Sundhedsvæsenet bør fjerne behandlinger og undersøgelser uden nytteværdi. Det kræver en fælles indsats ud over enkelte anbefalinger, så ressourcerne frigives til det rigtige.
Af Susanne Axelsen, Pernille Holmberg Laursen, Camilla Flintholm Raft og Maria Høffer
Kan Vælg Klogt hjælpe sundhedsvæsenet med at lette foden fra speederen og tvinge sig selv til et pusterum, hvor blikket rettes kritisk mod det, man allerede gør? Kan pusterummet bruges aktivt til at begynde med en enkelt anbefaling og se på egen praksis – gør vi det, der er fagligt nødvendigt? Kan små handlinger og samtaler om at vælge fra sætte gang i en større kulturforandring for at minimere spild og handlinger, der alligevel ikke kommer patienterne til gode?
Det spørger vi om i Vælg Klogt – en organisation som er stiftet af Danske Patienter og De Lægevidenskabelige Selskaber og udpeger områder i sundhedsvæsenet, hvor der bliver udført unødvendige undersøgelser, behandlinger eller procedurer.
Hvad er spildet værd?
Hvis 20 pct. af sundhedsvæsenets ressourcer kan bruges bedre, er det på tide at handle. Hvis vi overfører internationale undersøgelser1 1:1 til danske forhold og dermed siger, at 20 pct. i det danske sundhedsvæsen er spild, unødvendigt, overflødigt, ville det svare til et estimeret spild på 34,5 mia. kr. årligt.2
Selvfølgelig er tallet behæftet med usikkerhed, så lad os stoppe inden vi får landets sundhedsøkonomer på nakken. Men hold fast i tanken. Selv hvis tallet var halvtreds gange mindre, ville der være tale om penge som brugt rigtigt kunne gå til patienter, der venter på udredning og behandling, til forskning, til forebyggelse, til flere hænder og til at hjælpe patienter med at leve bedre liv med eller efter deres sygdom.
I stedet er unødvendig aktivitet med til at vedligeholde presset på et hurtigløbende sundhedsvæsen, hvilket yderligere øger risikoen for utilsigtede hændelser, falsk-positive testresultater og tilfældige fund med ekstra overflødig udredning til følge.
Flere studier peger endda på, at presset i sig selv kan føre til mere unødvendig behandling i form af f.eks. udskrivning af bredspektret frem for smalspektret antibiotika, hvormed det øgede arbejdspres fører direkte til lavere behandlingskvalitet.3,4 Så hvorfor blive ved?
Tiden er inde til at aflære gamle vaner, at lytte til patienter og til at tage de kloge valg. Vælg Klogt skubber på den udvikling, men kan ikke lykkes alene.
Flere kloge valg som løsning
Vælg Klogt i Danmark bygger på Choosing Wisely-initiativet, der startede i USA i 2012 med det formål at reducere undersøgelser, behandlinger og procedurer, der ikke gavner patienter, og som i værste fald kan gøre skade. Siden har Choosing Wise-ly spredt sig til flere end 20 lande,5 som udover Danmark også tæller vores nordiske naboer – Finland og Norge, mens Sverige er på vej.
Initiativtagerne, organisationerne Danske Patienter og Lægevidenskabelige Selskaber, var fast besluttede på at etablere en dansk pendant til Choosing Wisely, og Vælg Klogts organisation og sekretariat blev med hjælp fra Danske Regioner en realitet med første arbejdsdag 1. januar 2020.6
Vælg Klogt udvikler anbefalinger til, hvad man bør undgå at gøre på områder i det danske sundhedsvæsen, og hvor procedurer og undersøgelser ikke har sundhedsfaglig værdi og ikke gavner patienterne.
For eksempel: Undgå billeddiagnostisk udredning med MR-scanning eller røntgenundersøgelse hos patienter med nyopståede lænderygsmerter, når der ikke er mistanke om alvorlig lidelse.
Eller: Undgå at give antibiotika mod bakterier i urinen, hvis ikke der er kliniske symptomer på blærebetændelse – undtagen hos børn og gravide kvinder.
Vælg Klogt er ikke et traditionelt udviklingsprojekt, der tilfører nyt og lægger til, men snarere en organisation, der løfter af, fjerner og skærer fra. En Vælg Klogt-anbefaling er lægers og patienters håndslag på, hvad man kan lade være med at gøre, fordi det ikke gavner kvaliteten.
