For både skatteborgere og patienter vil et delvist fokusskifte fra sygehuse til almen praksis være win-win i forhold til at håndtere fremtidens demografi.
Af Jonatan Schloss
Lad os få det velkendte på plads: Budgetterne i sygehusvæsenet er steget betydeligt i de sidste mange år. For eksempel er antallet af læger ansat på de offentlige sygehuse steget fra 10.824 i 2001 til 16.624 i 2017, altså 5.800 flere eller en stigning på 54 procent på de 16 år.
Antallet af sygeplejersker på sygehusene er også steget betydeligt i samme periode fra 29.660 til 35.586, altså 5.926 flere eller en stigning på 20 procent. I parentes bemærket faldt antallet af praktiserende læger I samme periode fra 3.547 til 3.436, ligesom almen lægehjælps andel af de samlede regionale sundhedsudgifter faldt fra 8,7 procent i 2007 til 7,8 procent i 2016.
Produktionen på sygehusene er steget, særligt den ambulante. Og enhver, der har sat sine ben på en akutmodtagelse eller en medicinsk afdeling, ved, at tempoet er højt og mængden af patienter det samme. Tilsvarende er fremtidsudsigterne velkendte: Vi kan imødese en stor stigning i antallet af ældre danskere med kroniske og behandlingskrævende sygdomme, ligesom den teknologiske udvikling med tilhørende flere behandlingsmuligheder næppe holder pause i den nærmeste fremtid.
Entydig satsning på sygehusene
Vi ser altså på et dansk sundhedsvæsen, der entydigt har satset på og investeret i sygehusene i mange år. Med demografien in mente vil en lineær udvikling givet kræve, at vi også i de næste 15 år finder skattekroner til at ansætte yderligere 10.000 læger og sygeplejersker på sygehusene.
De fleste økonomer, ledende embedsmænd og politikere med mikrofonen slukket er dog nok enige om, at det hverken vil være samfundsøkonomisk fornuftigt eller den mest effektive måde at håndtere udfordringerne på at spare sammen til endnu en gang 10.000 flere læger og sygeplejersker på sygehusene.
Men hvad så? Danskerne går meget højt op i sundhedsvæsenet, og kun en politisk tåbe frygter ikke ventelister eller indlagte kendisser på sygehusgangene. Er der tale om en Catch-22?
Specialiserede supersygehuse
De kommende supersygehuse er designet til at have betydeligt færre, men mere intensive senge og til at have en stor ambulant aktivitet. Kort og stadig kortere liggetid. Hospitalerne vil i fremtiden alene håndtere de mere specialiserede opgaver og dermed de meget syge patienter, som kræver højt specialiseret behandling.
Men hvad med resten? Hvad alle de ældre og plejekrævende patienter? Dem med hyppige lunge- og blærebetændelser kombineret med demens eller depression? Dem med KOL, diabetes og hjertesygdomme i diverse kombinationer. Dem med følgesygdomme efter cancer og angst for recidiv? Hvad med dem med mange års fedme, røg eller alkoholmisbrug og tilhørende følgesygdomme? Hvad med de mange mennesker med psykiske lidelser af moderat grad?
Hvor hører de hjemme, når de ikke hører hjemme i det højt specialiserede sygehusvæsen eller i hvert fald kun kan tilbydes ganske kortvarig kontakt der?
Høj produktivitet hos speciallæger
Ser man på speciallægeområdet, er antallet af praktiserende speciallæger som for eksempel psykiatere, kardiologer, endokrinologer, reumatologer og hudlæger meget ujævnt fordelt henover landet. Fra mange i hovedstadsområdet til få og færre på Sydsjælland og i Nordjylland. De praktiserende speciallæger er kendetegnet ved, at de passer rigtig mange patienter. De har en høj produktivitet, de tilbyder ydelser på hovedfunktionsniveau, og de er gode til at holde behandlingsniveauet på et adækvat niveau.
