Sundhedsvæsenets kommende klyngeledelser på tværs af sygehuse, kommuner og almen praksis trækker tråde tilbage til etableringen af fælles trojkaledelser på sygehusene i 1980’erne.
Af Lars Dahl Pedersen
Når de tre koryfæer Frede Olesen, Kjeld Møller Pedersen og Leif Vestergaard Pedersen sammen skriver en kronik, giver det genlyd i det danske sundhedsvæsen. Når det så ydermere er under overskriften ”Sådan får vi styr på det danske sundhedsvæsen”, gungrer det langt ind i regeringskontorer og andre hovedkvarterer i kommuner, regioner og PLO.
Kronikken stod i Politiken den 22/3-2018 [i] og har siden da givet anledning til både automatikreaktioner og konstruktiv kritik samt en præcisering fra kronikørerne [ii]. Vigtigst er dog, at den direkte ser ud til at sætte dagsordenen for regeringens forslag til sundhedsreform.
Fælles trojkaledelse
I kronikken indgår et forslag til ledelse af sundhedsklynger omkring hvert akuthospital. Forslaget er, at man danner en fælles trojkaledelse, der som minimum skal bestå af:
- En praktiserende læge udpeget efter forslag fra og blandt de klynger, de praktiserende læger er ved at etablere rundt i landet.
- En fagligt stærk hjemmesygeplejerske eller tilsvarende efter forslag fra kommunerne, der betjenes af hospitalet.
- En fra hospitalsledelsen, der har indsigt i og overblik over det samlede sundhedsvæsen.
Helt i tråd med kronikken bebudede statsministeren i Folketingets åbningstale 1. oktober 2018, at regeringens sundhedsreform vil indeholde et forslag om at etablere 21 sundhedsklynger omkring landets akuthospitaler. I forhold til den nærmere organisering kommer det til at indgå i den sundhedsreform, som regeringen har bebudet efter nytår.
Inspiration fra 1980’erne
Det er ikke svært at se, hvor inspirationen til den foreslåede ledelsesmodel kommer fra. Her skal vi skrue tiden cirka 35 år tilbage til starten af 1980’erne, hvor fraværet af fælles ledelse på sygehusene blev udpeget til at være et hovedproblem i det danske sundhedsvæsen. Et af hovedsvarene endte med at blive etablering af trojkaledelser på de danske sygehuse i slutningen af 1980’erne.
Meget var anderledes dengang. I 1982 udgjorde sygehusene 4,2 procent af bruttonationalproduktet, mens sundhedsudgifterne i dag udgør 10,3 procent af BNP. I 1982 var der 109 somatiske sygehuse, langt de fleste med en eller anden akutfunktion, mens der i dag er 21 akuthospitaler.
Dengang var der 275 kommuner uden mange opgaver på sundhedsområdet, mens der dag er 98 med en betragteligt øget mængde sundhedsopgaver. Antallet af praktiserende læger er her 35 år senere til gengæld nærmest uændret. Til gengæld er der kommet meget mere klinikpersonale til i almen praksis.
Historien om etablering af fælles sygehusledelser i 1980’erne kan skærpe opmærksomheden i den videre proces med at få afdækket, hvordan fælles klyngeledelse kan bidrage til at løse de udfordringer, der er med at skabe sammenhæng i det danske sundhedsvæsen anno 2018 og frem.
Svage sygehusledelser
Indtil begyndelsen af 1980’erne var styringen af sygehusene svag eller nærmest fraværende [iii]. Til gengæld sikrede en årlig realvækst på 3-4 procent i udgifter og beskæftiget sundhedspersonale en stadig tilførsel af midler. Men ved indgangen til 1980’erne stod dansk økonomi på kanten af afgrunden.
På sygehusene havde en ny overenskomst i 1981 mellem Amtsrådsforeningen og Foreningen af Yngre Læger massive konsekvenser for personaleforbrug, omkostninger og det daglige arbejde.
På sygehusene stod og faldt økonomistyringen med en rigid styring efter normerede stillinger, godt gammeldags held og en accept af, at økonomiproblemer enten måtte løses med tillægsbevillinger eller økonomisk opbremsning i slutningen af året og deraf følgende opbygning af ventelister.
Administratorer havde budgetansvar
Det formelle ansvar for de enkelte sygehuses budgetter var lagt i hænderne på en administrator. Sygeplejersker og læger befandt sig i hver deres organisatoriske pyramide. Plejepersonalet indgik i et hierarki med forstanderinden som den øverste ansvarlige.
