Sundhedsvæsenet kan sagtens udvikles uden nationale planer, så længe der er mod, vilje og lyst til at forbedre indsatsen lokalt på hospitaler og i kommuner.
Af Ole Thomsen
Det er velkendt, at det danske sundhedsvæsen kunne hænge bedre sammen, og at forskellige ting kunne fungere bedre. Sådan har det altid været, og sådan vil det måske også altid være fremover. Det kan være frustrerende at være en del af.
Den foregående VLAK-regering var formentlig også frustreret, da den prøvede med et vidtgående strukturforslag, som skulle løse sammenhængsproblemerne og alle mulige andre problemer. I udspillet forestillede man sig som en del af løsningen, at der skulle være politisk-administrative styrende organer ved hvert akuthospital. Derudover skulle staten tage en stor driftsopgave, som regeringen forventede, at staten kunne løse meget bedre end regionerne.
Der efterspørges nu fra mange sider et nyt reformudspil fra regeringen, men intet tyder på, at det kommer foreløbigt. Det gode ved det er, at vi så i fred og ro kan forbedre sundhedsvæsenets indsats inden for de rammer, vi kender. Det vil lederne og medarbejderne i sundhedsvæsenet som altid gøre deres yderste for, og meget gøres allerede.
Der er også allerede mange strategier og planer, som er en udmærket baggrund for arbejdet med forbedringer, selvom der ikke er store vedtagne nationale planer. Det handler som altid blot om at finde de rigtige fælles mål, de gode relationer og den rigtige handlen. Vi kan med andre ord gøre meget uden flere nationale udspil.
Mennesker skaber resultater
I denne artikel vil jeg argumentere for, at det er mennesker med vilje og ambitioner, der skaber resultaterne. Det sker, når de kan bruge deres egne og andres ressourcer i arbejdet for at forfølge relevante og meningsfulde mål. Det er meget vigtigere at se og understøtte opfyldelsen af disse mål, end at der løbende kommer nye store nationale planer.
Jeg tror, at der bredt er enighed om følgende mål og udfordringer for sundhedsvæsenet:
- Vi skal levere den rigtige kvalitet hver gang, og vi skal vide meget mere om den.
- Sundhedsvæsenet skal give lige adgang for alle, og det er ikke tilfældet i dag.
- Det skal være effektivt, så kvaliteten ikke betales for dyrt.
- Sundhedsvæsenet skal være let at bruge, også for dem der er i arbejde.
- Sundhedsvæsenet kan ingenting, hvis vi ikke kan rekruttere de rigtige medarbejdere. Og det bliver bare værre.
Forbedringer på baggrund af data
Der er masser af data om aktiviteten og kvaliteten i sundhedsvæsenet. De nationale mål er understøttet af data om kræftpakketider, FMK-afstemninger, forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser, tvang i psykiatrien og mange andre. Dertil kommer over 80 kliniske kvalitetsdatabaser i RKKP-regi.
Der laves en masse forbedringer på baggrund af disse data. Faktisk kan man nærmest ikke lave forbedringer uden relevante data. Men arbejdet med forbedringerne går lettest, når den enkelte sektor er i kontrol, og arbejdet foregår ”hjemme” i egen sektor. Det er også der, at data er bedst og lettest at bruge.
Kommunerne ser ud til at være dedikerede med hensyn til at tilvejebringe flere data om indsatser og allerbedst også om resultater, og der kommer helt sikkert flere data fra kommunerne i løbet af de kommende år. Almen praksis har adgang til en lang række data om aktivitet og også nogle om kvalitet, men offentliggør dem ikke i væsentligt omfang. I kvalitetsklyngerne bliver data nu brugt som baggrund for sparring om forskelle mellem de forskellige praksis.
Da data stadig ikke giver transparens om den enkelt praksis’ virksomhed, er rækkevidden måske mindre, end den kunne være. På den anden side er det ikke så mange år siden, at diskretionen med hensyn til sammenligning mellem hospitaler og afdelinger også var vigtig. Og på hospitalerne offentliggør vi heller ikke endnu data om den enkelte klinikers aktivitet og kvalitet. Mon ikke der på længere sigt kommer flere data fra almen praksis – også data til forbedringsarbejde sammen med de andre parter?
Læringssamarbejde om hoftefrakturer
Selvom data er bedst, altså lettest tilgængelige og mest entydigt defineret, inden for samme sektor, og selvom forbedringer nemmest laves inden for samme sektor, er der meget lovende eksempler på det modsatte.