De behøver ikke bestille den store udredningspakke til alle de banale og velkendte sygdomstilstande. En investering i et velfungerende netværk af praktiserende speciallæger inden for de store folkesygdomme og aldersbetingede sygdomme uden for hovedstadsområdet, Nordsjælland og Aarhus vil ganske givet være en del af svaret på fremtidens udfordringer i sundhedsvæsenet.
Praktiserende speciallæger giver ”bang for the buck”
Groft sagt får man mere “bang for the buck” i forhold til de almindelige sygdomstilstande ved at investere i praktiserende speciallæger fremfor sygehusspeciallæger. Det koster naturligvis nogle penge at investere i flere praktiserende speciallæger, men det er småpenge i forhold til, hvad vi har investeret i sygehusene.
Mere grundlæggende kræver det også, at der planlægningsmæssigt i regionerne medtænkes de praktiserende speciallæger i dimensioneringen af fremtidens sundhedsvæsen frem for den hidtidige tænkning, som sat på spidsen har haft karakter af “Nå ja, vi har da også lidt praktiserende speciallæger hist og pist i vores region, de er sikkert fine og dygtige, hvad er næste punkt på dagsordenen?”.
Plejeopgaver flyttes til kommunerne
På det kommunale område ser vi en udvikling, hvor en stor del af plejeopgaven flyttes fra sygehusene til kommunerne. Opgaveflytningen er som udgangspunkt positiv, fordi vi ved fra mange undersøgelser, at sygehussengen groft sagt er byens dyreste og farligste seng for patienten at opholde sig i.
Særligt ældre patienter oplever mange utilsigtede hændelser, bliver konfuse, mister muskelmasse og kognitivt niveau selv ved korte indlæggelser på sygehusene. Hvis man lægefagligt forsvarligt kan undgå indlæggelse, er det godt for patienten og for skatteborgerne.
Patienterne er dog ikke blevet mere raske, fordi liggetiden på sygehusene er faldet. Deres plejebehov er ikke blevet mindre. Denne opgaveflytning kræver derfor en massiv investering i kvalificeret plejepersonale i kommunerne. Sygehjælpere skal konverteres til sosu, og sosu skal konverteres til sygeplejerske. Og der skal være flere af dem, særligt af sygeplejerskerne.
En fagligt ukvalificeret og underbemandet kommunal hjemmepleje og kommunal akut sygepleje er farlig for patienterne, og patienterne vil blive genindlagt lige så hurtigt, som de kan blive udskrevet. Svingdørspatienterne er velkendte – dyre og dårlige forløb.
Begrænset effekt af kommunal forebyggelse
Men hvad med forebyggelsen? Kommunerne har jo i al væsentlighed fået ansvaret for forebyggelsesopgaverne. Groft sagt handler det om, at kommunerne skal få os til at dyrke mere motion, spise flere grøntsager og mindre fedt, drikke noget mindre og holde op med ryge. KRAM. De fleste kommuner har diverse generelle tilbud, som den praktiserende læge kan henvise til.
Effekten af disse tilbud på folkesundheden må nok siges at være begrænset. Det er undersøgt et utal af gange, at det ubetinget mest effektive tiltag i forhold til at reducere befolkningens indtag af for eksempel tobak, alkohol, sukker og fedt er højere afgifter og mere vanskelig tilgængelighed. Altså strukturelle tiltag, som kun Folketinget kan beslutte, men som det aktuelle politiske klima ikke er interesseret i.
Ud fra en sundhedsøkonomisk tænkning kan det næppe betale sig at investere signifikant mere i disse generelle forebyggelsestiltag. Der skal afgifter til.
Databaseret forebyggelse
Der kan dog være en undtagelse fra reglen. Regionerne er i færd med at rulle konceptet “Aktiv Patientstøtte” ud over hele landet.
Det er et koncept, hvor man ved hjælp af avanceret algoritmer kan identificere, hvilke patienter som med stor sandsynlighed må forventes at blive “heavy users” af det akutte sygehustilbud om relativt kort tid. Og hvor man ved en målrettet indsats i form af telefonsygeplejersker kan reducere disse patienters akutte indlæggelser.
