Ledere i sundhedsvæsenet kan med fordel udfordre deres grundlæggende opfattelse af ledelse som noget, lederen får betaling for at varetage, og anerkende, at alle aktører er medproducenter af ledelse.
Af Morten Fogsgaard, Ulrik Toft, Niels Falk Bjerregaard, Leni Abrahamsen og Anne Kathrine Kirk Bebe
I foråret 2017 indledte Operation- og Intensiv i Hospitalsenhed Midt ved oversygeplejerske Leni Abrahamsen og ledende overlæge Nils Falk Bjerregaard et samarbejde med konsulentfirmaet UKON ved Ulrik Toft og Morten Fogsgaard. Afdelingen stod over for en flytning, og afdelingsledelsens ønskede at styrke koordineringen af patientforløb på tværs af afsnit og afdelinger. UKON faciliterede processen, og artiklen søger at besvare disse to spørgsmål:
1. Hvordan skabes et professionelt miljø, hvor flest mulige påtager sig et ledelsesansvar?
2. Hvilke udviklingsinitiativer skal igangsættes, for at faglige specialister prioriterer at arbejde som ledelsesgeneralister?
Acceptér dit med-ledelsesansvar
Overlæger, der påtager sig et formelt eller uformelt ledelsesansvar, etablerer ofte en parallel rolleidentitet. De forbliver i rollen som speciallæger og faglige fyrtårne – og påtager sig samtidig rollen som for eksempel konfliktløser, administrator, økonomiansvarlig og koordinator. De skal balancere mellem udefrakommende krav og egne høje faglige standarder, og de løber aldrig tør for opgaver.
I vores perspektiv handler ledelse ikke om formelle titler, men om at tydeliggøre retningen for den fælles opgave, det er at skabe gode processer og rammer og insistere på stort engagement og forpligtelse. Jo flere, der har vilje til at træde aktivt ind i disse uformelle og formelle processer, jo bedre, for på den måde får organisationen stillet langt mere ledelseskraft til rådighed.
Det medproducerende lederskab kræver accept af dobbeltrollen som både kompetent fagspecialist og leder. Og derfor er mantraet ‘kend din kerneopgave og din rolle’ for banalt i en ny organisatorisk virkelighed. Her forventes det, at alle aktører både bidrager til at løse den fag-faglige opgave og løfte en del af ledelsesopgaven, og derfor må både læger og sygeplejersker tage aktiv stilling til nye opgaver og roller og supplere deres professionelle identitet.
Overgange giver uklarhed og usikkerhed
Overgange er ofte karakteriseret af det indledende tab, en forvirrende mellemfase og en følelse af ikke at mestre sin nye rolle. Det, der tidligere gav skulderklap og selvagtelse, rækker ikke længere, men skal suppleres med ledelsesfaglighed. Oplevelsen af uklarhed og usikkerhed er generel, men transitionen er ikke den samme for sygeplejersker og læger, der kommer fra hver sin uddannelsestradition.
I den sygeplejefaglige kultur er ledelse som arbejdsområde en integreret del af uddannelsen og udviklingen. Lederpotentiale og -talentet fremelskes og prioriteres tidligt blandt sygeplejersker, mange uddanner sig igennem deres arbejdsliv til ledelse og får ofte ret tidligt formelt lederansvar.
For afdelingssygeplejerskernes vedkommende består transitionen fra én til flere roller derfor primært i at tage ansvar for ledelsesprocesser på tværs af afsnit og ikke blot i egen søjle – samt at udfordre sig selv og annullere den unødigt store respekt og delvist selvpålagte asymmetri i samspillet med lægerne.
I lægernes univers er det stadig speciallægens høje faglighed som er i centrum.
Men i et komplekst sundhedssystem er høj faglighed ikke længere tilstrækkeligt, og derfor består transitionen for speciallægernes vedkommende primært i at nedtone specialistens ensidige selvforståelse og påtage sig mere (ledelses)ansvar for samarbejde, dialog og patientforløb.
Tværgående ledelse er svær
Hindringerne for et mere dynamisk samarbejde på tværs af afdelinger er ofte indlejrede formelle strukturer og få og utydelige strategiske tilvalg, for eksempel i form af nedenstående, som vi har observeret på hospitaler:
• Formelle strukturelle, politisk-administrative barrierer
• Få incitamenter til at tænke samordning
• Overenskomstmæssige barrierer med ofte modstridende interesser
• Holdnings- og traditionsbetingede barrierer
• Uenighed om, hvem der skal gøre hvad (domænekonflikter med afsæt i uklar arbejdsdeling)
• Uenighed om mål og vurderingskriterier (beklagelser over hinandens resultater/output)
• Forskelle i interne kulturer og processer (vanskeligt at nå hinanden)
• Forskelle i interessenternes ønsker til samarbejdsform (mødestruktur, mødehyppighed m.fl.)
