For at ruste sundhedsvæsenet til fremtiden har vi brug for udvikling, innovation, forskning og ikke mindst forbedringsarbejde.
Af Mads Koch Hansen, Jens Winther Jensen og Vibeke Rischel
Flere ældre, flere kronisk syge, flere behandlingsmuligheder, men begrænsede ressourcer og tiltagende mangel på sundhedspersonale.
Problemerne i sundhedsvæsenet tårner sig op. Vi har desperat brug for nytænkning og innovation. Men det er ikke nok at opfinde et nyt plaster eller et nyt elektronisk hjælpemiddel. Der skal grundlæggende forandringer til i arbejdsgange og processer, hvis sundhedsvæsenet skal rustes til fremtidige udfordringer.
Til det har vi brug for udvikling, innovation, forbedringsarbejde og forskning. Vi har brug for alle tilgange, og det gælder om at få dem til at spille sammen.
Forbedringer forhindrer ikke innovation
Debatindlægget ”Sundhedsvæsenet forbedrer innovationskulturen ihjel” i Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen 7/2019 hævder, at forbedringsarbejdet i sundhedsvæsenet er med til at forhindre innovation. Vi er uenige i denne konklusion, men indlægget er en god lejlighed til at trække nogle pointer frem omkring forbedringstankegangen (1).
Det er vores overbevisning, at forbedringstankegangen er nødvendig og berettiget i det danske sundhedsvæsen, og at den er fremmende for innovation. Det fælles træk er fokus på at skabe værdi for vores patienter og mindske spild.
Forbedringsarbejdet og hele den tænkning, der er kommet med demonstrationsprojektet Patientsikkert Sygehus (2), har blandt andet lært klinikerne at forholde sig til data på daglig basis. Mange beslutninger træffes ikke som tidligere ud fra, hvad man synes, men nu på grundlag af lokale, tidstro målinger. Det er en omstilling, som i sig selv er innovativ. Den betyder for eksempel, at der kan reageres med det samme og rettes op i forbindelse med utilsigtede hændelser.
Også begrebet ”kliniknær ledelse”, hvor organisationens topledelse går patientsikkerhedsrunder og er i direkte dialog med frontlinjemedarbejdere, er et eksempel på nytænkning, der har vundet indpas i forbindelse med forbedringsarbejdet (3).
Kvalitetskløft i sundhedsvæsenet
Sundhedsvæsenets opgave er at sikre borgerne den bedst mulige behandling og pleje inden for de givne ressourcer. Opgaven understøttes af et nationalt kvalitetsprogram og over 100 kliniske databaser, der holder øje med, om borgerne får de evidensbaserede tilbud.
Fra databaserne og fra dagligdagen ved vi, at der fortsat er en kløft imellem den pleje og behandling, der er beskrevet af fagpersoner i retningslinjer og vejledninger, og de ydelser, som patienterne faktisk modtager. Det såkaldte ”knowing-doing gap”, på dansk kaldet ”kvalitetskløften”, eksisterer stadig.
Forbedringsarbejde går ud på at sikre, at den eksisterende viden tages i brug i fuldt omfang, så alle patienter får gavn af den, og kvalitetskløften mindskes.
Metoderne bygger på W. Edward Demings teorier og filosofi, som er videreudviklet af en gruppe amerikanske statistikere ved navn Associates in Process Improvement. De har beskrevet metoderne, herunder Model for Improvement (Forbedringsmodellen), i bogen The Improvement Guide (4).
Reformer på en anden klinge
Der er ingen tvivl om, at sundhedsvæsenet har brug for innovation. Men vi ved, at meget af det, der går galt i sundhedsvæsenet, handler om kommunikation og koordinering. Det er problematikker, som er vanskelige at løse med en ny teknologisk dims eller et overordnet nationalt tiltag.
Det er fint at sende læger og sygeplejersker på innovationskurser, men det er ikke nok, at de eksempelvis finder på et nyt plaster til en venflon eller en ny elektronisk dims, der kan dosere medicin. Den slags teknologiske løsninger kan bidrage til forbedringer, men det er slet ikke ambitiøst nok. Der er brug for grundlæggende ændringer i sundhedsvæsenets arbejdsprocesser, altså reformer på en helt anden klinge.
På Regionshospitalet Horsens har man for eksempel omlagt den akutte kirurgi. Tidligere kom patienten ind i akutmodtagelsen, blev flyttet til en sengeafdeling, kom derefter på operationsgangen, så på opvågningen, tilbage på sengeafdelingen, hvorfra patienten blev udskrevet.