Sådanne databaserede målrettede forebyggelsestiltag bør regioner og kommuner i samarbejde med almen praksis se mere på i fremtiden.
Højt arbejdspres i almen praksis
Hvis man kigger på den almene praksis i dag, ved vi, at arbejdspresset er højt. Cirka 1/3 af de praktiserende læger betegner sig selv som udbrændte, og en bekymrende stor del af disse går jævnligt med selvmordstanker og udviser tegn på depression.
Vi ved fra internationale sammenligninger, at danske praktiserende læger er blandt dem, som ser allerflest patienter per dag. Vi ved også, at danske praktiserende læger er den professionelle faggruppe i Danmark, som har den højeste “ansigt til ansigt”-tid. Altså bruger den største andel af deres arbejdstid på direkte patientkontakt.
Så det er begrænset, hvad der kan hentes af flere lægetimer ved hjælp af klassisk effektivisering i almen praksis. Man vil dog formentligt kunne hente en del ved i højere grad at ansætte klinikpersonale i almen praksis, der vil kunne tage sig af noget af rutinearbejdet omkring for eksempel patienter med kroniske sygdomme.
Økonomi til udvidet personalestab
Ved den nye overenskomst mellem PLO og RLTN har man påbegyndt en rejse, hvor der afsættes en økonomisk ramme til i et vist omfang at udvide personalestaben i almen praksis, hvorved kapaciteten udvides til at tage sig af opgaver fra sygehusene.
Ikke desto mindre er det et centralt spørgsmål, om almen praksis i realiteten er parat til at løse flere opgaver, eksempelvis i forhold til patienter med kronisk sygdom. På kort sigt inden for en femårig tidshorisont er udsigterne dystre. Der går flere praktiserende læger på pension, end der bliver uddannet. Alderssammensætningen blandt de praktiserende læger er skæv.
Så selv om de bliver længere og længere på arbejdsmarkedet, går de før eller siden på pension, og staten har undladt i tide at uddanne flere almene medicinere. Samtidigt er sygehusene i stigende grad begyndt at ansætte almene medicinere på akutmodtagelser, psykiatriske afdelinger, smerteklinikker m.v.
Vikarklinikker er dyr og dårlig løsning
Skal vi så bare opgive almen praksis og fortsætte den hidtidige satsning på sygehusvæsenet? Det er en meget dyr måde at løse den demografiske udvikling på.
Eller skal vi i stedet opbygge et parallelt system af regions- og udbudsklinikker for at få opbygget kapacitet i det nære sundhedsvæsen? Hidtil har både udbuds- og regionsklinikker vist sig stort set 100 procent at være vikarklinikker. Altså med nærmest ingen fastansatte læger, men et stort antal skiftende læger, som er hyret ind til endog usædvanligt høje dags- eller ugetakster. Det er selvfølgeligt rart for de pågældende almenmedicinere, at de nu tjener en masse penge. Men for skatteborgerne er det ikke en holdbar vej.
For patienterne er det også tvivlsomt, hvor godt disse vikarklinikker fungerer. Særkendet ved almen praksis er jo netop kontinuitet og kendskab til patienten. Det er det, som i diverse undersøgelser har vist sig at have effekt i forhold til både diagnostik og compliance med hensyn til behandling.
Endvidere kan vi se, at særligt udbudsklinikkerne er voldsomt overrepræsenteret med hensyn til antal patientklager, både for så vidt angår de såkaldte serviceklager, som regionerne sagsbehandler, og i forhold til de egentlige patientskadeklager, som er statens domæne.
Opsummerende er udbuds- og regionsklinikker, så længe de i al væsentlighed er kendetegnet ved at være vikarklinikker, en både dyr og dårlig løsning.
Langsigtet satsning på almen praksis
For mig at se er der reelt kun én løsning på at håndtere fremtidens demografi, og det er en langsigtet og dedikeret satsning på almen praksis. Men det forudsætter, at almen praksis (og kommunerne) løser den største del af de sundhedsopgaver, der er på vej, og den del af de sundhedsopgaver, som i dag løses på sygehusene.