• Manglende mod, vilje eller evne til at træde ind i samtaler om why, what og how i forhold til hidtidigt og fremtidigt samarbejde
Traditionelt har ledelse handlet om at finde måder at operere effektivt på inden for organisationsdiagrammernes kasser og linjer. I dag består udfordringen i at finde metoder til at realisere idéer og muligheder uden for de traditionelle rammer.
Vi kan ikke strukturere os ud af hvem vi er, og hvordan vi definerer os selv. Men vi kan begynde med at understrege identitetens hovedrolle i grænsekrydsende ledelse og undersøge samspillet mellem to basale og grundlæggende menneskelige behov: Behovet for differentiering og behovet for integration. Både i grupper og som individer.
Værktøjer til at fremme tværgående ledelse
I det traditionelle hierarki flyder informationerne lodret via klare kommandoveje. Grupper er differentierede og afgrænsede og organiseret ud fra lokalitet, kompetencer eller funktioner. Teknologiske, politiske og sociale transformationer betyder imidlertid, at informationer i dag kan flyde frit på mange flere måder, og de nye kommunikationskanaler skaber uro, ændrer gamle praksisser, etablerer nye netværk og fordeler magten i forhold til ”hvem der har viden om hvad”.
Det er ikke let aktivt at overskride og bygge bro på tværs af organisatoriske, psykologiske, fag-faglige og kulturelle grænser. Det er en stadig kamp at sætte sig ud over kulturelle, organisatoriske, politiske og fag-faglige verdenssyn, åbne sig for nye idéer og lede uden for egen søjle i organisationsdiagrammet. Og det er en konstant udfordring at lede på tværs af ”os og dem” og søge efter det kollektive ”vi”. Ikke desto mindre ved vi, at det kan lade sig gøre.
Grænsekrydsende ledelse definerer vi som evnen til at skabe kurs, koordinering og commitment. KURS handler om at skabe forståelse og mening i forhold til fælles overordnede mål og strategier. KOORDINERING handler om relationel koordinering af ressourcer og aktiviteter. COMMITMENT handler om at skabe dedikation til den kollektive succes, der er mindst lige så stærk som dedikationen til personlig og egen gruppes succes.
A) KURS: Gør opgaven klar
Målet er at få klargjort opgaven og den fælles kurs for det tværgående samarbejde: Hvad er gruppens fælles forpligtende opgave – sammen og hver for sig? Hvad er mission, vision, strategi, mål og metoder og fælles forståelse?
Konkrete handlinger:
• Ledelse af grænser
At administrere grænser er at definere og forstå, hvad der differentierer grupper. Det første skridt i retning af at krydse grænser i ledelse er ironisk nok at etablere og styrke dem, så grupperne først er trygge – med respekt for andre og andre grupper – og kan vidensudveksle. Konkret kan man arbejde på følgende opgaver:
• Skab psykologisk forbindelse
Ledere fra alle sider af et tværgående samarbejde må gennem deres handlinger bidrage til at etablere gensidig tryghed, tillid og respekt mellem mennesker, afdelinger og organisationer, der samarbejder.
Det afgørende spørgsmål er: Hvordan skabes den gensidige tillid, som kan binde det tværgående samarbejde sammen? Tillid kan ikke forudsættes, men må skabes gennem konkrete handlinger og i sociale relationer.
• Håndtér følelser
Tillid er knyttet til gruppens behov for et fælles engagement og gensidig forpligtelse. Men engagement kan også inkludere opposition og frustration, og derfor er en del af opgaven også at håndtere usikkerhed, følelser og frustration på en konstruktiv og produktiv måde.
I Operation og Intensiv på Hospitalsenhed Midt vil ambitionerne om øget tværfaglighed, mere frihed, mere dialog og mindre regelstyring i første omgang være tydeligst i samspillet mellem afdelingsledelsen og gruppen af speciallæger og afdelingssygeplejersker. Ledelsesopgaven her handler derfor i høj grad om at sikre god og tilstrækkelig dialog, så ”flokken” holder sammen.
Reflektér over hvordan I taler om samarbejdet
Når ledere beskriver faggruppers eller afdelingers kompetence- og ansvarsområder i et tværgående samarbejde, er idealet ofte ”et rent snit”, som gør opgaver, ansvar og kompetencer synligt og danner grundlag for koordinering.
I vores forskning kan vi se, at metaforen ”snitflader” kan skabe billeder af at være adskilt og føre til kontraproduktiv tænkning i ”os og dem”. Derfor foreslår vi at tage afsæt i metaforen ‘samarbejdsrum’. Ordet grænse får også her en dobbeltbetydning, som helt overses, når der bare tales om snitflader, for det er også grænsen, der forbinder faggrupper, afdelinger og organisationer på tværs, og det betyder noget for samarbejdet, om grænser anskues som broer eller som barrierer.
B) KOORDINERING: Skab den rette infrastruktur
I et tværgående samarbejde må mennesker mødes på nye måder. Derfor er infrastruktur vigtig, og ledere må konkret medvirke til at skabe attraktive og åbne måder at mødes på, så der skabes fælles mening og identitet på tværs.
