Bekymringerne for en national satsning på telemedicin til patienter med KOL begrænser sig ikke til problemerne med it og udbudsteknik.
Af Mette Brehm Johansen og Stinne Aaløkke Ballegaard
Fem landsdelsprogrammer har med støtte fra en fællesoffentlig porteføljestyregruppe udviklet et tværsektorielt telemedicinsk tilbud (Sundhedsdatastyrelsen 2021). I januar 2022 blev der valgt ny leverandør, som skal udvikle brugermodulerne til patienter og medarbejdere til telemedicinsk behandling af patienter med KOL.
Men spørgsmålet er, om man er klar til den nationale implementering, når de tekniske løsninger er færdigudviklet?
Vi har belyst, hvad der ifølge centrale aktører på området udgør de største udfordringer for den videre nationale implementering af telemedicin til patienter med KOL og sætter dermed også fokus på nogle af de udfordringer, der kan være forbundet med at digitalisere sundhedsydelser. Vores erfaringsopsamling er finansieret af GSK og bygger dels på interview, dels på litteratur om implementering af telemedicin.
Løsninger udvikles parallelt og på tværs
Den nationale implementering af telemedicin til patienter med KOL er organiseret i fem landsdelsprogrammer, der arbejder parallelt og på tværs med at udvikle indhold og implementere de enkelte programmer, der hver især er tilpasset lokale forhold.
Nogle programmer har større fokus på forebyggelse og patienternes egenomsorg, mens andre vægter den specialiserede sundhedsfaglige indsats, eksempelvis i form af en døgnåben, hospitalsbaseret monitoreringsenhed.
Den forsinkede udvikling af brugergrænseflader har udsat det forestående implementeringsarbejde i de fem landsdelsprogrammer og har sat programmerne mere eller mindre på pause.
Forsinkelse svækker motivation og momentum
Den langstrakte udviklingsproces som programmerne har været igennem og særligt den ufrivillige pause på grund af nyt it-udbud og udvikling af brugergrænseflader gør, at momentum er ved at forsvinde, og vores erfaringsopsamling viser, at motivation og engagement blandt involverede aktører daler.
Det har ikke direkte noget med det centrale indhold eller selve ideen om telemedicin til patienter med KOL at gøre, men handler om, at processen kan stå i vejen for det nødvendige fokus på indholdet.
Den hastige teknologiske udvikling i samfundet generelt udpeges også som en potentiel modstander i processen, da der er frygt for, at man kan ende med at stå med nogle forældede tekniske løsninger, når implementeringen er færdig.
Den dalende motivation kan vise sig kritisk.
Litteraturen peger nemlig på, at det er afgørende, at digitaliseringsinitiativer skal være drevet af engagerede ledere og medarbejdere for at udvikle sig, blive accepteret og blive tilpasset lokalt (Segato og Masella 2017; Wade et al. 2014; Hendy et al. 2012).
Samtidig understreger en litteraturafdækning om ledelse af digitalisering i offentlige organisationer også nødvendigheden af, at topledere og politikere prioriterer digitaliseringen, da det giver bedste rammer for ledelse af digitalisering (Bjørnholt et al. 2020).
Dermed kan forsinkelsen, det manglende momentum og faldende ejerskab og opbakning blive en central udfordring for det forestående implementeringsarbejde i landsdelsprogrammerne.
Skeptiske læger kan kaste grus i implementeringen
VIVEs erfaringsopsamling peger samtidig på, at mange læger er skeptiske, dels fordi de mangler incitamenter til at tage telemedicin til sig, dels fordi de har faglige indvendinger mod telemedicin. Det kan blive et problem for den lokale implementering og for den kommende inklusion af patienter i programmerne.
En del af hospitalslægerne savner ifølge centrale aktører i implementeringen tydelig klinisk evidens for positive effekter af telemedicin til KOL-patienter.
Lægerne påpeger også det uhensigtsmæssige i, at de meget uensartede tilbud, der er på vej i de fem landsdele, vil skabe uens tilbud og muligheder for patienterne på tværs af landet.
Endvidere er de til en vis grad skeptiske over for et af kerneelementerne i programmerne, nemlig adskillelse af monitorerings- og behandlingsansvaret, det vil sige at lægerne (kan både være almen praksis og hospitalslæger afhængigt af definition af målgruppen af KOL-patienter og de lokale forløbsprogrammer) har behandlingsansvaret for en patient, som monitoreres af en anden aktør, typisk den kommunale hjemmesygepleje.
Endelig peger centrale aktører på, at det har været svært at få almen praksis aktivt med i implementeringsarbejdet i nogle af landsdelsprogrammerne. Den enkelte praktiserende læge vil typisk have meget få patienter i målgruppen, hvilket gør det vanskelig at oparbejde rutine og erfaring.
Dette skyldes, at målgruppen for de telemedicinske landsdelsprogrammer er defineret som patienter med svær KOL. På baggrund af de specifikke definitioner i de enkelte landsdelsprogrammer vil behandlingsansvaret i overvejende grad komme til at ligge i hospitalsregi.
