For nylig blev klinisk retningslinje nummer 100 på kræftområdet godkendt. Målet har lige siden den første retningslinje været at understøtte høj og ensartet kvalitet gennem evidensbaseret praksis.
Af Henriette Lipczak, Michael Borre og Jens Winther Jensen
Høj og ensartet kvalitet i patientbehandlingen er et mål, som mange i Danmark bekender sig til. Ét middel hertil er kliniske retningslinjer: Systematisk udarbejdede udsagn i form af anbefalinger, der kan bruges som beslutningsstøtte af fagpersoner og patienter, når de skal træffe beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer (1).
Retningslinjerne sammenfatter den hastigt voksende mængde af evidens, som kan være svær for den enkelte kliniker at holde sig opdateret på. I anledning af at retningslinje nummer 100 i den såkaldte ”intensiverede retningslinjeindsats” i regi af DMCG.dk og Regionernes Kliniske Kvalitetsprogram (RKKP) blev godkendt i marts 2020, vil vi i denne artikel redegøre for baggrunden for arbejdet og erfaringerne med kliniske retningslinjer i Danmark.
Afsæt i evidensbaseret medicin
Anvendelsen af kliniske retningslinjer taler direkte ind i de principper for evidensbaseret medicin, der blev beskrevet af Sackett m.fl. i midten af 90’erne. Evidensbaseret medicin lægger i sin oprindelige form op til, at kliniske beslutninger integrerer tre elementer (2):
- den bedste evidens
- klinisk ekspertise og erfaring
- patientens præferencer
Set i dette lys har anvendelse af kliniske retningslinjer ikke karakter af ”kogebogsmedicin”, men sigter mod, at den nyeste og bedste evidens danner grundlag for en meningsfuld dialog mellem patient og læge om beslutninger i patientforløbet.
Evidensen er ofte tilvejebragt i studier af en selekteret patientpopulation og indeholder generiske anbefalinger. Læger forventes at kende de relevante kliniske retningslinjer, men også at tilpasse patientforløbet og behandlingen til den enkelte patient. Retningslinjerne rummer med andre ord ikke et endeligt facit på beslutninger i det enkelte patientforløb.
Forskellige aktører bag retningslinjer
Retningslinjelandskabet i det danske sundhedsvæsen er lidt uoverskueligt. Retningslinjer udarbejdes af mange forskellige aktører, og der kan være flere retningslinjer på det samme område. De mest kendte er formentlig de Nationale Kliniske Retningslinjer (NKR), der udarbejdes i regi af Sundhedsstyrelsen. Der udarbejdes omkring 10-15 NKR per år efter en meget stringent metode (GRADE) (3).
Faglige selskaber, videnscentre og andre faglige fora udarbejder også retningslinjer, og aktiviteterne er ikke koordinerede, så det er vanskeligt at få overblik over den samlede mængde af retningslinjer.
De Danske Multidisciplinære Cancer Grupper (DMCG’erne) har i mange år udviklet kliniske retningslinjer på kræftområdet. I forlængelse af Kræftplan IV fik DMCG.dk mandat fra Sundhedsstyrelsen til at iværksætte en intensiveret retningslinjeindsats for at højne kvaliteten af retningslinjerne, sikre opdatering og understøtte, at retningslinjerne er lettilgængelige og fremstår ensartet på tværs af kræftsygdomsområderne. Samtidig var der et ønske om at sikre koblingen mellem kræftpakker og retningslinjer.
Særligt koncept på kræftområdet
Kræftområdet dækkes af omkring 300 retningslinjer med anbefalinger for alle dele af patientforløbet. For at imødekomme ønskerne i Kræftplan IV er der udviklet et særligt koncept i form af Klinisk Udviklede Retningslinjer (KUR). Konceptet dækker over en systematisk og pragmatisk tilgang, hvor retningslinjer udvikles på baggrund af den foreliggende evidens i en proces tilpasset det enkelte sygdomsområde, mens kvaliteten af retningslinjerne hæves gradvist over tid.