Antallet af gange, som patienten skal flyttes, og antallet af involverede afdelinger er nu reduceret: Patienten kommer ind på en afdeling, der både er modtagelse, opvågning og stamafdeling, og udskrives direkte derfra igen. Kun hvis indlæggelsesforløbet strækker sig over mange dage, er det nødvendigt at flytte patienten til en sengeafdeling.
Og netop til at reformere sundhedsvæsenets processer er forbedringsmetoderne et godt redskab.
Fremmer innovativ tænkning
Forbedringsmetoderne lægger op til, at ideer generes lokalt blandt de medarbejdere og patienter, der indgår i de daglige arbejdsgange.
Både medarbejdere, patienter og pårørende har øje for, at der i de daglige arbejdsgange er barrierer, som lægger forhindringer i vejen for gode patientforløb. De har ofte ideer til, hvordan arbejdsgangene kan forbedres, men i den traditionelle organisation har de hverken redskaber, ressourcer eller indflydelse i organisationen til at realisere ideerne. Med forbedringsmetoderne får medarbejderne i samarbejde med patienter og pårørende redskaber til at afprøve deres ideer systematisk.
Der nedsættes ofte tværfaglige teams, som patienter og pårørende kan være en del af. På fødeafdelingen på Hospitalsenheden Vest lykkedes det eksempelvis med et forbedringsprojekt at reducere tiden fra fødestuen til operationsafdelingen ved akut kejsersnit. Forbedringen kom i mål, da man inddrog portørerne i forbedringsteamet.
Ideer testes, kasseres og tilpasses
Ved hjælp af forbedringsmetoder kan ideer testes, nogle kasseres og andre tilpasses, så de ikke bare fungerer på tegnebrættet, men også ude i dagligdagen. Forbedringsarbejdet kan nogle gange betyde, at arbejdsgange omlægges totalt, og andre gange at der sker en optimering i forhold til tidligere.
Som led i forbedringsarbejdet bruges også redskaber, der kan få folk til at tænke nyt og anderledes. Forbedringsarbejdet lægger derfor op til innovativ tænkning (5).
Det er også erfaringen fra forbedringsarbejdet, at det medfører netværksdannelse, engagement og en forbedret samarbejdskultur blandt medarbejderne, hvilket ligeledes er erfaringerne fra den syddanske forbedringsmodel, som er implementeret i hele Region Syddanmark.
Læring af andre brancher
Selv om forbedringsarbejdet genererer mange innovative ideer, kan der omvendt også være en tendens til, at man som fagperson er begrænset af sit eget mulighedsrum.
Som fysioterapeut er man måske tilbøjelig til at tænke, at flere fysioterapeuter er løsningen, hvis der er ventetid til rehabilitering. Men faktiske viste et projekt i Københavns Kommune, at man ved at ændre arbejdsgangen for visitationer kunne reducere ventetid, så flere patienter kunne behandles til tiden med næsten samme personaleressourcer.
Derfor kan det være en god ide at invitere folk med andre baggrunde ind i sundhedsvæsenets hverdag for at kigge på tingene med nye øjne. For der bliver ikke mere personale i fremtidens sundhedsvæsen.
Inden for forbedringsarbejdet er der tradition for at lære af andre brancher, og det er en praksis, som godt kunne bruges endnu mere. I sundhedsvæsenet er der for eksempel mange højrisikoprocedurer, så her kan vi lære af andre områder med brug for høj sikkerhed, eksempelvis luftfart.
Sundhedsvæsenet minder også på mange punkter om en servicevirksomhed, så her kan vi lære af andre virksomheder med høj service. Der er de senere år kommet meget mere fokus på patienttilfredshed og imødekommenhed, men her kunne vi sagtens adoptere flere ideer.
Spredning af forbedringer
Når der arbejdes med forbedringsmetoder, opstår og udvikles ideer og nytænkning ofte lokalt. Når en forandring har vist sig at være en succes i en afdeling eller en organisation, er der måske et ønske om at sprede til andre enheder. Men forandringen kan sjældent overføres direkte. Man kan ikke kopiere løsningen direkte, men principperne kan overføres.
Omlægningen af kirurgien i Horsens er for eksempel en reform, som sagtens være relevant på andre hospitaler. Selvfølgelig kan forandringen ikke overføres én til en. Mens et hospital er langt og fladt, er et andet er mange etager højt, og bare den geografiske indretning betyder, at løsningerne ser forskellige ud fra sted til sted.
Men principperne – at der skæres ned på antallet af overgange – kan sagtens spredes og ved hjælp af forbedringsmetoder tilpasses den nye organisation. Et lignende initiativ er da også efterfølgende implementeret på Kolding Sygehus.
