Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet

Med udgangspunkt i begrebet ”det forpligtende fællesskab” skriver professor Mickael Bech (”Forpligtende fælleskaber kan samle sundhedsvæsnet” i ‘Torsdag 8:30’) om sundhedsklyngernes mulighedsrum. Det er svært at være rigtig uenig i budskabet, men det er også svært at se, hvorledes et forpligtende fællesskab skal blive den afgørende game changer. I hvert fald ikke medmindre der placeres en betydelig magt og beslutningskompetence i klyngerne.

Sundhedsklyngerne bygger på forpligtende fællesskaber samlet omkring et akuthospital bestående af repræsentanter fra kommunerne, almen praksis, hospitalet/regionen. Klyngerne er todelte – de består af et fagligt niveau og et politisk niveau.

Klyngerne er nu sat i arbejde, og som cheflæge for en akutafdeling på et akuthospital er man både en del af klyngen og blandt dem, der skal udvirke det forpligtende fællesskab, som vi fæster lid til skal være den bærende søjle i klyngesamarbejdet. 

Dernæst sidder man som cheflæge for akutafdelingen og beskuer kommuners, almen praksis’ og hospitalets forsøg på at indgå i blandt andet forpligtende fællesskaber og meningsfyldte samarbejdsrelationer. Sundhedsklyngebegrebet skulle agere hjælpeaktant i denne kontekst. 

For mig at se er det mest presserende spørgsmål ikke at få kridtet problemstillingerne op, men hvordan en sundhedsklynge overhovedet kan blive et operationelt redskab, der træffer beslutninger. Hvis man lidt ovenfra beskuer interessenterne og holder dette op mod, hvad der ligger i begrebet forpligtende fællesskab, så virker det naivt at forestille sig, at sundhedsklyngen er løsningen på de kommende års udfordringer. Konstellationen er et rum, hvor ingen har beslutningsretten.

Forpligtende fællesskab – hvad er det?

Forpligtende fællesskaber refererer til sociale grupper, organisationer eller samfund, hvor medlemmerne er bundet sammen af fælles mål, værdier, interesser eller ansvar. Disse fællesskaber er kendetegnet ved, at medlemmerne er forpligtede til at samarbejde og støtte hinanden for at opnå disse fælles mål. Forpligtelsen kan være baseret på juridiske, moralske, sociale eller økonomiske faktorer, siger Chat GPT.

Forpligtende fællesskaber skal altså samle medlemmer omkring fælles mål, formål eller interesser. 

Her kan vi alle være med – borgeren/patienten i centrum – men det kunne vi også før klyngebegrebet blev bragt i spil, og det har åbenbart ikke ført os det rigtige sted hen. Havde det gjort det, så var der vel ingen grund til at opfinde sundhedsklyngerne? Så havde organisationerne fundet hinanden i samarbejdet omkring borgeren/patienten, men interessant nok så er det ikke sket i tilstrækkeligt omfang. 

Kan det skyldes, at der ikke er relevant deling af ressourcer eller at en kommune skal andet og mere end at producere borgernær sundhed? Det betyder, at den kommunale økonomi ikke ene og alene kan gå til at efterstræbe den højeste, faglige evidens på sundhedsområdet – det er akuthospitalets opgave. Og almen praksis som en egen ”forretning” – hvorledes passer det ind i de fælles mål? Med andre ord: Er det fælles mål blevet væk?

Tvivl om det fælles mål

Når medlemmerne af et forpligtende fællesskab har tillid til hinanden, kan de arbejde sammen, dele ressourcer og information og stole på, at andre vil bidrage til fælles mål. 

Når nu der kan være tvivl om det fælles mål, så bliver transaktionen af tillid også besværlig. Er det realistisk at forestille sig aftaler mellem store organisationer, hvor tillid er et bærende element, når man i andre sammenhænge benytter sig af en aftalebaseret samarbejdsform, hvor en underliggende økonomisk transaktion er det bærende element? 

Åben og effektiv kommunikation er afgørende for et forpligtende samarbejde. Information skal kunne deles og feedback skal sikres.