Vælg Klogt er på en og samme tid en meget håndgribelig og lavpraktisk indgang til at påvirke konkrete handlinger så tid, hænder og penge bliver brugt klogere. Så langt så godt for flere kloge valg. Men hvordan står det til herhjemme?
Er der overhovedet et problem?
Unødvendige undersøgelser, procedurer og behandlinger forekommer også i Danmark. Lægefaglige selskaber og patient- og pårørendeforeninger har næsten samstemmende tilkendegivet, at »ja, der forekommer unødvendige undersøgelser, behandlinger og procedurer i sundhedsvæsenet«.
Det viser en rundspørge, som Vælg Klogt har foretaget i baglandet af de lægefaglige selskaber og patientorganisationer i 2021.7
Her er to eksempler på Vælg Klogt-anbefalinger om henholdsvis billeddiagnostik ved lænderygsmerter og antibiotikaforbrug, der begge omhandler områder med potentiale for at reducere unødvendige undersøgelser i Danmark.
Eksempel 1: Et højt antibiotikaforbrug
Primærsektoren står for ca. 90 procent af forbruget af antibiotika i Danmark.8 Selvom vi i Danmark siden 2011 har set et fald i antibiotikaforbruget i primærsektoren på 25 pct., har vi et langt højere forbrug på plejehjem sammenlignet med andre lande.
Et studie af plejehjemsbeboere i EU- og EEA-lande viste, at gennemsnitligt 4,9 pct. af alle beboerne tog minimum et antibiotikum.9 I Danmark var dette tal over dobbelt så højt med en prævalens på 10,5 pct. Dette svarer til den højeste prævalens i alle de inkluderede lande.
Antibiotika til behandling og forebyggelse af blærebetændelse svarer til ca. 80 pct. af antibiotika-recepter i Danmark.9 Uhensigtsmæssig brug af antibiotika til behandling af bakterier i blæren uden symptomer på blærebetændelse er dermed en kraftigt medvirkende årsag til overforbrug af antibiotika.10 Og det er skadeligt for patienter at få antibiotika uden grund.
Eksempel 2: Unødvendige scanninger
Cirka 15 pct. af danskerne lider af lænderygsmerter, og langt de fleste af os vil i løbet af vores liv få ondt i ryggen.11 Størstedelen af nyopståede tilfælde af længderygsmerter er godartede og går over af sig selv.12 Derudover er det velbeskrevet, at rutinemæssig billeddiagnostisk udredning af lændesmerter ikke har en gavnlig effekt på patientens forløb og muligheden for at komme sig.13
I Danmark er der i 2020 lavet 147.705 MR- og røntgenscanninger af lænderyggen på landsplan (14). Vi har ikke tal på, hvor mange af disse undersøgelser der er unødvendige. Men vi ved, at flere og flere patienter med lænderygsmerter efterlyser billeddiagnostik eller får foretaget MR-scanninger tidligt i deres forløb. 12,13
Forskning viser endda, at det kun er i 5-10 pct. af tilfældene af lænderygsmerter, at billeddiagnostik er nødvendigt set ud fra et sundhedsfagligt perspektiv. For de resterende 90-95 pct. af tilfældene (det vil sige i uspecifikke og ukomplicerede tilfælde) vil billeddiagnostik ikke bidrage til behandlingen og kan gøre mere skade end gavn.15
Stort behov for flere initiativer
Så for at svare på vores eget spørgsmål – har det danske sundhedsvæsen overhovedet et problem – er svaret ja. For unødvendige undersøgelser, behandlinger og procedurer er langt fra ukendte for aktører i det danske sundhedsvæsen.
Med tanke på hvor mange Vælg Klogt-anbefalinger vores søsterorganisationer i eksempelvis Norge (Kloke Valg) og Canada (Choosing Wisely Canada) har udviklet, står vi overfor et enormt potentiale også her i landet. I Vælg Klogts kendskabsundersøgelse fra 202016 udtrykte både patientforeninger og lægefaglige selskaber et udtalt behov for initiativer såsom Vælg Klogt for at optimere brugen af ressourcerne i det danske sundhedsvæsen.