Indsatsen for hoftenære frakturer og kommunal hjerterehabilitering er værd at lære af. For et par år siden begyndte et lærings- og kvalitetsteamarbejde for hoftenære frakturer. KL meldte sig forsigtigt ind som deltagere, regionerne sig meldte stærkt ind, og Region Syddanmark drev den nationale indsats. Dødeligheden skulle reduceres, mobiliteten skulle forbedres, og antallet af genindlæggelser var for høje. Nogle store kommuner prioriterede ikke indsatsen, mens andre gik fuldt ind i arbejdet.
Det bedste eksempel er nok Randers-klyngen, hvor hospitalet fik alle fire kommuner med på indsatsen. Sygeplejefaglig direktør Marianne Jensen tilskriver det mange års investeringer i relationer mellem mennesker om fælles problemer og fælles opgaver. Hospitalet reducerede eksempelvis ventetiden på kirurgi til under 12 timer.
Men lige så vigtigt og nok sværere aftalte hospitalet og kommunerne en fælles model for de første 14 dage efter udskrivning. Kommunerne sikrer mobilisering, måler vitale værdier og instruerer patienterne i selv at observere udskillelser, og hospitalet holder telefonen åben og varetager behandlingsansvaret i perioden. Dødeligheden er siden faldet betydeligt, og for første gang ser vi en betydelig reduktion i genindlæggelser. Data har hele vejen understøttet forbedringerne, og uden dem var der nok ikke sket meget.
Fase 2-hjerterehabilitering i kommunerne
Et andet eksempel er hjerterehabilitering. Evidensen viste for nogle år siden, at fase 2-hjerterehabilitering med fordel kan foregå i kommunerne. Efter et banebrydende forarbejde mellem hospitalet i Viborg og ikke mindst Skive og Viborg kommuner bredte Region Midtjylland for cirka fem år siden organiseringen ud til alle kommuner i regionen. Der fulgte penge med opgaven, og meget tyder på, at kommunerne kunne løse opgaven billigere, end regionen havde kunnet.
Det var dog ikke penge, der var drivkraften, men derimod kvalitet i form af deltagelse, lighed og nærhed. Antagelsen var, at deltagerprocenten ville stige med et lokalt tilbud, og at det ville være en særlig stor fordel for borgere, for hvem geografisk afstand var et problem. Deltagerprocenten er siden steget markant.
Der udkommer hvert år årsrapport fra den regionale database med data fra alle kommuner, og der laves forbedringsarbejde på baggrund af disse data, ligesom der forskes i metoder og resultater. Dette er endnu et eksempel på, at administrative strukturer nu også muliggør grænseoverskridende samarbejder, tværgående ledelse og store forbedringer for patienterne.
Det er dog stadig for meget op til lokal vilje at skabe forbedringerne og at dedikere ressourcer til selv veldokumenterede indsatser. De meget omtalte kommunale kvalitetsstandarder kunne være en vej at gå.
Data kan give mere lighed i sundhed
Et skattefinansieret sundhedsvæsen som det danske har i mange år haft ”fri og lige adgang” som mantra. Det ses ikke så stærkt som før i de politiske programerklæringer, men det er ikke, fordi problemerne med ulighed i sundhedsvæsenet er løst. Der er stadig en social ulighed i dødelighed. Konkret er der et ringere udbytte af nogle behandlinger, hvis man er socialt dårligt stillet, og der er formentlig et underforbrug af sundhedsydelser, hvis adgangen til ydelserne er besværlig.
Sundhedsvæsenets mange data kan bruges til at stratificere indsatsen, så vi gør os allermest umage i de situationer, hvor den enkeltes ressourcer er mindst. I Region Midtjylland har vi allerede vist, at data om patienternes kontakter til sundhedsvæsenet kan bruges til at forudsige risici. Data kan advare om, at en given patient formentlig udebliver fra næste kontakt, eller at en udskrivning formentlig ender med en genindlæggelse. I de situationer må vi gribe anderledes ind fremover.
Det er selvfølgelig sværest i de situationer, hvor den enkelte ansatte ikke kan handle alene. Der må man have aftaler om særlige fælles indsatser mellem hospital, kommune og praksis. Vi skal have medarbejdere, der i den konkrete situation ved, hvad de skal gøre og kan aktivere hinandens ressourcer.