Forbehold kan få betydning
Aktørerne anfægter med andre ord den meget spidse vinkling af det telemedicinske tilbud til en snæver målgruppe af patienter med KOL og rejser et argument om, at et telemedicinsk tilbud til den ældre multisyge patient ville have givet mere mening for både almen praksis og kommunerne, der ikke har det samme fokus på enkelte diagnoser som hospitalerne.
De forbehold, som centrale aktører udtrykker for lægernes deltagelse, kan få betydning for den endelige implementering af programmerne.
I implementeringslitteraturen om telemedicin tilskrives de fagprofessionelle – herunder lægerne – nemlig en afgørende rolle på flere niveauer. Fagprofessionelles modstand mod forandring og digitalisering er en velkendt implementerings- og vedligeholdelsesbarriere. Det samme gælder for manglende digitale kompetencer (Kruse et al. 2018, Vitacca et al. 2018).
Et danskbaseret studie peger i den forbindelse på, at det kan være en udfordring at få telemedicin integreret i en klinisk hverdag (Christensen 2018). Desuden er de fagprofessionelles accept afgørende for programmernes stabilitet over tid, da stabilitet blandt andet kræver særligt motiverede nøglepersoner, der ser værdi og potentiale i telemedicin (Segato & Masella 2017).
Der er dog også studier, der udpeger fagligt relaterede fordele ved telemedicin. Herunder eksempelvis at muligheden for at få patientstatusindikationer mellem konsultationer, som kan sætte fagprofessionelle i stand til at handle på forandringer mere rettidigt, f.eks. ved at indkalde »før tid«, samt at digitale tiltag er en vej til at opnå forbedret patientinvolvering og mere aktiv rolle i konsultation (Slevin et al. 2021).
Patienternes perspektiv bør fylde mere
Patienterne udgør omdrejningspunktet for den telemedicinske indsats. Det er imidlertid påfaldende, at patienternes perspektiv og rolle har fyldt meget lidt i diskussionerne, omend patientrepræsentanter har været inddraget i udviklings- og implementeringsprocessen i nogle landsdelsprogrammer.
Vores interview viser samtidig, at de centrale aktører vurderer patienternes kompetencer og motivation meget forskelligt.
En af interesseorganisationerne understreger, at patienterne er helt klar til telemedicin. Andre centrale aktører peger på, at jo sværere KOL en patient har, jo mere har patienterne brug for samarbejde omkring dem, og jo sværere er det typisk for dem at bruge teknologien.
Endelig understreger aktører med erfaring fra eksisterende telemedicinske tilbud, at patienternes parathed helt afhænger af, hvordan den specifikke brugerflade kommer til at se ud.
Er teknikken fejlbehæftet eller vanskelig at bruge, kan det helt afholde patienterne fra at indgå i tilbuddet. Erfaringerne viser nemlig, at de tolker kompliceret eller fejlbehæftet teknologi som dem selv, der ikke kan finde ud af at anvende løsningen.
Det komplekse organisatoriske setup med delt monitorerings- og behandlingsansvar på tværs af sektorer kan vise sig at være en effektiv måde at organisere det tværsektorielle samarbejde på.
Samarbejde gennem patienten
Men ifølge en forsker på området, så kan det også komme til at involvere patienterne i organiseringen på uhensigtsmæssige måder. Det tværsektorielle samarbejde kan eksempelvis ende med at ske gennem patienten, som aktiveres i forhold til at være den, der skal skabe de tværsektorielle forbindelser, f.eks. som det aktive bindeled mellem hjemmesygeplejen og almen praksis.
Der er således behov for mere viden om, hvordan man bedst kan identificere, hvad der er de vigtigste forudsætninger for, at patienter kan anvende de telemedicinske løsninger på en gavnlig måde.
Men et væsentligt element er muligheden for individuel tilpasning, så den enkelte får mest muligt ud af tilbuddet. Det ser vi også i litteraturen på området, hvor de telemedicinske indsatser, der er tilpasset den enkelte patients behov, fremmer implementeringen.
På tværs af litteraturen ser vi generelt høj tilfredshed, øget tryghed og øget sygdomsmestring blandt patienter i telemedicinske programmer. Men bl.a. tekniske udfordringer og manglende digitale kompetencer er årsag til frafald (Leonardsen et al. 2020; Li et al. 2021, Slevin et al. 2019). Det er dog væsentligt, at der mangler viden om ikke-inkluderede patienter og årsager hertil.
Forstå mere end teknologi
Digitalisering af sundhedsydelser handler om meget mere end teknologi og infrastruktur. Organisatoriske aspekter, motivation og faglig genklang er væsentlige faktorer, ligesom patienternes kompetencer og ønsker til sundhedsvæsenet spiller en stor rolle.
De nye organiseringer af det tværsektorielle samarbejde mellem kommuner og regioner, som er selve kernen i landsdelsprogrammerne, bliver spændende at følge. For selvom alle fem landsdelsprogrammer har valgt samme leverandør af den tekniske løsning, så er de lokale organiseringer af samarbejdet ret forskellige.