Evidens for forbedringsarbejdet
Forbedringsarbejdet er ofte blevet kritiseret for, at der mangler evidens for metoderne. Og hvis man mener evidens i form af artikler i videnskabelige tidsskrifter, er det rigtigt. Når det drejer sig om artikler i peer reviewede tidsskrifter, har vi i forbedringsarbejdet nok været for dårlige til at publicere.
Men selv om effekten ikke er publiceret, kan den jo godt være rigtig. Vi har masser af evidens i dagligdags data, og hvis man deltager i den internationale patientsikkerhedskonference International Forum on Quality and Safety in Health Care, kan man se hundredvis af posters med resultater fra forbedringsprojekter. Også ved kvalitets- og patientsikkerhedskonferencer i Danmark præsenteres posters med resultater.
Når resultaterne af forbedringsarbejdet ikke i højere grad publiceres, kan det hænge sammen med, at de ofte er meget kontekstafhængige og som nævnt sjældent kan overføres én til én mellem organisationer.
På Sygehus Lillebælt var der eksempelvis en sygeplejerske, der gennemførte et forbedringsprojekt, hvor han analyserede brugen af bleer hos sengeliggende patienter på hjerne-nerve-afdelingen. Han fandt ud af hvilke bleer, man skal bruge, og hvordan de skal lægges på, så man undgår lækage, hvilket var en kæmpeforbedring for både patienter og personale.
Denne type resultater, som egentlig er en innovation, ville jo være værd at publicere. Men ofte sker det ikke, fordi det er hverdagsnært og tilrettet en specifik kontekst, og fordi der simpelthen ikke er tradition for det.
Samspil mellem forbedring og innovation
Forbedringsarbejdet tager ofte udgangspunkt i, at der er noget, der ikke fungerer – altså et problem, der skal løses. Det kan for eksempel være, at patienterne venter for længe i ambulatoriet. Så gennemfører vi en workshop og får ideer til, hvordan vi kan skrue på tandhjulene. Vi går i gang at teste ideer og forandringer, indtil vi har nedsat ventetiden til det fastsatte mål, som gerne skal være nul i form af ingen ventetid.
Innovation og forbedringer deler ofte mål. Men mens innovation grundlæggende handler om nye ideer, så handler forbedringsarbejde om, at løsninger reelt bliver en del af arbejdet i hele organisationen. Metoderne i Model for Improvement er velegnede til at sikre netop det.
Men tingene hænger sammen, for erfaringsmæssigt opstår der ud af forbedringsarbejdet masser af innovative, nye ideer. Og omvendt kan forbedringsmetoder være nødvendige, når nye ideer skal bringes til at virke i den praktiske dagligdag. Innovation er nødvendigt, men nye metoder, ny teknologier og nye lægemidler er ikke meget værd, hvis ikke det bliver brugt.
Forbedringsarbejdet skal have plads
Mange afdelinger har fået ultralyd, så de kan scanne blæren og undersøge patienterne for urinretention. Men når man ikke bruger apparatet systematisk hos patienter, der er i morfikabehandling, og som derfor er i risiko, nytter innovationen ikke. Så er der brug for forbedring i de daglige rutiner.
Som leder i sundhedsvæsenet er det vigtigt at være lydhør overfor innovativ tænkning, men samtidig også at give plads og tid til forbedringsarbejdet, så innovationen får gennemslag i praksis.
Vi har brug for alle dele af paletten, når problemer skal finde deres løsning, og når vi ønsker at skabe værdi for vores patienter, mindske spild og få det bedste ud af de begrænsede ressourcer, vi råder over.
REFERENCER
- Forbedringstankegangen blev introduceret i Danmark af Sygehus Lillebælt i 2010, da Kolding Sygehus indgik i projektet Patientsikkert Sygehus. Sygehus Lillebælt har siden holdt fast i og udviklet metoderne på hele hospitalet. Dansk Selskab for Patientsikkerhed har mange års erfaring med at anvende forbedringsmetoder sammen med det danske sundhedsvæsen, først på hospitalerne med kampagnerne Operation Life og Patientsikkert Sygehus og siden i det kommunale sundhedsvæsen og inden for specifikke områder som eksempelvis fødsler og psykiatri.
- Patientsikkert Sygehus var et demonstrationsprojekt fa 2010-13, hvor formålet var at vise, hvor langt det var muligt at nå ved arbejdet med en række forbedringsmetoder. Bag projektet stod TrygFonden, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, og Nordsjællands Hospital, Næstved Sygehus, Kolding Sygehus, Hospitalsenheden Horsens og Sygehus Thy-Mors deltog i projektet.
- ”Forbedringsledelse – nye dimensioner i lederskabet”. TFDS 6/2015
- Tag tænkehatten på, hvis du vil forbedre sundhedsvæsenet, blog af Vibeke Rischel
- The Improvement Guide – A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance