Økonomicheferne på landets hospitaler fik nye roller under pandemien i foråret, hvor økonomien som udgangspunkt blev sat ud af spillet i beslutningsprocesserne.
Af Margit Malmmose og Lars Dahl Pedersen
Beskeden var klokkeklar, da statsministeren lukkede Danmark ned den 11. marts 2020: ”Løs opgaven. Økonomi spiller ingen rolle”. Det samme fremgik af aftalen imellem Danske Regioner, KL og Regeringen fra den 26. marts 2020:
”Regeringen følger udviklingen nøje og vil sikre, at der tages de fornødne skridt og er de nødvendige ressourcer til at finansiere indsatser i 2020 i forhold til COVID-19. Dermed vil regeringen sikre, at ekstraordinære udgifter til COVID-19-relaterede tiltag ikke fortrænger øvrige udgifter til borgernær velfærd.” [i]
Over en nat forsvandt det absolutte krav til sygehusene om at overholde budgetterne og fastholde en stram økonomistyring. Vi har undersøgt, hvordan rollen for økonomifunktioner på sygehusene blev ændret med COVID-19 og også, hvordan økonomistyringen blev håndteret. I denne artikel vil vi redegøre for resultaterne af undersøgelsen.
Økonomi i balance før COVID-19
Økonomicheferne fremhæver tydeligt og enstemmigt, at økonomien på hospitalerne var i balance inden COVID-19. Det skyldes, at sygehusene har gennem mange år fokuseret på økonomi, dataregistreringer og styring af aktivitet.
På trods af sporadiske datanedbrud som eksempelvis LPR3, spareplaner og ændringer i økonomifokus fra finansiering af DRG-aktivitet til værdibaseret styring og nærhedsfinansiering har der været godt styr på økonomien. Budgetter bliver overholdt, og alle sygehuse har forskellige dialogbaserede procedurer for at håndtere eventuelle afdelingsspecifikke økonomiske udfordringer. Ubalancer på afdelinger har sjældent indflydelse på hospitalets eller regionens overordnede økonomi, hvilket er fælles for regionernes og hospitalernes økonomichefer:
”Vi har vores eget datagrundlag, som fungerer ganske udmærket. Der måler vi jo mest på, jamen hvor er man henne i forhold til at holde sin økonomi. Det klarer vi ganske udmærket via økonomisystemet. Og så måler vi på, hvor er vi henne i forhold til patientmål. Og når vi holder dialogmøde med alle sygehuse hver anden måned, gennemgår vi en dagsorden, hvor vi hele tiden spørger: Hvordan går det i forhold til at leve op til patientrettighederne og målsætningen i forhold til patienterne?”
Økonomichef, region
”Vi har en tæt opfølgning forstået på den måde, at vi har en kvalificering af økonomi og aktivitet en gang om måneden med centerdirektørkredsen og direktionen og så min budgetchef og mig. På den måde er vi rimeligt robuste på drift og økonomistyring, både på udgiftssiden og på aktivitetssiden.”
Økonomichef, hospital
Fokus på at overholde budgettet
Der bliver beskrevet, at der er stor fokus på at overholde budgettet, og man mener generelt, at man har en robust økonomi. Samtidig har man set et stigende antal supplerende måltal, som man bliver holdt ansvarlig for. Som vi ser i regionsøkonomichefens udsagn, er der et særligt fokus på patienterne.
Disse måltal på patientniveau bliver ofte nævnt som centrale i afrapporteringen på samme niveau som økonomitallene.
Økonomicheferne tegner et billede af en dagligdag, hvor man er vant til at håndtere og navigere i et politisk landskab med ofte divergerende krav fra regions-, hospitals-, og afdelingsniveau. Men også at man på denne baggrund har systematiseret økonomirapporter og dataregistrering så meget de senere årtier, at man oplever en balance i den økonomiske styring af hospitalerne.
Fra økonomichefer til planlægningschefer
Økonomicheferne fremhæver særligt to fokusområder i den akutte COVID-19-periode: Flytning af ressourcer og indkøb af værnemidler. Dette medfører meget stor fokus på planlægning, hvor økonomi bliver nedprioriteret:
”Nationalt blev der sagt: Økonomi er ikke nogen begrænsning, bare køb!”
Økonomichef, hospital
Der bliver hurtigt oprettet kriseberedskaber, hvor en del økonomichefer beretter om deltagelse i daglige møder på både regions- og hospitalsniveau og nogle steder delvist på afdelingsniveau. Da økonomien i perioden bliver nedprioriteret, fremhæves det netop af økonomicheferne, at:
”Jamen jeg var pludselig ikke længere økonomichef, men planlægningschef.”
