Monitoreringssystemet SMaK på Rigshospitalet identificerer årsager til forsinkelse i kræftbehandling gennem rapporter, der er integreret med Sundhedsplatformen.
Af Christian Michel Sørup, Tanja Le Grønberg, Mette Rosendal Darmer og Leif Panduro Jensen
På Rigshospitalet er der over flere år arbejdet med monitorering af kræftpakkeforløb. Før Sundhedsplatformens implementering i november 2016 blev der oprettet et særskilt monitoreringssystem i Finsencentret, som viste antallet af kræftpakkeforløb, der overholdt Sundhedsstyrelsens definerede standardforløbstider.
Særligt for dette system har været, at man kan identificere årsager til, hvorfor eventuelle overskridelser er sket. Systemet blev sidenhen udbredt til en række af de øvrige centre på Rigshospitalet og bliver i dag anvendt som beslutningsstøtteværktøj i arbejdet med rettidig udredning og behandling af cancerpatienter.
Arbejdet har dannet afsæt for en standardiseret rapport, som tidligere i år er blevet frigivet til samtlige hospitaler på samme IT-platform, som dermed får adgang til tidstro information, der i sidste ende er til glæde for patienterne.
Denne artikel beskriver rejsen fra en erkendt, lokal problematik omkring manglende indsigt i kræftpakkeoverholdelse til en automatiseret rapporteringsløsning på tværs af hospitaler.
Kræftpakker indført i 2007
Baggrunden for etableringen af monitoreringssystemet var de nationale, organspecifikke kræftpakker, der efter aftale mellem den daværende regering og Danske Regioner blev implementeret i 2007 (Vinge et al., 2012). På det tidspunkt var udviklingen af ventelister til kræftpakkebehandling gået i uønsket retning, og målet med aftalen var at udrede og initiere behandling for patienter med begrundet mistanke om kræft hurtigt.
For størstedelen af pakkeforløbene blev der angivet standardforløbstider fra starten af henvisnings- og udredningsforløbet til påbegyndelse af den initiale behandling. Overholdelsen af standardforløbstiderne skal ses som hensigtserklæringer om rettidig stillingtagen til en given patients mulige kræftdiagnose, hvorfor de ikke er egentlige lovkrav (Sundhedsdatastyrelsen, 2018b).
Diagnosticering af kræft er særdeles vanskelig, idet symptomer på kræft ofte er uklare, og kun få patienter med mistanke om kræft ender med at blive diagnosticeret med en kræftsygdom (Vinge et al., 2012). Den øgede bevågenhed fra politisk side og ambitiøse tidskrav i standardforløbene medførte gentænkte arbejdsgange lokalt. Arbejdsgangene mundede primært ud i et tættere samarbejde mellem diagnostik, paraklinikere og medicinere end tidligere og har fjernet udredningsmæssige flaskehalse (Schultz, 2017).
Stadig bedre målopfyldelse
Ifølge de seneste opgørelser fra Sundhedsdatastyrelsen ligger den overordnede kræftpakkemålopfyldelse mellem 73 procent og 86 procent. Målopfyldelsen er 81 procent på landsplan, og den er gradvist blevet bedre og bedre (Sundhedsdatastyrelsen, 2018b). Fra et internationalt synspunkt har Danmark også generelt bevæget sig støt fremad målt på femårs-overlevelsesraten for en række forskellige cancertyper, hvor vi i dag er blandt de bedst rangerede lande inden for cancerbehandling (Allemani et al., 2018).
Datamæssigt er der også grund til at glæde sig, da en stor indsats for korrekt registrering af pakkeforløb har resulteret i større datakomplethed. For Region Hovedstaden har man i 3. kvartal 2018 registreret 1.541 patientforløb, hvilket er et større antal registreringer end før Sundhedsplatformens implementering (Sundhedsdatastyrelsen, 2018b). Med andre ord er forholdene for valid kræftpakkemonitorering i dag bedre end nogensinde før.
Vanskelig monitoreringsopgave
På Rigshospitalet arbejdes der fortsat kontinuerligt på at øge procenten af antal overholdte kræftpakker. Et nødvendigt første skridt på en sådan opgave er at kunne monitorere, hvilke patienter der modtager udredning og/eller behandling lokalt.
Desværre har monitoreringsopgaven tidligere vist sig vanskelig, blandt andet på grund af utilgængelig adgang til tidstro data og utilstrækkelige monitoreringsmuligheder på klinikniveau.
Før Sundhedsplatformens implementering i november 2016 anvendtes den regionale ledelsesplatform kaldet ”Fælles Ledelsesinformationssystem”, der fortsat er i brug og blandt andet viser, hvor mange kræftpakkeforløb der tilskrives den givne organisation og overholdelse af delperioder.