Implementering er mere end anbefalinger
Alligevel sidder nogen måske med en berettiget skepsis over for, om det nu kan lykkes. Belært af erfaring – hvor mange initiativer har så set dagens lys uden at føre til den nødvendige forandring? Vi tror stædigt på, at flere kloge valg er den rigtige løsning. Men vejen til målet er længere fremme end endimensionelle anbefalinger på en hjemmeside.
Et nyt, større studie af effekten af interventioner i forbindelse med Choosing Wisely-anbefalinger har slået fast, at det langt fra er nok at udvikle klare og evidensbaserede anbefalinger om, hvad man skal undgå.17
Studiet viser, at i blot 12,5 pct. af tilfældene vil en anbefaling reducere unødvendig aktivitet, hvis der ikke samtidig gøres noget aktivt for at implementere anbefalingen. For at se en effekt af en Vælg Klogt-anbefaling er der således behov for en aktiv implementeringsindsats.
Det kan f.eks. være undervisning af klinikere eller patienter, feedback til klinikere (f.eks. scorecard), kliniske beslutningsstøttesystemer (clinical decision support systems) eller nudging.
Skal ikke stå alene
Studiet viser desuden, at når der bliver iværksat aktive implementeringsinterventioner kan man reducere unødvendige undersøgelser eller behandlinger i 64 pct. af tilfældene. Dertil kommer, at interventioner, som består af flere indsatser, har større sandsynlighed for at ændre praksis (77 pct.) sammenlignet med interventioner, der kun fokuserer på én indsats (47 pct.).
Studiet undersøgte også, hvem interventionerne skal målrettes for at være mest effektive. Her fandt man, at interventioner målrettet klinikere er mere effektive end interventioner målrettet patienter.
Interventioner rettet mod klinikere bidrager til en ændring i 65 pct. af tilfældene. Den største succesrate for implementering er til gengæld ved interventioner rettet mod både patienter og klinikere med et intenderet resultat i 80 pct. af tilfældene. Derfor skal Vælg Klogts anbefalinger ikke stå alene.
Alliancer med frontløbere er vejen frem
Hvis Vælg Klogt og resten af sundhedsvæsenet skal lykkes med at mindske unødvendig behandling, skal vi ikke nøjes med at udgive nye anbefalinger. I Vælg Klogt allierer vi os med frontløberne, så andre får mulighed for at høste lavthængende frugter fra succesfulde projekter og kan lade sig inspirere til, hvordan en løsning kan se ud for at passe ind på lige netop deres afdeling, hospital, region, kommune eller praksis.
For eksempel har et nyt dansk studie vist, at der er et stort potentiale i at reducere den uhensigtsmæssige brug af antibiotika til pleje-hjemsbeboere. Antibiotikaforbruget hos plejehjemsbeboere er halveret ved hjælp af undervisning af plejehjemspersonalet i infektioner og smittespredning.18
Her står Vælg Klogt klar til at inspirere så andre får øje på en lavpraktisk, men meget effektiv, tilgang som denne.
Gode løsninger på tværs af regionerne
På samme måde har Region Syddanmark og Rygcenter Syddanmark formået at reducere unødvendige scanninger i regionen med cirka en tredjedel siden 2017 (baseret på egne beregninger).
Gennem et målrettet tværfagligt arbejde med en fælles regional retningslinje, returneringstekster på henvisninger, samt information til både patienter og klinikere er de godt på vej. Her kan Vælg Klogt bidrage til at formidle og udbrede metoder og produkter, så andre kan bygge videre på og inspireres af de gode resultater.
Hvis en region lykkes med at implementere en anbefaling, skal de andre fire have nem adgang til den opskrift, som virker. Sådan skaber vi rum for, at de gode løsninger og ideer bliver delt, så ikke alle skal forme deres egen, dybe tallerken.
Forandringerne sker i hverdagen
En løsning for det pressede sundhedsvæsen er at gøre mindre af det unødvendige. Og i sidste ende er det på stuerne, operationsgangene, undersøgelsesrummene og ledelsesgangene – altså i virkelighedens hverdag – at de kloge valg skal tages.
Der lyder derfor ikke kun en opfordring, men også et opråb fra os om, at forandringen skal begynde et sted. Udfordringen kan tages op i det små, som når Region Nordjylland arbejder med Vælg Klogt som en del af deres strategiske fokusområde.