Økonomichef, hospital
Dog var der store variationer i, hvor stort omfang økonomicheferne var aktive deltagere i planlægningen. I et tilfælde inkluderer økonomiafdelingens planlægningsfunktion selve vagtplanlægning på afdelingerne:
”Vores centrale vagtplanfunktion, som er en del af økonomi, bistod med afdelingerne. Til de afdelinger, der havde ansvaret for at drive de her Covid-funktioner, og de afdelinger, der skulle bidrage med personale, bistod vi med at lave vagtplaner for de her funktioner. Og den vej rundt fik vi også et overblik over, hvad tingene kostede, så vi kunne ret hurtigt gøre op, hvad det egentlig kostede at bemande. Det var en kæmpe fordel.”
Økonomichef, hospital
Det vil sige, at selv om der var bred enighed om et større planlægningsfokus, blev det i nogle tilfælde, afhængigt af hvilke funktioner der er integreret i økonomiafdelingen, direkte linket til et økonomisk overblik og som i ovenstående citat i omkostningsstyring af personale.
Krav om dokumentation af merudgifter
Det klokkeklare budskab om, at økonomi ikke spiller nogen rolle ved krisens start i marts 2020, blev efterfølgende præciseret. Da der i maj 2020 forelå en økonomiaftale for 2021 imellem regeringen og Danske Regioner, blev der stillet krav om dokumentation af hospitalernes merudgifter i forbindelse med COVID-19: ”Regionerne kompenseres for de opgjorte netto-merudgifter til håndtering af COVID-19” [iii]. Regionerne blev ved samme lejlighed foreløbig kompenseret med 3,1 mia. kr. for de merudgifter, der var afholdt i foråret 2020.
Den lempelige økonomiske styring blev fulgt af et dokumentationskrav, som økonomicheferne allerede tidligt var sig fuldt bevidste om. Langt de fleste hospitaler fremhæver, at man fik etableret grundlaget for denne dokumentation i form af særlige COVID-19-konti i økonomisystemet:
”Jeg tror allerede den 12. marts, der fik vi oprettet konti på samtlige afdelinger, plus en tværgående konto, hvor vi fik bogført alt sådan noget COVID-relateret ned, for ligesom at prøve at få lidt snor i, hvad var der egentligt op og ned i det der. Det synes jeg faktisk, har været en god beslutning.” Økonomichef, hospital
”Ud fra økonomisystemet, der har vi simpelthen lavet nogle COVID-konti, hvor vi har aftalt helt konkret med afdelingerne om, at i den udstrækning, der er tale om COVID-arbejde, der har vi sådan set sorteret sådan, at dér, hvor man lagde timerne, der lagde man også udgiften. Det er en nødvendighed at kunne følge omkostningerne, for vi taler om rigtig mange millioner. Så vi har en forpligtigelse.”
Økonomichef, hospital
”Vi prøver at mærke udgiften, altså simpelthen sætte en kode på udgiften inde i økonomisystemet. Og så vil der være nogen ting, hvor vi kan sige “Der bliver vi nødt til at lave en analyse af bagudrettet, om hvordan vi kan finde den COVID-19 udgift til det: Hvad var det egentlig, det var?”
Økonomichef, hospital
Væsentligt at opgøre omkostninger
Disse udsagn viser en klar forståelse for, at selv om økonomien ikke spillede en afgørende rolle i beslutningstagningen, da COVID-19-krisen brød ud, ville det med alt sandsynlighed blive væsentlig særskilt at kunne opgøre omkostningerne. Det betød samtidig, at store dele af økonomifunktionen fastholdt positionen som en central del af den samlede COVID-19-indsats.
Der er dog enkelte afvigelser fra oprettelsen af detaljerede udgiftsregistreringer:
”I forhold til det der plus-minus-regnestykke, så ville vi drukne i det, hvis vi skulle bruge tid på at registrere det. Og så bliver det hele til kassetænkning for afdelingerne.”
Økonomichef, hospital
Forskellige roller i krisestyringen
Der er en del forskelle i økonomifunktionernes rolle i COVID-19-krisestyringen. De fleste var aktive i at fokusere på ’back-office’-opgaven med at kode udgifter og oprette særskilte konti. Men vi ser langt større forskelle i den aktive rolle i selve krisestyringen. Vi har allerede fremhævet et hospital, som aktivt gik ind og tog ansvar for vagtplanlægning – en opgave, der ellers ligger hos ledere decentralt.