I sundhedsklyngerne arbejder vi med systemer, der ikke kommunikerer. Vi har GDPR-regler, som forhindrer en åben og effektiv kommunikation. Vi benytter os af aftalebaseret kommunikation. Cheflægen på akutafdelingen kan ikke bare kommunikerer med områdets praktiserende læger eller kommunens medarbejdere, og tilsvarende flyder der ej heller kommunikation den anden vej. Vi kommunikerer via hierarkier og gennem systemer, der er opfundet omtrent samtidig med Nokia 3210. 

Fælles formål? Oplevelsen er nærmest modsat

Når chefen for en akutafdeling hæver blikket og kigger udover egen organisation, kommuner og almen praksis, så er oplevelsen ikke, at vi har ”fælles mål”, ”gensidig tillid”, samarbejde hvor vores ressourcer deles, at vi er gensidigt forpligtede, at der er åbenhed og transparens, at beslutninger træffes i et kollektiv med et overordnet mål for øje, der er ansvarlighed der forpligter i forhold til fællesskabet eller at der er et fælles tilhørsforhold og fælles identitet. 

Oplevelsen er vel nærmest det modsatte. Vi er regelstyrede, har egne budgetter og arbejder i organisatoriske søjler, der afgrænses af egen økonomi, jura og faglig selvforståelse. Der er kommunalt selvstyre, de praktiserende læger er takststyret, og hospitalet anvender værdibaseret styring. Vi har intet indblik i hinandens praksis grundet sundheds-it, der taler dårligt sammen, både grundet indkøb af forskellige systemer på tværs af kommuner, almen praksis og hospitalet, og indviklede GDPR-regler, der ikke fremmer tværgående arbejdsgange. 

De gode intentioner dør, når de møder virkeligheden

Er det realistisk at forestille sig, at begrebet forpligtende fællesskab skal løse udfordringen, der hedder ”borgernær sundhed”, samt finde løsninger på borgerens behov på det lavest effektive omsorgsniveau? Er det rimeligt at forvente et operationelt bureaukrati, der kløver en nærmest gordisk knude med sundhedsklynge-tanken som sværd?

Er oplevelsen som cheflæge for en akutafdeling at det forpligtende fællesskab åbner døre og nedbryder søjler i den daglige kliniske hverdag? Svaret er nej, egentlig ikke. Oplevelsen er, at kommunerne, praktiserende læger og akuthospitalet/regionen forholder sig til rammeaftaler, budget og ”midlerne er givet til…”. Der foregår med andre ord et organisatorisk hykleri ad modum Nils Brunson.

Vi arbejder aftalebaseret og med rammebudgetter viklet ind i et bureaukratisk spind af regler, som gør det umuligt at lande ofte simple aftaler, der samlet set ville skabe værdi for borgeren/patienten. Resultatet er, at forløb stopper der, hvor den enkelte organisation har en snitflade til ”de andre”. Søjlerne fungerer fantastisk i vores systemer. 

What’s In It For Me

Et meget nærværende benspænd er WIIFM-faktoren (What’s In It For Me), som indgår i alle vores transaktioner omkring den borgernære sundhed. Travlhed og ressourceknaphed er altid gangbare forklaringer på, at ting ikke lader sig gøre. 

For at nedbringe WIIFM-faktorens betydning er der fra starten tilført økonomi til sundhedsklyngerne for at smøre tandhjulene til at dreje mere gnidningsfrit og få søjleopdelingen til at krakelere. Det er dog en meget lille sum set i konteksten af det samlede budget, der anvendes til borgernær sundhed. Det betyder, at sundhedsklyngerne primært skal virke ved intern omfordeling af ressourcer samtidig med, at der ikke er besluttet en overordnet og gennemgribende delegering af magt og ansvar. 

WIIFM-faktoren kommer til at skygge for det forpligtende fællesskab, da ingen i klyngen har et entydigt ansvar samt en delegeret magt til at træffe en beslutning på klyngens vegne. 

Jeg sidder på hospitalet og kigger ud i min klynge, hvor der er tilknyttet knapt to håndfulde kommuner med vidt forskellige prioriteringer og forudsætninger. Fra min stol ser det ud til at være svært at være kommune. De skal favne både det generelle og det specielle på sundhedsområdet, og de skal kunne sikre mulighed for relativt specialiseret sygepleje og rehabilitering samtidig med, at dagligdagens plejeopgaver også skal løftes. 

