientsikkerhed på hospitalerne i form af den såkaldte ”missed care” eller ”care left undone”.
Øget dødelighed skyldes ikke fejloperationer
Det er vigtigt at pointere, at den øgede dødelighed blandt kirurgiske patienter ikke skete, fordi kirurgerne havde opereret forkert. Eksemplerne fra Francisrapporten og Keogh drejer derimod viseren mod sygeplejen, altså den del af den sundhedsfaglige indsats, som skal sikre, at patienten er i en tilstand, så lægens behandling har en chance for at virke:
“As a result of poor leadership and staffing policies, a completely inadequate standard of nursing was offered on some wards in Stafford. The complaints heard at both the first inquiry and this one testified not only to inadequate staffing levels, but poor leadership, recruitment and training. This led in turn to a declining professionalism and a tolerance of poor standards.” [1]
At dette er noget, der foregår andre steder end i England, dokumenterede Ausserhofer og kolleger i et studie på tværs af hospitaler i 12 europæiske lande:
“Nursing care left undone was prevalent across all European countries and was associated with nurse-related organisational factors. We discovered similar patterns of nursing care left undone across a cross-section of European hospitals.” [9]
Manglende sygepleje udgør en risiko
Manglende sygepleje udgør en stor patientsikkerhedsmæssig risiko, og der er for tiden et verdensomspændende fokus på dette under benævnelsen ”Fundamentals of Care” [10]. Der foreligger omfattende og solid videnskabelig dokumentation for, at sygeplejersker og antallet af patienter per sygeplejerske er den stærkest udslagsgivende faktor for patientsikkerhed, herunder risiko for død, komplikationer og forlænget indlæggelsestid [2] [6] [11] [12].
Faktisk øges patientens mulighed for at overleve en hospitalsindlæggelse med 11 procent, hvis der er tilstrækkeligt med sygeplejersker til stede [13]. Det overrasker måske de fleste, for det er vel lægerne, der helbreder og redder liv?
Tilsyneladende ikke, for de ovenfor nævnte kilder fra både USA og Europa har påvist en stærk sammenhæng imellem patientsikkerhed på den ene side og antallet af og uddannelsesniveauet hos sygeplejersker i hospitalsafdelinger på den anden side.
Disse studier er publiceret i prestigiøse tidsskrifter som Lancet og New England Journal of Medicine, og alligevel kan man, når man har sin gang i en medicinsk afdeling, blive i tvivl, om resultaterne er nået frem til hospitalsledelser og afdelingsledelser, for slet ikke at tale om Sundhedsstyrelsen eller Sundhedsministeriet.
Sygeplejerskebemanding er ikke øget tilstrækkeligt
Jack Needleman beskrev i 2002 beskrev i New England Journal of Medicine et stort studie med 799 hospitaler [14] om sammenhængen mellem patientsikkerhed og sygeplejerskebemandingen. Her rejste han tvivl om, hvorvidt sygeplejerskebemandingen er øget tilstrækkeligt i forhold til den øgede kompleksitet og severity i sygdomsbilledet hos indlagte patienter til at sikre patientsikkerhed og kvalitet i forløbet.
Han fandt, at risikoen for komplikationer som eksempelvis urinvejsinfektioner, liggesår, sepsis, hjertestop, gastrointestinale blødninger, infektioner, dyb venetrombose, lungebetændelse og død var signifikant lavere ved øget sygeplejersketid per dag, og når plejen blev leveret af sygeplejersker i stedet for af plejegruppemedlemmer med kortere uddannelser.
Han fandt desuden, at ved en højere andel af sygeplejersker i plejegruppen faldt risikoen for pneumoni, chok, hjertestop og failure-to-rescue. Joint Commission fandt præcis det samme i deres rapport ”Healthcare at the Crossroad”[12] fra 2000, hvor konklusionen er, at uddannede sygeplejersker skal i frontlinjen, når patienter skal observeres, plejes og behandles.
Økonomisk incitament for flere sygeplejersker
De nævnte publikationer påviser også en signifikant sammenhæng mellem antallet og andelen af sygeplejersker på den ende side og patienternes indlæggelsestid på den anden side. Indlæggelsestiden er kortere i afdelinger med bedre patient-sygeplejerske ratio og en højere andel af sygeplejersker i plejegruppen, og heri ligger der et økonomisk incitament.
Hvordan opstår denne sammenhæng? Egentlig er det logik for burhøns: Hvis der ikke er nok sygeplejersker til, at patienten kan overvåges og observeres tilstrækkeligt og kompetent, få nok mad og væske, komme ud af sengen og få børstet tænder, har lægens behandling ikke en chance for at virke. Patienter, der ikke mobiliseres, får blodpropper i ben og lunger, lungebetændelse, urinvejsinfektion og slappe muskler, og får patienterne ikke børstet tænder, mangedobles risikoen for lungebetændelse.