Et andet hospital fremhæver, at økonomiafdelingen ikke tog hjem for at arbejde under COVID-19, men blev som en kritisk funktion på hospitalet:
”Det der med at se stabsfunktioner, økonomistyring som en kritisk funktion, det synes jeg faktisk, er ret vigtigt. Det er også det, vi hører klinikerne sige, at de har oplevet en hel anden værdi i at have os nu, fordi vi er blevet sådan, “jamen for pokker, alt det I gør bagved, det får jo tingene til at glide! Men der er jeg altså glad for, at jeg har sagt, “jamen, jeg er her, og det er kritisk, det vi laver…” Vi har rent faktisk sagt, “okay, vi står her. Også i bølgegang sammen med jer, og hjælper jer med den her struktur, og hjælper med lige at tænke hele vejen rundt”. Det har gjort meget.”
Økonomichef, hospital
Indflydelse på beslutningstagning
Her ser vi tydelig en aktiv rolle, hvor man går ind og har indflydelse på beslutningstagning, fordi man ofte har en særlig økonomisk og planlægningsmæssig indsigt i økonomifunktionen. Det er en indsigt, som kan have stor værdi for ledernes beslutningstagning på forskellige organisatoriske niveauer[iv].
Men vi ser også økonomifunktioner, som ikke får muligheden for at byde ind med deres viden og indsigt i krisesituation:
”Jeg er ikke inviteret ind i krisestabsledelsen, og de holder møder nærmest dagligt og hen over weekenden. Men økonomidirektøren er ikke med. Det er som om, der kører et tog afsted med corona, og økonomi står lidt tilbage på perronen, men jo fair nok, sådan skulle det nok være. Det er jo ikke lige regnestykkerne, der skal stå forrest, når man skal behandle patienter, så skal de jo bare behandles, og man skal tilvejebringe den kapacitet, der skal til. Men på et tidspunkt, og der er vi henne i slut marts/begyndelsen af april måske, der begynder de jo alligevel, altså vi skal finde ud af hvad det her koster, der bliver en regning her.”
Økonomichef, region
”Men i denne region har man lavet en kriseorganisation med et centralt kriseberedskab, som faktisk stadigvæk er i funktion. En kriseledelse, hvor vores koncerndirektion mødes med hospitalsdirektøren. Faktisk holder de daglige møder i starten, og nu tror jeg, at det er gået over til at være et par gange om ugen eller sådan noget, eller en gang om ugen. Men der bliver de tunge beslutninger jo truffet, kan man sige, ikke?”
Økonomichef, hospital
Som det ses i de to citater, der er fra to forskellige regioner, inddrager man i nogle tilfælde ikke direkte økonomichefer i kriseberedskabet på regions- og hospitalsniveau.
En større rolle i indkøbsprocessen
Vi ser altså tydelige forskelle på, i hvilken grad økonomifunktionen har en aktiv rolle i krisestyringen. Der er også forskelle på den rolle, økonomi spiller i indkøbsprocessen. De fleste regioner har centraliseret deres indkøbsfunktion, mens en region har indkøbsfunktionen decentraliseret til hospitalerne, typisk som en del af hospitalernes økonomifunktion.
På disse hospitaler kommer økonomifunktionen naturligt til at spille en større rolle, men samtidig ser vi også, at det netop er, hvor indkøbsfunktionen er, at man tidligst er bekendt med en kritisk situation i forhold til COVID-19;
”Der i starten af februar, der begynder jeg at få meldinger på, at der er restordre på forskellige varer, så jeg tror egentlig, at vi, der begynder jeg at sige til min direktør, at der sker et eller andet, et eller andet sted i verden, der gør, at vi begynder at have udfordringer. Så tror jeg egentlig, at vi er opmærksom på det ret tidligt. Fordi jeg har den indkøbsvinkel også.”
Økonomichef, hospital
I samtlige andre regioner på både hospitals- og regionsniveau er man blandt økonomicheferne først opmærksomme på en særlig situation i slutningen af februar eller starten af marts. Dog ser vi også, at dem, som vi har interviewet i regionernes centrale indkøbsfunktioner, har været opmærksomme på et problem allerede i januar. Det vil sige, at der er væsentlige forskelle i, hvornår man er opmærksom på, at der forelægger en krisesituation, og at indkøbsfunktionen har en afgørende rolle for den tidligere forståelse af en krisesituation.