Problemet med dette er, at meget få kommuner har en lødig størrelse, der giver dem mulighed for at kunne have et fagligt spænd fra det specielle til det generelle. Konsekvensen er, at fagligheden og driftsikkerheden bliver af for svingende kvalitet. 

Et klyngeforslag kunne være: I må gå sammen i større faglige fællesskaber sådan, at det er muligt at løfte opgaverne 24/7/365. Fagligheden i kommunerne skal have en størrelse, så ”IV-aftalen” også kan være i drift ”når Inger har ferie”, for så kan nogle andre tage over og sætte medicinen op hjemme hos borgeren. I akutafdelingen kan vi jo også behandle lungebetændelse på skæve helligdage og i længere ferieperioder. 

Et sådant ønske er dog et temmelig gennemgribende forslag, som rækker langt ind i det kommunale selvstyre. Kan klyngen beslutte det? Måske. Sker det? Nej. Hvad mangler? En entydighed i hvem der har ret til at træffe beslutninger, der kan have gennemgribende konsekvens for andre organisationer. Kan sundhedsklyngen beslutte noget, der flytter lønkroner eller en betydende ”økonomi” fra en organisation til en anden? Nok næppe.

Nære problemer skal løses nært

Kommunerne råber på læger, og på hospitalet er svaret: almen praksis. I almen praksis er reflekssvaret: der er ingen aftale på netop dette område. Hvad gør man så? Der er et behov for, at borgernære sundhedsproblemer løses borgernært og gerne på lavest muligt omsorgs- og omkostningsniveau. Her passer den praktiserende læge lige ind i den opgave, tænker jeg som chef for det mest specialiserede omsorgsniveau. 

Klyngen kan ikke beslutte noget på almen praksis’ vegne. Man kan tale med PLO’s repræsentant, som i bedste fald kan tage det ”med hjem”, herefter kan PLO have mere overordnede forhandlinger omkring rammer og honorering med centrale parter. 

Og så dør de søjlenedbrydende forslag et efter et inden de overhovedet slipper ud af klyngemødet og den borgernæreopgave lander i hospitalet på det højest mulige omsorgs- og omkostningsniveau. Vi har etableret udekørende funktioner med forankring i hospitalet og stuegangsfunktioner på plejehjem og lignende – det er opgaveløsning på højest mulige omkostningsniveau. Fordelen ved dette er, at ansvaret er entydigt placeret i hospitalet. Problemet er, at hospitalet ikke er borgernært – vi er borgerfjerne.

Sundhedsklyngerne mangler evnen til at træffe beslutning på andres vegne 

Fra cheflægens stol kan klyngetanken sådan set være god nok, men den er ikke kompleksitetsreducerende og ikke en lempelig måde at indføre forandringer på, da klyngearbejdet er tilsat en betydelig portion WIIFM-faktor, når det ”forpligtende samarbejder” skal ud at leve. I den kontekst er begreber som ”magt” og ”beslutningskraft” en mangelvare. 

Skal man have klynger, der binder den borgernære sundhed sammen, så er ideen med at sætte alle interessenter sammen i et rum og bede dem komme med løsninger egentlig god, men så bør der også ske en organisatorisk ændring sådan at formandskabet i klyngen kan beslutte gennemgribende forandringer for interessenterne i klyngen. 

Pointen er, at det forpligtende fællesskab er for tyndt et ophæng til så tung en opgave. Sundhedsklyngen kan kun skabe forandringer, hvis alle interessenterne i et eller andet omfang afgiver autonomi til klyngen. Interessenterne skal byde ind med økonomi til fællesskabet og en tillid til, at sundhedsklyngen er et relevant og beslutningsdygtigt forum. Beslutningerne skal være af en sådan karakter, at de har en reel og betydelig konsekvens i daglig praksis hos hhv. akuthospital, kommune og den praktiserende læge. 

Det bør være sådan, at sundhedsklyngen får et driftsansvar for den borgernære sundhed i det pågældende område. Det vil give mulighed for at skabe gennemgribende løsninger, der går på tværs af akuthospital, kommune og almen praksis til gavn for borgeren og tilpasset de lokale forhold. Med andre ord: Der skal være mod til at arbejde fundamentalt anderledes på tværs af sektorerne.