Når hospitaler i Hjørring og Aalborg tester nye former for anæstesitilsyn som følge af en Vælg Klogt-anbefaling. Når Vælg Klogt-anbefalinger tages op på ugentlige tavlemøder med hospitalsledelsen i Vejle og Kolding. Når OUH’s eget Behandlingsråd vurderer anbefalingerne i forhold til deres egen kliniske praksis og hverdag. Og når alle fem regioner bakker op og deltager med afdelingsledelser på workshopforløb om at forbedre billeddiagnostik.
At turde tage de svære samtaler
Vælg Klogt-anbefalinger bygger ikke kun på, hvad der ud fra et sundhedsfagligt perspektiv giver mening, det skal også give mening for patienter, og vi fjerner det, der ikke gavner dem.
Det at tage kloge valg og turde snakke om det unødvendige skal ind i organisationen og ind i kulturen. Vælg Klogt er med til at etablere samtalerne, selvom nogle af dem er svære.
Hver gang der begynder en samtale om at vælge fra frem for til, skabes der rum for at foretage de rigtige undersøgelser, at de rigtige patienter får konsultationerne, at scanningerne går til de rigtige og så videre. Men de konkrete handlinger, ejerskabet og dermed også gevinsterne ligger lokalt. Med sundhedsvæsenet og patienterne som vindere.
Og vi er først helt i mål, når vi som organisation bliver arbejdsløse.
Referencer
- OECD, Tackling Wasteful Spending on Health. 2017.
- Altinget.dk. Sundhedsøkonom: Dumt spørgsmål, men hvad koster sundhedsvæsenet? 2019 01.03.2022); Available from:
www.altinget.dk/sundhed/artikel/professor-dumt-spoergsmaal-men-hvad-koster-sundhedsvaesenet-i-danmark. - Allen, T., et al., Physicians under Pressure: Evidence from Antibiotics Prescribing in England. Med Decis Making, 2022: p. 272989×211069931.
- Freedman, S., et al., Docs with their eyes on the clock? The effect of time pressures on primary care productivity. J Health Econ, 2021. 77: p. 102442.
- Born, K.B. and W. Levinson, Choosing Wisely campaigns globally: A shared approach to tackling the problem of overuse
in healthcare. J Gen Fam Med, 2019. 20(1): p. 9-12. - vaelgklogt.dk. Baggrund, Vælg Klogt. 2021; Available from: https://vaelgklogt.dk/om-vaelg-klogt/baggrund.
- Klogt, V., Kendskabsundersøgelse 2021. 2021: www.Vælgklogt.dk (endnu ikke offentliggjort).
- Attauabi, M., et al., DANMAP 2020: Use of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, food and humans in Denmark. 2021.
- Ricchizzi, E., et al., Antimicrobial use in European long-term care facilities: results from the third point prevalence survey
of healthcare-associated infections and antimicrobial use, 2016 to 2017. Euro Surveill, 2018. 23(46). - Kelley, D., et al., Evaluation of an antimicrobial stewardship approach to minimize overuse of antibiotics in patients with
asymptomatic bacteriuria. Infect Control Hosp Epidemiol, 2014. 35(2): p. 193-5. - Flachs EM, E.L., Koch MB, Ryd JT, Dibba E, Skov-Ettrup L, Juel K. Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet.
Sygdomsbyrden i Danmark – sygdomme. København: Sundhedsstyrelsen; 2015. - Chou, R., et al., Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College
of Physicians. Ann Intern Med, 2011. 154(3): p. 181-9. - Sundhedsstyrelsen, National klinisk retningslinje for behandling af nyopståede lænderygsmerter. 2016.
- Sundhedsdatastyrelsen, Landspatientregisteret. 2021.
- Hall, A.M., et al., Do not routinely offer imaging for uncomplicated low back pain. BMJ, 2021. 372: p. n291.
- Malling, B., et al., The Danish Choosing Wisely concept. Danish medical journal, 2021. 68(10): p. A11200889.
- Cliff, B.Q., et al., The Impact of Choosing Wisely Interventions on Low-Value Medical Services: A Systematic Review.
Milbank Q, 2021. 99(4): p. 1024-1058. - 18.Arnold, S.H., et al., Effectiveness of a tailored intervention to reduce antibiotics for urinary tract infections in nursing home
residents: a cluster, randomised controlled trial. Lancet Infect Dis, 2021. 21(11): p. 1549-1556.