Ikke nationalt koordineret i starten
Dette bliver på økonomisiden generelt ikke kommunikeret til andre hospitaler eller regioner. Det vil sige, at vi ikke ser en koordineret indsats i starten, men kun lokalt, hvor informationen om varer i restordre er tilgængelig, hvilket foranlediger selvstændige indkøb i den tidlige fase. Senere i forløbet bliver ansvaret for indkøb af værnemidler og andre kritiske varer dog samlet og koordineret på nationalt plan.
Vi ser, at nogle økonomifunktioner i den akutte fase får muligheden for at spille en større aktiv rolle ved at indgå i partnerskab med indkøb:
”Vi kastede vores kærlighed over indkøbsfolkene og fik god dialog med dem. Og de fik faktisk også brug for os, fordi der er mange af de her værnemidler, som vi skulle købe ind, der var der behov for, at vi skulle betale på forskud, for ellers kunne vi slet ikke få nogle varer. Så er der forudbetalinger, og det gør vi normalt ikke. Det må vi ikke. Så der havde de brug for koncernøkonomi til at få den bemyndigelse igennem, og vi politisk også fik god for det.”
Økonomichef, region
Stabilisering og samarbejde
Da den akutte fase var overstået i foråret 2020, blev den intensive krisestyring med fokus på at skaffe værnemidler og testkapacitet samt at sikre beredskab til et muligt massivt indtag af patienter afløst af en fase, hvor COVID-19 stadig var en del af dagligdagen på sygehusene.
I denne efterfølgende stabiliseringsfase får vi beskrevet muligheder og udfordringer. Mulighederne består i bedre samarbejde på tværs af både afdelinger, hospitaler og regioner. Hvor man tidligere har arbejdet meget decentralt med regionerne som de ansvarlige enheder, ser vi nu et mere udbygget nationalt samarbejde om indkøb.
Derudover beskriver økonomicheferne et stærkere samarbejde internt på hospitalerne og på tværs af regionernes hospitaler. Det gælder i særlig grad i dokumentationen af merudgifter ved COVID-19.
Økonomichefer forberedt fremadrettet
Økonomicheferne vurderer også, at de nu i store træk er bedre forberedte både økonomisk og planlægningsmæssigt til en lignende situation. Men der er nogle helt centrale pointer i økonomistyringens rolle i forhold til hospitalernes drift, som vi kan tage med os fra disse interviews. Et citat fremhæver en af de væsentligste pointer:
”Så en økonomisk bevidsthed, fordi vi skal jo gøre det her, fordi det giver god mening, også økonomisk, så vi kan bruge vores penge på at behandle patienten. Vareforsyningen kan blive rigtigt dyr. Der er masser af muligheder for at rode sig ud i nogle rigtigt dyre projekter. Men kerneopgaven i sundhedsvæsnet er jo at behandle patienten. Det er der, man skal bruge ressourcerne. Og varerne skal dybest set være tilgængelige, altså, vi skal forsikre en passende forsyningssikkerhed, og vi skal sikre, at det sker omkostningseffektivt.”
Indkøbschef, region
Fem vigtige pointer
Opsummerende ser vi fem pointer, som vi kan tage med os fra forløbet:
- Systematisk økonomistyring forud for COVID-19 var afgørende for krisehåndteringen.
- Økonomisk indsigt og viden om økonomi, data og planlægning er afgørende brikker i den samlede håndtering af en krise.
- En omkostningsbevidst kultur muliggør tillid i ledelse og decentralisering af økonomiske beslutninger.
- Økonomiske transaktioner, procedurer og registreringer er altafgørende for, at tingene lykkes.
- Økonomichefen og økonomiafdelingen kan med fordel inddrages aktivt og tidligt i krisehåndteringen.
Noter
[i] Finansministeriet, 26. marts 2020 ’Regeringen indgår aftaler med KL og Danske Regioner om tiltag som skal understøtte dansk økonomi https://fm.dk/nyheder/nyhedsarkiv/2020/marts/regeringen-indgaar-aftaler-med-kl-og-danske-regioner-om-tiltag-som-skal-understoette-dansk-oekonomi/
[ii] Harvey, William S. (2011) ’Strategies for conducting elite interviews’. Qualitative Research, issue 4, pp. 431-441
[iii] Regeringen og Danske Regioner ’Aftale om regionernes økonomi for 2021’. 29. maj 2020. https://fm.dk/media/18035/aftale-om-regionernes-oekonomi-for-2021.pdf
[iv] Horngren, C.T.; Datar, S.M.; Rajan, M.V. (2012) ’Cost accounting: a managerial emphasis’. Pearson