Ressourcer kan bruges med større effekt
Lighed kan også hænge sammen med nærhed, og nærheden leveres formentlig bedst af kommunerne og almen praksis. De store hospitalers medarbejdere kan fint medvirke fysisk i lokale tilbud til patienterne, men ressourcerne kan bruges med større effekt.
Et eksempel er fælles videokonferencer mellem Steno Diabetes Center Aarhus og praktiserende læger, som stiller de praktiserende læger bedre i stand til at varetage aktuelle og kommende patienter. Et andet eksempel er åbne speciallægetelefoner, som giver en hurtig afklaring af, om patienten helst skal ses om to-tre dage på hospital, eller om egen læge kan fortsætte behandlingen.
Sådanne dialoger tager tid i begge ender, men for hospitalerne kan det være bedre anvendt tid end et besøg. For almen praksis er tid i telefonen med en overlæge lig mistet omsætning. Det må selvfølgelig ikke stå i vejen for den rigtige løsning, men det kan godt ende sådan.
En målrettet, stratificeret indsats, hvor alle bidrager med ressourcer og kompetencer, kan allerede lade sig gøre i dag. Der er bare brug for mere opmærksomhed på incitamenter, og der er brug for sikkerhed for, at data til forudsigelser kan anvendes lovligt og sikkert.
Teknologi skal skabe værdi
Det siger sig selv, at sundhedsvæsenet skal bruge sine ressourcer bedst muligt. Basis i den sammenhæng er for eksempel at købe ind til de bedste priser, at bruge overenskomsterne rigtigt og at udnytte kapaciteten i bygninger og apparatur så godt som muligt.
For at kunne det skal man hele tiden have de relevante data og de rigtige kompetencer til stede i organisationerne, og centralt placerede ressourcepersoner skal have godt fat i klinikken og arbejde sammen med ledere og specialister der.
Det siger i mindre grad sig selv, at teknologierne kan anvendes til at skabe mere eller mindre værdi for patienter og ansatte. Teknologien skal gøre det lettere at være patient og lettere at være ansat. Jeg har hørt om udviklere, der drømmer om at udvikle ”sundhedsvæsenets Mobilepay”.
Det er en god drøm, fordi Mobilepay giver stor værdi for kunderne og er meget let at bruge. I sundhedsvæsenet har vi nok ikke så mange helt så simple transaktioner, men mindre kan også gøre det.
Succes med selvbookingløsning
Region Midtjyllands selvbookingløsning er ikke Mobilepay, men den er også nem at bruge. Den bruges flere end 100.000 gange om året til at booke aftaler med sundhedsvæsenet og er sådan set en succes. Den bruges desværre kun i begrænset omfang til at booke eksempelvis ambulante besøg, fordi vi i vores ende har for mange praktiske udfordringer med blandt andet at stille tider til rådighed.
Dette sker på trods af, at vi ved, at patienterne gerne selv vil bestemme tiderne, og at de udebliver mindre, hvis de selv har booket tiden. Kuriøst mener vi ikke, at vi kan lade dem booke tid selv til første ambulante besøg, fordi vi så ikke har levet op til patientrettigheden om tid til første ambulante besøg. Det burde kunne laves om, så det blev både let og ”lovligt”.
Avanceret interaktion med patienter
Diabetesflex er et forskningsprojekt på Aarhus Universitetshospital, hvor man lægger op til en mere avanceret interaktion med patienterne. Patienterne svarer på spørgsmål og tager via en webbaseret løsning selv stilling til, om de har behov for at tale med deres behandlerteam, om det skal være telefonisk eller ved fremmøde, hvem vil de gerne tale med i teamet og om hvad. I forbindelse med årssamtalen sender patienterne urin- og blodprøve til afdelingen.
Projekter med andre patientgrupper har vist, at denne interaktion fører til lige så god sygdomskontrol, færre besøg, mere fokuseret dialog og mindst lige så tilfredse patienter. Flere af sådanne projekter er da også overgået til almindelig drift.
En løsning som Diabetesflex eller tilsvarende løsninger stiller patienten i en god situation, fordi patienten i højere grad end ellers bliver aktør og i høj grad medbestemmende angående sin sygdom og behandling. Interaktionen kræver samtidig et minimum af digitale kompetencer hos patienter, hvilket i øvrigt er kompetencer, som langt hovedparten af befolkningen har, også den ældre del.