I PLO har vi prøvet at regne på, hvad der skal til:
1. Hvis antallet af kontakter for patienterne i 2010 i de enkelte aldersgrupper fremregnes til befolkningen i 2030, vil der alene på den baggrund være behov for cirka 4.300 praktiserende læger, (altså cirka 900 flere, end der er i dag).
2. En øget kompleksitet i visitation, behandling og opfølgning, flere afledte opgaver og en større koordinering med det øvrige sundhedsvæsen betyder, at den enkelte kontakt gennemsnitligt tager længere tid og øger behovet for praktiserende læger med yderligere cirka 350 læger i 2030. I dag tager en gennemsnitlig konsultation mellem 10-15 minutter inklusive dokumentation osv.
3. Hertil kommer et yderligere behov på cirka 50 læger som følge af de nye opgaver i OK18 samt yderligere cirka 300 læger som følge af en forventning om, at flere de opgaver, der i dag løses på sygehusene, fremadrettet skal løses i almen praksis.
Samlet set udløser det et behov for, at antallet af praktiserende læger frem mod 2030 øges med cirka 1.600, så der i 2030 i alt er 5.000 praktiserende læger. 1.600 flere praktiserende læger på en 10 års periode forekommer økonomisk realistisk, når man ser på, at samfundet har været i stand til at udvide antallet af sygehuslæger med 5.800 i de sidste 16 år.
Kræver politisk kursskifte
Men det kræver et afgørende politisk kursskifte, hvor man i Folketinget snarest muligt vedtager at uddanne væsentligt flere almenmedicinere. Og at man, indtil de begynder at komme ud i almen praksis om cirka fem år, er mere tilbageholdende på sygehusene med aktivt at rekruttere almenmedicinere.
Det store spørgsmål er så, hvad patienterne og skatteborgerne vil få ud af en sådan investering i almen praksis. Set fra min stol er der nogle helt oplagte gevinster i sigte:
1. Der kan flyttes opgaver fra sygehusene til almen praksis i takt med, at kapaciteten i almen praksis opbygges. Almen praksis kan varetage flere opgaver omkring eksempelvis visse cancerkontroller, kroniske sygdomme og nogen psykiatri, som i dag løses af sygehusene.
2. Almen praksis´ opgave som “diagnostisk center” kan styrkes. Altså den helt afgørende funktion, hvor almen praksis skelner mellem dem, der skal beroliges, lære at leve med deres situation eller behandles i almen praksis på den ene side, og de relativt få, som skal henvises til den højt specialiserede udredning på sygehusene eller til speciallægepraksis.
3. En styrket almen praksis vil give mulighed for at udvide gatekeeper-rollen fra ”at holde folk væk fra sygehusvæsenet” til i højere grad at påtage sig populationsomsorgs-opgaven. Altså at finde de syge og at holde de raske raske. En styrket almen praksis vil i højere grad end i dag kunne være mere opsøgende over for de relativt få sårbare i patientpopulationen, som ikke kan tage vare på sig selv og mangler nære pårørende, og som derfor har brug for en proaktiv indsats fra egen læge.
Så alt i alt vil det, man kunne få for en investering i almen praksis, økonomisk set være opgaveudflytning fra sygehusene, styrket diagnostik og dermed færre henvisninger til sygehusene og populationsomsorg inklusive målrettet proaktiv rolle hos egen læge og dermed færre genindlæggelser.
Den grundlæggende økonomiske præmis er, at almen praksis er et væsentligt billigere behandlingstilbud end det højt specialiserede sygehus. Samtidig har kontinuiteten i kontakten og lægens personlige kendskab til patienten som nævnt afgørende betydning for både diagnostik og behandling.
Derfor: For både skatteborgere og patienter vil et delvist fokusskifte fra sygehuse til almen praksis være win-win i forhold til fremtidige investeringer i sundhedsvæsenet.