Behov for forklaring på forsinkelser
Hvis en given kræftpakkes delperiode overskrides, vil der forekomme et naturligt behov for at kunne forklare, hvorfor forsinkelsen forekom: Skulle der foretages yderligere udredning? Tog patienten på ferie? Manglede man kapacitet i ambulatoriet?
Sådanne spørgsmål blev tidligere besvaret ud fra enten klinikernes egne erfaringer eller ved opslag i patienters journaler. På Rigshospitalet fandt man ved gennemgang af en række af overskredne kræftpakkeforløb mønstre i forklaringer til overskridelserne. Finsencentrets forløbskoordinatorer udfærdigede derfor en registreringsmodel for systematisk at kunne kvantificere de kvalitative, mere prosaformede årsagsforklaringer.
Målrettede forbedringstiltag
Med kendskab til forsinkelsernes årsager og tilhørende antal forekomster kan man iværksætte mere målrettede forbedringstiltag for at få en bedre overholdelse af standardforløbstiderne på taktisk og operationelt ledelsesniveau.
Med andre ord kan de behandlende afdelinger få indsigt i, hvilke delperioder der forårsager overskridelser i det samlede kræftpakkeforløb. Hver enhed har naturligvis ansvar for sin delproces i form af udredning eller behandling, men overblikket betyder også, at behandlende afdelinger kan bestræbe sig på at kompensere for forlænget udredning.
Registreringssystemet kaldte man ”Struktureret Monitorering af Kræftpakker” eller forkortet SMaK.
Startede som regnearksløsning
Inspirationen til et monitoreringssystem stammer fra Onkologisk Klinik på Rigshospitalets Finsencenter, og udviklingen af SMaK startede i 2015 som en simpel regnearksløsning. I regnearket registrerer forløbskoordinatoren hver kræftpatient, som 1) havde fået tilbudt initial behandling i Onkologisk Klinik og 2) var i et kræftpakkeforløb.
Med henvisning til Sundhedsdatastyrelsens organspecifikke monitoreringsvejledning over hensigtsmæssige standardforløbstider blev de indtastede patienter målt på, om behandlingsforløbet var foregået inden for de anbefalede tidsgrænser (Sundhedsdatastyrelsen, 2018a).
Der er løbende foretaget revisioner for at kunne skære ind til kun de mest nødvendige informationer for at kunne give indblik i klinikkens præstationsniveau.
Forklaring på overskridelse angives
Udover en angivelse om overholdelse bliver forløbskoordinatoren bedt om at angive en prædefineret forklaring til en eventuel overskridelse af delperioden. Sådanne årsager tæller ni forskellige muligheder, for eksempel ”patientens eget ønske”, ”udskydelse på grund af andet udrednings/behandlingsforløb” eller ”tandudtrækning”.
Det er netop heri, at originaliteten består i SMaK, nemlig en mulighed for at identificere og kvantificere kvalitative årsager til forsinkede kræftpakkeforløb, så ledelsen kan målrette korrigerende tiltag med størst mulig præcision.
Den seneste udgave af SMaK er opbygget som et todelt system. Del 1 er registreringsarket til de enkelte forløbskoordinatorer, og del 2 består af en tilkoblet dashboardvisning. Fra dashboardet hentes data fra forløbskoordinatorernes registreringsark.
Dashboard med tre grafer
I dashboardet bliver brugeren præsenteret for primært tre grafer, som ses på figur 1-3.
Figur 1 viser en månedsvis opgørelse over overholdelsesgraden af delperioder eksemplificeret ved delperioden ”OF3: Forberedelse til behandling” (C1-F*). Figur 2 angiver, med hvor mange dage en eventuel overskridelse går over standardforløbstiden. Figur 3 viser antallet af årsager, som forklarer, hvorfor overskridelserne er sket.
Alle de tre visninger præsenteres som reaktive histogrammer, hvilket betyder, at en bruger eksempelvis kan fremhæve en enkelt måned i første histogram, hvorefter de resterende histogrammer vil fremhæve den valgte måneds givne resultater i de resterende grafer.
Figur 1: Eksempel på månedsvis overholdelse af delperioden ”OF3: Samlet tid til forberedelse”
Figur 2: Antal dage kræftpakkeforløbene er overskredet med
Figur 3: Forklaringer på overskridelserne på aggregeret niveau.
Dobbeltregistrering og fare for fejl
Med den nuværende registreringspraksis har indsigten i kræftpakkeforløbenes forsinkelsesårsager haft en omkostning: Forløbskoordinatoren er nødsaget til at foretage dobbeltregistreringer. Sideløbende med at udfylde registreringsarket i SMaK skal der således kodes direkte under patientens forløb i Sundhedsplatformen.
Udover dobbeltregistrering er der altid fare for fejl ved manuelle indtastninger. Sådanne fejl er delvist mulige at rydde ud i, når visualiseringerne dannes. Et eksempel er, hvis patienten registreres som værende tilbudt initial behandling, før vedkommende har haft sit første fremmøde. Her vil der naturligt opstå en fejl, når antal dage bliver negative.