KUR-konceptet er forankret i de kliniske miljøer, der leverer hovedparten af arbejdsindsatsen. For at fokusere klinikernes ressourcer suppleres den kliniske indsats med metodemæssig og administrativ bistand fra et sekretariat. Sekretariatet sparrer ad hoc på blandt andet emneafgrænsning, litteratursøgning, evidensvurdering og håndtering af referencer samt understøtter den tværgående harmonisering af retningslinjerne.
Derudover sørger sekretariatet for, at godkendte retningslinjer offentliggøres elektronisk umiddelbart efter godkendelse og understøtter derudover opdateringerne. Hvis ny viden tilkommer inden det fastsatte revisionstidspunkt, er der fleksibilitet til, at en revideret retningslinje offentliggøres uden betydende latens.
KUR udarbejdes i en fælles skabelon, der afspejler internationale standarder for indhold i retningslinjer af høj kvalitet (AGREE II) (4) og understøtter transparent kobling mellem evidens og anbefalinger, idet litteratur og anbefalinger graderes ad modum Oxford (5). Tilgangen understøttes af korte, trinvise vejledninger, der beskriver udviklings- og opdateringsprocessen. Alle materialer og de godkendte retningslinjer offentliggøres på DMCG.dk’s hjemmeside.
Kræftpakker og retningslinjer kobles
DMCG.dk samarbejder med Sundhedsstyrelsen om at sikre en kobling mellem kræftpakker og DMCG-retningslinjerne. Kræftpakkerne definerer og beskriver patientforløb og forløbstider, mens retningslinjerne beskriver den anbefalede behandling for ”standardpatienten”. Der linkes fra kræftpakkerne til DMCG-retningslinjerne.
Den samlede årlige økonomi til DMCG’ernes retningslinjeindsats modsvarer skønsmæssigt udgiften til udarbejdelse af 5-10 NKR. Derfor er den pragmatiske tilgang et grundvilkår i arbejdet med de godt 300 kræftretningslinjer. Ressourcer og metodisk stringens afvejes løbende i KUR-konceptet, velvidende at GRADE-tilgangen er uden for rækkevidde.
Til gengæld er der solid klinisk forankring, viden om kontekst og anvendelse, fleksibilitet og ekspertkonsensus på områder, hvor evidensen er mangelfuld. DMCG-retningslinjerne indeholder således flere anbefalinger baseret på konsensus blandt landets førende klinikere. Alle anbefalinger ledsages af en gradering, der bidrager til gennemsigtighed om evidensgrundlaget.
Evidensbaseret udviklingsmotor
KUR er forankret i de 24 DMCG’er, DMCG.dk og Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP). Sidstnævnte muliggør kobling mellem retningslinjeudvikling, monitorering af anbefalingerne i de kliniske kvalitetsdatabaser og tilhørende udviklingsindsats inden for rammen af et lærende sundhedsvæsen.
Aktiviteterne har potentialet til sammen at udgøre en faglig forankret og evidensbaseret kvalitetsudviklingsmotor, der ikke blot er integreret i driften, men også bygger på fagligt engagement og meningsfuldhed. Tilgangen anskuer forskning og kvalitetsudvikling som et kontinuum med mulighed for at bidrage til hurtigere omsætning af viden til praksis og for at anvende real world-data til at kvalificere indholdet i retningslinjerne.
Endelig sikrer organiseringen qua ledelsesrepræsentation i DMCG.dk en tæt kobling til ledelsessystemet med mulighed for at understøtte implementering og handling på forhold, der ikke kan besluttes i de kliniske miljøer.
Indsats for at sikre anvendelse
Implementering af retningslinjerne er ikke indeholdt i den intensiverede retningslinjeindsats på kræftområdet. Det er dog et vigtigt felt, fordi retningslinjer, der ikke anvendes, ikke har effekt på behandlingskvaliteten. Forskellige forhold påvirker retningslinjers anvendelse, herunder (6):
- faktorer relateret til retningslinjen som eksempelvis omfang, præsentation, tilgængelighed og afsender
- personlige faktorer hos de klinikere, der skal bruge retningslinjen, eksempelvis viden og holdning
- eksterne faktorer som eksempelvis arbejdsbelastning, sociale normer og ressourcer
I udarbejdelse og tilpasning af den fælles DMCG-retningslinjeskabelon er der arbejdet målrettet med både indhold, form og anvendelighed. Der er fokus på præcis og entydig formulering af anbefalinger, og der laves et resumé i form af en quickguide til dem, der udelukkende ønsker at læse anbefalingerne. De personlige og eksterne faktorer er der kun i beskedent omfang arbejdet med.
Retningslinjer, der forventes at udløse en betragtelig merudgift, sendes i en forsøgsordning i høring hos Danish Comprehensive Cancer Center (DCCC). Her screener styregruppen, som blandt andet består af ledelsesrepræsentanter fra regionerne, udvalgte anbefalinger og vurderer behov for konsekvensvurdering i baglandet.
Nogle anbefalinger går videre til DCCC-bestyrelsen i form af sundhedsdirektørkredsen, der bidrager til konsekvensafklaring og kobling ind i ledelsessystemerne i de fem regioner. Den særlige høringsproces på de udvalgte retningslinjer har til formål at understøtte ensartet implementering i hele landet.
Viljen er til stede
Tilbage i begyndelsen af 2020 blev offentliggjort retningslinje nummer 100 i det fælles DMCG-format. Det har krævet en ekstra indsats af de involverede klinikere at nå denne milepæl. Opgaven er blot én blandt mange, de travle klinikere skal løse. Indsatsen er således sårbar over for manglende tid og administrative benspænd.
Viljen til det lange, seje træk er dog til stede i DMCG-miljøet, der i strategien for perioden 2020-2022 blandt andet har sat som mål, at DMCG’erne (7):
- sikrer kontinuerlig udvikling og opdatering af DMCG-retningslinjer
- tilstræber, at retningslinjerne understøtter, at kliniker og patient deltager i fælles beslutningstagning
- sikrer let og overskuelig adgang til godkendte kliniske retningslinjer på kræftområdet
- understøtter, at retningslinjerne implementeres i klinikken
- arbejder for, at relevante elementer af retningslinjerne monitoreres i de kliniske kvalitetsdatabaser
Målene afspejler den implicitte succesfaktor, at de faglige miljøer tager ansvar for udvikling og opdatering af de landsdækkende kliniske retningslinjer, herunder sikrer konsensus om indholdet og bidrager aktivt til den faglige udvikling og kontinuerlige stræben efter excellent patientbehandling.
Ledelsen har en vigtig rolle
Arbejdet med organisationens kultur er en vigtig ledelsesopgave. Hvis evidensbaseret medicin er ønsket, må ledelsen sikre, at kulturen afspejler principperne heri. Herunder skal det sikres, at planlægning af patientforløbet tager afsæt i, hvad der er bedst for den enkelte patient, og at evidensen bruges til at understøtte beslutningstagning med afsæt i patientens og lægens fælles viden og erfaring (8).
Ledelsen har også ansvar for at skabe grundlag for et lærende sundhedsvæsen, der ikke blot skaber ny viden og anvender evidensen som beslutningsstøtte i patientforløbet, men løbende uddrager læring af patientbehandlingen og sikrer innovation og kvalitetsudvikling (9).
Viden og færdigheder er en forudsætning
En forudsætning for at praktisere evidensbaseret medicin og datadrevet kvalitetsudvikling er viden og færdigheder. Nogle kompetencer tilegnes prægraduat, mens andre må udvikles via klinisk forankret læring, for eksempel gennem:
- refleksion over egen praksis
- dialog om retningslinjeindhold og anbefalingernes efterlevelse i praksis
- vurdering af behandlingsresultater, herunder eventuel uønsket variation
Retningslinjearbejdet udspringer af faglig forbedringslyst, men indsatsen er følsom, og såvel klinikernes engagement i retningslinjeudvikling som retningslinjernes ambitionsniveau er påvirkeligt af retningslinjernes eventuelle anvendelse til eksempelvis kontrol og sanktionering. Ledelsen bør derfor nøje overveje, dels hvad man ønsker at opnå med sin dialog om retningslinjer og resultater, dels hvordan man skaber refleksionsrum præget af gensidig tillid og respekt (10-11).