Konkrete handlinger:
• Håndtér konflikter konstruktivt
I konstruktiv konflikthåndtering er koordinering et nøgleord. Der skal mod til respektfuldt og anerkendende at udfordre hinanden på tværs af afdelinger, opgaver og faggrænser, men det er nødvendigt for at bidrage til organisationens samlede værdikæde.
• Del jeres viden
I tværgående samarbejde er idealet at etablere en fællesmængde af delt viden og et fælles sprog, som smidiggør det tværfaglige samarbejde. Viden og kompetencer skal udnyttes på tværs og også understøtte den gensidige tillid og respekt mellem grupperne.
C) COMMITMENT: Understøt den gensidige afhængighed
Konkrete handlinger:
• Fokusér på kommunikationen
Gode relationer skal understøttes af hyppig, rettidig, præcis og problemløsende kommunikation. Denne form for relationel koordinering kan opdeles og beskrives i to hovedkomponenter: Relationer og kommunikation. I studier af høj og lav relationel koordinering er konstruktivt tværgående samarbejde kendetegnet af hyppig og i høj grad mundtlig kommunikation, mens mønstret ved lav grad af relationel koordinering er sjælden, forsinket, upræcis og fingerpegende kommunikation.
Et eksempel fra Operation og Intensiv på Hospitalsenhed Midt illustrerer behovet for løbende også at kunne tale om besværlighederne. Her i form af ny overenskomst og princippet om speciallægen i front og etableringen af en omvendt vagtpyramide, som betyder flere timer på jobbet og dermed en reel forringelse af arbejdsforholdene. Overlægegruppen frustreres og mister motivation. Der er risiko for, at gruppen mister både det ledelsesmæssige perspektiv og det tværgående organisatoriske udsyn og regredierer til et simpelt lønmodtager-mindset.
• Fokusér på helheden
Forståelse for helheder og ydmyghed over for andres verdener og verdensbilleder er en forudsætning for at skabe et frugtbart, tværfagligt samarbejde. Hvis faggrupper, afdelinger og organisationer ikke skal lukke sig om sig selv, må overdreven selvtilfredshed, selvfedme og selvtilstrækkelighed løbende udfordres, og en del af ledelsesopgaven er derfor at bringe den ydre verden i spil og gøre opmærksom på gruppens gensidige afhængighed af livet uden for egen snæver organisation.
Byg det organisatoriske fundament
For at sikre den rette effekt af arbejde med kurs, koordinering og commitment er det værd at tage stilling til følgende tre elementer:
• Sæt mål for succesen
Har ledelsen forelsket sig i forestillingen om samarbejde og synergi uden reelt at have en fælles forståelse for formålet med det tværgående samarbejde? Den fælde går en del ledere i, og derfor kan det være en fordel at bryde arbejdet ned i mindre bidder og træne samarbejdet på tværs på udvalgte strategiske områder.
• Formalisér processer og strukturer
Understøtter organisationsstrukturen det tværgående samarbejde? Formår ledelsen ikke at formalisere nye arbejdsgange, der understøtter ledelse og samarbejde på tværs, er risikoen, at folk gør som de plejer.
• Beløn den tværgående indsats
I en hektisk hverdag prioriterer de fleste naturligvis det, de belønnes for. Mange organisationer evaluerer medarbejdere og ledere på baggrund af individuelle mål, men ønsker man reelt samarbejde på tværs, kan et belønningssystem, der også honorerer det, være en god idé.
Kompleks ledelsesteori skal ned i øjenhøjde
Ledelse har i hospitalsverdenen ry for både at være tørt, teoretisk og uinteressant. Ikke mindst i gruppen af speciallæger, hvor vi oplever, at ledelse som disciplin ikke forbindes med prestige eller agtelse. Men med begreberne Kurs, Koordinering og Commitment er det muligt at bringe kompleks ledelsesteori ned i øjenhøjde.
Kurs, Koordinering og Commitment er en konkret, forståelig og jordnær ramme, som umiddelbart kan relateres til fagprofessionelles hverdag og virkelighed, og som er en måde at tale om ledelse på. I Operation- og Intensiv i Hospitalsenhed Midt skabte Kurs, Koordinering og Commitment et fælles sprog og rykkede ledelse, funktionsledere og medarbejdere tættere sammen, fordi begreberne umiddelbart kunne applikeres på den fælles praksis.
Det fælles sprog har dannet grundlag for at tale sammen og nå en fælles forståelse af den fremtidig retning på trods af forskelligheder. Gruppen har lagt særlig vægt på at skabe bevidsthed og et fælles billede af virkeligheden og hverdagen, så man sammen bevæger relationerne, organisationen og kulturen og dermed skaber ledelse sammen. Kurs, Koordinering og Commitment har sikret det tværgående samarbejde og en ny måde at anskue ledelse og ansvar for ledelse på.