Interaktionen styrker også patientens position over for behandleren, idet patienten og måske dennes pårørende i ro og mag kan sætte egen dagsorden og tilkendegive over for klinikerne, hvad der er vigtigt. Måske kan digitale løsninger medvirke til mere lighed i sundhed og ikke som ofte frygtet til mere ulighed.
Løsninger stiller krav til sundhedsvæsenet
Løsninger som de skitserede stiller større krav til sundhedsvæsenet. Der skal være fleksibilitet i kalenderne, når patienterne dage før besøget tilkendegiver, om vedkommende gerne vil komme, og hvem man gerne vil tale med. Medarbejderne skal se arbejdet med digital interaktion som lige så værdifuldt som at se patienten i øjnene, og det kræver nye kompetencer hos medarbejderne.
Det letter også arbejdet, at besøgene bliver mere fokuserede, og ikke mindst letter det både patienter og sundhedsvæsen, hvis kun de virkeligt relevante besøg gennemføres.
Digitale løsninger som Diabetesflex – måske kombineret med telefonsamtaler og videokonsultationer med patienter – vil være et godt alternativ til en udbredt placering af specialister i sundhedscentre. Der er nemlig flere måder at gøre sundhedsvæsenet nærværende, imødekommende og ikke mindst effektivt på.
En sådan tilgang til klinik, hvor man kombinerer flere medier, digitale spørgsmål og svar, telefon, video og billeder, kunne også lette borgernes adgang til almen praksis, så det ikke kræver timers fravær fra arbejde, når man skal i kontakt med sin egen læge.
Nationale initiativer kan sætte noget i gang
Min påstand er, som nævnt at vi sagtens kan udvikle sundhedsvæsenet uden flere store nationale planer, bare der er nok mod, vilje og lyst til at se lidt til siden for at blive inspireret og lære noget. Det er dog aldrig lykkedes for os at komme til at tro på, at sygeplejersker altovervejende kan og vil arbejde på fuld tid, selvom det vil være hensigtsmæssigt.
Aftalen mellem regionerne og staten om 1.000 nye sygeplejersker har imidlertid sat noget i gang. Vi er nu nødt til at arbejde på en helt anden måde end hidtil for at gøre det muligt og attraktivt at være sygeplejerske på fuld tid – ellers når vi ikke de 1.000.
Planen om de 1.000 sygeplejersker har med andre ord allerede krævet af os, at vi nu går radikalt anderledes til denne opgave. Der findes altså nationale initiativer, der radikalt kan skubbe til måderne, som opgaverne løses på. Det er dog ikke gjort med det. Det hænger generelt sammen med, at vi har meningsfulde opgaver, de rigtige vilkår for at løse dem og gode sammenhænge mellem uddannelse og praksis.
I Region Midtjylland vil vi eksempelvis sammen med VIA University College begynde ændringerne allerede i praktikken under uddannelse og i det hele taget arbejde mere konkret og strategisk med trivslen for sygeplejerskerne. Det skal vi selvfølgelig for alle ansatte, men nogle faggrupper vil i den kommende periode få mere opmærksomhed end andre.
Meningsfyldt at gå på arbejde
Flere medarbejdere på fuld tid er dog ikke tilstrækkeligt, og vi skal gøre os umage for, at mange flere får lyst til at være på fuld tid.
Vi skal for eksempel sikre, at det er meget meningsfuldt at gå på arbejde ved, at man kan bruge sine ressourcer på kerneopgaverne. Det handler blandt andet om at sikre, at dokumentationen er så let og meningsfuld for medarbejderne som overhovedet muligt, og at den er en del af et naturligt arbejdsflow.
I forlængelse deraf skal de digitale løsninger i langt højere grad understøtte mobile arbejdsgange uden unødvendige afbrydelser. Der skal også være god faglig ledelse, der viser den rigtige retning og ikke mindst inddrager medarbejderne i udviklingen af driften. Det er de tilgange, der har medvirket til de succeser, jeg beskriver i denne artikel.
Først kommer altid kerneopgaven og de faglige mål, derefter kommer de gode relationer og den fælles skabelse af mening og vilje. Oven på det bruger man de rigtige metoder, herunder den rigtige understøttelse med data. Så kan virkeligt meget lade sig gøre i små, lokale revolutioner – eller bare evolutioner. Kun ganske sjældent er man afhængig af store nationale planer.