Andre fejl, som er svære at fange, tæller eksempelvis 1) at patienter, der burde have været indtastet i SMaK, overses, 2) manglende bagudrettede ændringer som følge af ændrede patientforløb og 3) uklarhed om hvilke patienter der bør indgå i registrering.
Standardrapport i Sundhedsplatformen
Intentionen med SMaK er og har altid været at overgå til en mere automatiseret løsning, der er integreret i Sundhedsplatformen. Med oprettelsen af en standardiseret rapport i Sundhedsplatformen vil man kunne frigive forløbskoordinatoren til andre opgaver, sikre en ensartet strøm af data og tilmed kunne dele løsningen på tværs af hospitaler, som anvender Sundhedsplatformen.
I samarbejde med SP-rapporteringsteamet og en håndfuld medarbejdere på Rigshospitalet er der udviklet to udgaver af en forsinkelsesrapport for standardforløbstider. Forskellen på de to rapporter bunder i to definitionssæt for, hvilken producerende enhed et givent kræftpakkeforløb tilskrives kaldet henholdsvis ”national monitoreringsmodel” og ”driftsmål”.
Figur 4 viser vi det totale pakkeforløb fra henvist til pakkeforløb til initial behandling, start (dvs. A-F). Kræftpakkeforløbet tilskrives enheden, der sætter stempel A, hvis de nationale standarder følges. For driftsmålsstandarden gælder det, at man tilskriver kræftpakkeforløbet enheden, der sætter stempel F.
Figur 4: Det totale kræftpakkeforløb med tidskoder i kronologisk rækkefølge
Rapport med fire delperioder
Rapportens struktur dækker alle kræftpakkeforløbets delperioder samt det totale forløb. For hver delperiode findes samlet fire faner:
- En månedsvis opgørelse over hvor mange patienter der overholder/ikke overholder standardforløbstiden
- Et histogram med visning af hvor mange dage overskridelsen er sket ved overskredet delperiode
- Et histogram med visning af de overskredne delperioders forsinkelsesårsager
- En tabel hvori bruger kan finde frem til de patienter, overskridelserne drejer sig om, inklusiv tidsstempler, forsinkelsesårsag og eventuel kommentar
Lidt særligt for det totale forløb findes der ikke en decideret forsinkelsesårsag ved overskridelse, idet sådanne årsager findes defineret for den enkelte delperiode. Derimod kan det angives i hvilken eller hvilke delperioder, at standardforløbstiderne er overskredet.
Vigtigt beslutningsstøtteværktøj
Det politiske fokus på rettidig udredning og behandling af kræftpatienter ser ud til at fortsætte med uændret kadence. Den beskrevne rapport er derfor et kærkomment og vigtigt beslutningsstøtteværktøj i bestræbelserne på at nå endnu højere overholdelsesgrader.
Den mere håndholdte udgave af SMaK har vist sit værd ved at muliggøre identifikation af konkrete problemstillinger, som efterfølgende er blevet adresseret. Med en mere automatiseret og valid, datadreven løsning er vi overbeviste om, at yderligere potentialer for proaktiv strategisk handling bliver muliggjort til glæde og gavn for kræftpatienterne i henholdsvis Region Hovedstaden og Region Sjælland.
Med identifikation af årsager til overskridelser vil det være ønskeligt at kunne initiere proaktive handlinger, så overskridelse af kræftpakkeforløbet undgås. I fremtiden bør det undersøges, hvordan rettidig, korrigerende tiltag kan inkorporeres i den præsenterede rapport.
REFERENCER
Allemani, C. et al. (2018) ‘Global surveillance of trends in cancer survival 2000–14 (CONCORD-3): analysis of individual records for 37 513 025 patients diagnosed with one of 18 cancers from 322 population-based registries in 71 countries’, The Lancet, 391(10125), pp. 1023–1075. doi: 10.1016/S0140-6736(17)33326-3.
Schultz, J. (2017) ‘Kræftpakker skal have serviceeftersyn’, Dagens Medicin, 8. marts. Tilgængelig her.
Sundhedsdatastyrelsen (2018a) Beskrivelse af monitoreringsmodel – Pakkeforløb for kræftområdet, organspecifik kræfttype. København S. Tilgængelig her.
Sundhedsdatastyrelsen (2018b) Monitorering af forløbstider på kræftområdet – opgørelse for 3. kvartal 2018. København S. Tilgængelig her.
Vinge, S. et al. (2012) Erfaringer med kræftpakker. København Ø. Tilgængelig her.
Wilkinson, L. (2006) ‘Revising the Pareto Chart’, The American Statistician, 60(4), pp. 332–334. doi: 10.1198/000313006X152243.