Ressourcer er også en faktor i retningslinjearbejdet. DMCG’ernes retningslinjeindsats er båret af klinikernes engagement og ambition om klinisk excellence, og indsatsen kompenseres kun delvist via frikøb, merarbejde eller honorering. Der er behov for en tydelig ledelsesprioritering af indsatsen, gerne på en måde der gør opgaven attraktiv og måske endda prestigefyldt, og der skal som minimum skabes tid og rum til opgaven og udtrykkes forventning om, at retningslinjearbejdet prioriteres i den travle hverdag.
Administrative benspænd skal minimeres, og de praktiske forhold for indsatsen sikres gennem eksempelvis frikøb, merarbejde, honorering og adgang til litteratur.
Fokus på implementering er nødvendig
Der findes forskellige ledelsesstrategier for at optage ny viden, for eksempel (12):
- Diffusion: Lad det ske gennem passiv spredning
- Dissemination: Hjælp det til at ske
- Implementering: Få det til at ske
De to førstnævnte strategier synes at være de hyppigst anvendte i retningslinjearbejdet i Danmark. Det kan være problematisk, fordi retningslinjer kommer med anbefalinger til, hvad der skal gøres, men ikke hvordan det skal gøres. Indsatser målrettet en løbende ændring af klinisk praksis er nødvendig, hvis arbejdet skal være evidensbaseret.
Metoder til implementering er velbeskrevne: Indsatsen skal organiseres og planlægges med afsæt i en vurdering af forhold, der hæmmer og fremmer brugen af retningslinjen, og et skøn over omfanget af de ændringer, som retningslinjen medfører. Jo større praksisændring, anbefalingerne lægger op til, des større behov er der for organisering, planlægning, ressourceallokering og opfølgning på implementeringen.
Etablering af lokal forankring
Den lokale forankring skal etableres, eventuelt i kombination med større læringsnetværk. I den sammenhæng er det vigtigt at have blik for samspillet mellem mennesker, systemer og arbejdsgange og for at tilpasse anbefalingen til den lokale kontekst.
Desuden skal retningslinjens indhold, implementeringsplanen samt fremdrift i implementeringen kommunikeres tydeligt med fokus på brugerne af retningslinjen (13-14).
Ledelsen spiller en afgørende rolle i løbende at drive og støtte implementeringen og kan bidrage til, at den fornødne viden om implementering og forbedring er tilgængelig, der hvor forandringerne skal finde sted. Med blik for, at implementering af retningslinjer ikke er en ”one-off”-intervention, er det nødvendigt at sikre kapacitet og kompetence til løbende udvikling og tilpasning.
Ledelsen spiller også en rolle i forhold til at sikre, at implementering af ny praksis flugter med organisationens øvrige aktiviteter og projekter. Alt i alt er forventningen, at ledelsen understøtter, at sundhedsvæsenet ikke blot opfanger ny evidens hurtigt, men også er i stand til at omsætte den, så den kommer patienterne til gode.
Grundlæggende behov for afklaring
KUR-konceptet kan overføres til andre sygdomsråder i samarbejde med de relevante faglige miljøer. En bredere, klinisk forankret indsats kan potentielt bidrage til større overblik over de kliniske retningslinjer.
Der er dog et grundlæggende behov for at afklare, hvilke aktører der udvikler hvilke retningslinjer i Danmark, hvilken status retningslinjerne har, og hvordan der sikres koordinering af retningslinjernes emner og indhold.
Der er ligeledes behov for afklaring af snitflader til Medicinrådet, der laver behandlingsvejledninger, Behandlingsrådet, der forventes at lave anbefalinger om medicinsk udstyr og sundhedsteknologi, og Vælg Klogt-projektet, der laver ”do not-anbefalinger”. På den lidt længere bane er det ønskeligt, at retningslinjeindsatsen baseres på større tværfaglighed og understøtter samarbejdet på tværs af sektorer.