De fleste kan uden tvivl forstå betydningen af, at den, der står i nærheden af en akut dårlig patient, har den nødvendige viden og de påkrævede kompetencer til at kunne iværksætte livreddende aktiviteter.
Mere overset er betydningen af, at patienten kommer ud af sengen, får tilstrækkeligt mad og væske og får børstet sine tænder. Betydningen af disse mere ydmygt forekommende aktiviteter hyldes ikke som noget, der redder liv, eller som kræver særlige kompetencer. Ikke desto mindre er der forskningsmæssigt belæg for, at det går patienter dårligt, hvis disse aktiviteter ikke udføres systematisk, rettidigt og korrekt.
Utilstrækkelig sygepleje kan slå ihjel
Et konkret eksempel fra den kliniske hverdag er en patient, som en ph.d.-studerende observerede i forbindelse med sine feltstudier. Patienten var indlagt med lungebetændelse og sat i relevant medicinsk behandling. Blodprøver for infektionstal viste da også bedring, men alligevel blev patienten klinisk set støt dårligere.
Den ph.d.-studerendes feltobservationer kunne her dokumentere, at patienten ikke havde fået den tilstrækkelige sygepleje i form af væske, mad, mobilisering, mundhygiejne og sekretmobilisering. Lægen kan altså gøre sit, men manglende eller utilstrækkelig sygepleje kan slå patienten ihjel.
Observationen blev naturligvis afbrudt, og afdelingssygeplejersken og lægen blev informeret, så den relevante og tilstrækkelige sygepleje kunne blive sat i værk, og patienten rettet op igen.
Forsvarlig bemanding af sygeplejersker
Hvad er pointen her? Den er, at hvis man vil drive et sygehus eller en afdeling, hvor patienterne overlever og undgår komplikationer, og hvor de undgår unødvendig forlængelse af indlæggelsestiden, skal man sørge for, at der er en forsvarlig bemanding af sygeplejersker.
Det indebærer, at patient-sygeplejerske-ratioen er så lav som muligt, at andelen af sygeplejersker i plejegruppen er så høj som muligt, og at de sygeplejersker, man har, er veluddannede. Det er der også god brandingværdi i, hvilket vil kunne aflæses i blandt andet LUP-tal og opgørelser over indlæggelsesvarighed og mortalitets- og komplikationsstatistikker.
Der er i øvrigt også en direkte sammenhæng imellem kvaliteten i ydelserne og sygeplejerskers jobtilfredshed og yderligere mellem dette og patienttilfredsheden[12]. En fornuftig og forsvarlig sygeplejerskebemanding vil således også gavne rekruttering og fastholdelse af sygeplejersker, hvilket allerede i dag er et stort problem i sundhedsvæsenet, og kun vil blive større de kommende årtier.
Eller som Lewis Thomas har udtrykt det:
“Hospitals are held together, glued together, enabled to function … by the nurses”.
Lewis Thomas (citeret efter Needleman et al, 2002)
Referencer
[1] Deloitte. 2013. Analyse af de medicinske afdelinger. En kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse.
[2] Needleman J et al.2011. Nurse Staffing and Inpatient Hospital Mortality. New England Journal of Medicine; 364:1037-45
[3] Unruh LY, Foster MD. Patient turn-over and nursing staff adequacy. Health Serv res 2006; 41:599-612.
[4] Evans WN, Kim B. Patient outcomes when hospitals experience a surge in admissions. J Health Econ 2006; 25:365-88
[5] Pearse RM et al. Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study. (The European Surgical Outcomes Study group (EuSOS)). Lancet 2012; 380: 1059-65
[6] Aiken L et al. Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a restrospective observational study. Lancet 2014; 383: 1824-30
[7] Report of Mid Staffordshire NHS Foundation Trust Public Inquiry. 2008
[9] Ausserhofer D, Zander B, Busse R et al. 2013. Prevalence, patterns and predictors of nursing care left undone in European hospitals: results from the multicountry cross-sectional RN4CAST study. BMJ Qual Saf 2014; 23:126–135
[10] Kitson A. The Fundamentals of Care Framework as a Point-of-Care Nursing Theory. Nursing Research. March/April 2018. Volume 67, No. 2: 99-107
[11] Needleman J. et al. Association of registered nurses and nursing support staffing with inpatient hospital mortality. BMJ Qual Saf 2019; 0:1-9
[12] Joint Commission. Healthcare at the crossroad. Report. 2000.
[13] Aiken L et al. Nursing skill mix in European hospitals: a cross-sectional study of the association with mortality, patient ratings and quality of care. BMJ Quality and Safety. 2016; 0: 1-10
[14] Needleman J et al. Nurse-Staffing Levels and the Quality of Care in Hospitals. New England Journal of Medicine. 2002, Vol. 346; No 22: 1715-1722