Det bliver også interessant at følge, hvordan landsdelsprogrammerne får skabt synergi til den kontekst, som implementeringsarbejdet skal foregå i. Omverdenen står ikke stille, mens den nationale implementering venter på brugergrænsefladerne, og mange nye tiltag venter i horisonten i sundhedsvæsenet.
Nært for er implementeringen af TeleHjerte – telemedicin til patienter med hjertesvigt. Kan der skabes synergi mellem de to programmer eller kommer de til at konkurrere om opmærksomheden?
Hvis vi kigger fremad, er der mange elementer i den nationale implementering af telemedicin til patienter med KOL, der er i tråd med overordnede udviklingstendenser på sundhedsområdet – særligt udviklingen omkring det nære sundhedsvæsen.
Men hvad kræver det rent organisatorisk? Et væsentligt element er stærke klyngesamarbejder omkring akuthospitalerne, hvor den rette ekspertise også er tilgængelig efter kl. 15, når ambulatoriet lukker og hjemmesygeplejens dagvagt slutter.
Glimrer ved fravær
Alt tværsektorielt samarbejde er baseret på kompetencer, velfungerende relationer og tillid. Hvis man betragter den nationale implementering i det lys, er der imidlertid elementer, som glimrer ved deres fravær. Et af de store områder er det manglende oplæg til samarbejde med det præhospitale område, som er en central aktør i forløbene for de patienter med svær KOL, som er målgruppen for indsatsen.
Telemedicin kan ses som en digital maggiterning: Et koncentrat af digital transformation af sundhedsydelser, som indeholder alle de problemstillinger, der kommer i spil, når løsningen rækker på tværs af eksisterende organisering, omfatter tværsektoriel deling af data og stiller krav til personalets og patienters kompetencer og samarbejdsrelationer.
De fem landsdelsprogrammer har allerede lagt store kræfter i at guide den digitale transformation, men har stadig en stor opgave foran sig: For at komme godt i mål skal programmerne sikre engagement og sørge for, at de telemedicinske løsninger spiller hensigtsmæssigt ind i den øvrige udvikling i sundhedsvæsenet.
Referencer
- Ballegaard, S. A., Thorsen, M. K., Bro, L. L., & Wentzer, H. S. (2012). Hjemmeteknologi til patienter med KOL. KORA.
- Bjørnholt, B., Petersen, N. B. G., Andersen, C. M. & C. M. Pedersen (2020). Ledelse af digitalisering. Videnskortlægning af den skandinaviske litteratur om ledelse af digitalisering. VIVE.
- Christensen, J. K. B. (2018). The emergence and unfolding of telemonitoring practices in different healthcare organizations. International Journal of Environmental Research and Public Health, 15(1), 61.
- Hendy, J., Chrysanthaki, T., Barlow, J., Knapp, M., Rogers, A., Sanders, C., … & Newman, S. (2012). An organisational analysis of the implementation of telecare and telehealth: the whole systems demonstrator. BMC Health Services Research, 12(1), 1-10.
- Kruse, C. S., Karem, P., Shifflett, K., Vegi, L., Ravi, K., & Brooks, M. (2018). Evaluating barriers to adopting telemedicine worldwide: a systematic review. Journal of Telemedicine and Telecare, 24(1), 4-12.
- Leonardsen, A. C. L., Hardeland, C., Helgesen, A. K., & Grøndahl, V. A. (2020). Patient experiences with technology enabled care across healthcare settings-a systematic review. BMC Health Services Research, 20(1), 1-17.
- Li, W., Liu, W., Liu, S., Li, J., Wang, W., & Li, K. (2021). Perceptions of patients with chronic obstructive pulmonary disease towards telemedicine: A qualitative systematic review. Heart & Lung, 50(5), 675-684.
- Segato, F., & Masella, C. (2017). Telemedicine services: How to make them last over time. Health Policy and Technology, 6(3), 268-278.
- Slevin, P., Kessie, T., Cullen, J., Butler, M. W., Donnelly, S. C., & Caulfield, B. (2021). A qualitative study of clinician perceptions regarding the potential role for digital health interventions for the management of COPD. Health Informatics Journal, 27(1), 1460458221994888.
- Sundhedsdatastyrelsen (2021). Governance. Hjemmeside sidst opdateret d. 16.3.2021 og sidst tilgået d. 8.3.2022: https://sundhedsdatastyrelsen.dk/da/strategier-og-projekter/telemedicin/governance
- Vitacca, M., Montini, A., & Comini, L. (2018). How will telemedicine change clinical practice in chronic obstructive pulmonary disease? Therapeutic Advances in Respiratory Disease, 12, 1753465818754778.
- Wade, V. A., Eliott, J. A., & Hiller, J. E. (2014). Clinician acceptance is the key factor for sustainable telehealth services. Qualitative Health Research, 24(5), 682-694.