Tilgængelighed er en forudsætning
En forudsætning for brug af kliniske retningslinjer er tilgængelighed. Det kan understøttes af en fælles, landsdækkende platform for visning af retningslinjer. Der er et betragteligt informationsteknologisk forbedringspotentiale i forhold til at sikre retningslinjeadgang fra både mobile og stationære enheder i alle regioner i landet. Her står app-løsninger og integration i EPJ på listen over muligheder.
Koblingen mellem retningslinjer, implementering, monitorering og opfølgning med afsæt i faglig meningsfuldhed udgør en central kerne i kvalitetsudviklingen i sundhedsvæsenet og flugter helt med de sundhedsprofessionelles stræben efter klinisk excellence.
Det er værd at overveje, om et større fokus på disse elementer kan erstatte eller i hvert tilfælde understøtte nogle af de øvrige kvalitetsudviklingsinitiativer, så vi koncentrerer indsatsen, undgår ”projektforstoppelse” og arbejder mere målrettet med at omsætte viden til praksis, der kommer patienterne til gavn.
REFERENCER
- Sundhedsvæsenets kvalitets- og patientsikkerhedsbegreber & Metodehåndbog i kvalitetsudvikling og patientsikkerhed. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren. 3. udg., september 2018. https://dsks.dk/wp-content/uploads/2018/09/Metodeh%C3%A5ndbog-12-09-2018.pdf
- Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-72. https://www.cebma.org/wp-content/uploads/Sackett-Evidence-Based-Medicine.pdf
- Nationale Kliniske Retningslinjer (NKR). København, Sundhedsstyrelsen https://www.sst.dk/nkr
- AGREE Next Steps Consortium (2017). The AGREE II Instrument [Electronic version] https://www.agreetrust.org/wp-content/uploads/2017/12/AGREE-II-Users-Manual-and-23-item-Instrument-2009-Update-2017.pdf
- Phillips B, Ball C, Sackett D et al. Oxford Centre for Evidence-based Medicine – Levels of Evidence (March 2009) https://www.cebm.net/2009/06/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009/
- Fischer F, Lange K, Klose K et al. Barriers and Strategies in Guideline Implementation – A Scoping Review. Healthcare (Basel) 2016 Sep; 4(3): 36. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5041037/
- dk strategi 2020-2022. Aarhus, Danske Multidisciplinære Cancer Grupper (DMCG.dk), januar 2020. http://www.dmcg.dk/siteassets/om-dmcg.dk/nyheder/dmcg-strategi/dmcg_strategi_2020-2022_final.pdf
- Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ 2014;348:g3725 https://www.bmj.com/content/bmj/348/bmj.g3725.full.pdf
- Mullins SC, Wingate LT, Edwards HA et al. Transitioning from learning healthcare systems to learning health care communities. J Comp Eff Res 2018;7(6):603-14 https://doi.org/10.2217/cer-2017-0105
- Wiig S, Aase K, Bal R. Reflexive Spaces: Leveraging Resilience Into Healthcare Regulation and Management. J Patient Saf 2020 Jan 31 doi: 10.1097/PTS.0000000000000658. [Epub ahead of print]
- Edmondson AC. Learning from failure in health care: frequent opportunities, pervasive barriers Qual Saf Health Care 2004;13(Suppl II):ii3–ii9
- Greenhalgh T, Robert G, Macfarlane F et al. Diffusion of Innovations in Service Organizations: Systematic Review and Recommendations. Milbank Q 2004; 82(4):581-629. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2690184/
- Implementering af Nationale Kliniske Retningslinjer: Håndbog med hjælpeværktøjer. København, Sundhedsstyrelsen. https://www.sst.dk/da/Opgaver/Patientforloeb-og-kvalitet/Nationale-kliniske-retningslinjer-NKR/Implementeringshaandbog
- Nicholas W, Farley DO, Vaiana ME et al. Putting Practice Guidelines to Work in the Department of Defense Medical System: A Guide for Action. Santa Monica, CA: RAND Corporation, 2001. https://www.rand.org/pubs/monograph_reports/MR1267.html