Lægernes øverste fælles organ var overlægerådet med en valgt formand i spidsen. Overlægerådet havde svage beføjelser overfor selvbevidste og autonome læger, der alene var bundet af lægeløftet og i øvrigt agerede ud fra lokale traditioner og normer, ligesom de ofte forstod at fremme egen afdelings interesser direkte over for den politiske ledelse i form af amtsråd og amtsborgmester.
Alt i alt havde det enkelte sygehus en meget svag ledelsesfunktion. Fælles var den heller ikke. Vel var der sygehuse, hvor administrator, forstanderinde og overlægerådets formand mødtes og måske endda blev betegnet som sygehusledelse. Men nogen fælles ledelse var der ikke tale om, hverken set med datidens eller nutidens briller.
Alle parter passede deres eget
Fælles beslutninger fordrede konsensus, ellers kunne en af parterne reelt blokere. Lægerne passede hver for sig deres under påberåbelse af behandlingsansvaret. Plejepersonalet havde deres eget lukkede kredsløb med egen personalepolitik, styring efter normerede stillinger og fælles afløserpuljer.
Administratorens økonomiske ansvar var uden reelt indhold og ledelsesansvaret begrænsede sig i praksis til teknisk afdeling, køkken, vaskeri og portørcentral samt bogholderi, løn og personale (ekskl. plejepersonale).
Samtidig blev langt de fleste økonomiske dispositioner foretaget lokalt af læger og sygeplejersker i de enkelte afdelinger. Noget samlet overblik over udgifternes fordeling, behandlingsomfang, kvalitet og sammenhænge på tværs var der ikke.
Fælles ledelser slog igennem i 80’erne
Sygehusenes interne organisation blev sat på dagsordenen af daværende indenrigsminister Britta Schall Holberg, da hun nedsatte et produktivitetsudvalg i 1983 [iv].
Udvalget gjorde en del ud af at betone, at en reform af ledelsesstrukturen på sygehusene ikke kunne stå alene, men skulle suppleres af en decentralisering af kompetence og budgetansvar til afdelingsledelserne og af udbyggede informationssystemer, så dispositioner ikke blev foretaget i blinde og uden rammer og konsekvenser.
Produktivitetsudvalget beskrev fire modeller for sygehusledelse og to for afdelingsledelser. Foreningen af Speciallæger og Dansk Sygeplejeråd satte dog hælene i, og det var svært at finde et kompromis [v]. For Foreningen af Speciallæger gjaldt det især modstand mod fælles ledelse med oversygeplejersken på afdelingsniveau. Dansk Sygeplejeråd krævede modsat, at sygeplejersker på både afdelings- og sygehusniveau skulle have en formel indflydelse, der direkte svarede til lægernes placering og indflydelse.
Fælles ansvar for drift og udvikling
Organisationerne endte med at godkende moderniseringen af ledelsesstrukturen i form af trojkaledelse på sygehusniveau bestående af direktør i stedet for administrator, cheflæge i stedet for overlægerådets formand og chefsygeplejerske i stedet for forstanderinde.
Trojkaledelsen fik i fællesskab ansvaret for det enkelte sygehus’ drift og udvikling. Tilsvarende blev der etableret fælles afdelingsledelser bestående af ledende overlæge og oversygeplejerske. Etablering af fælles ledelser både på sygehus- og afdelingsniveau endte med at gå sejrsgang hen igennem 1980’erne og begyndelsen af 1990’erne, amt for amt, sygehus for sygehus.
Mange steder blev ledelsesstrukturen ændret, uden at blive fulgt af en decentralisering af kompetence og budgetansvar til afdelingsledelserne og uden et udbygget informationssystem. Det var i sig selv opskriften på, at de nye fælles ledelser i en lang periode mest fik symbolsk karakter.
En succes med forbehold
I dag er den herskende opfattelse, at trojkaledelser på sygehusene har været en afgørende forudsætning for de massive omlægninger, sygehusene har været igennem. Opfattelsen er, at de danske sygehuse på grund af trojkaledelserne i dag fremstår som veldrevne enheder, der overholder budgetterne og leverer flere ydelser for pengene, høj patienttilfredshed, høj faglig kvalitet, korte ventetider og god opfyldelse af servicemål.
På rigtig mange dimensioner ser det ud til at være en succes, selvom der ikke direkte kan bevises en sammenhæng mellem årsagen i form af trojkaledelse og virkningen i form af performance. Et forbehold går på, om der fortsat er nogle basale forhold på sygehusene, som selv ikke 30 års trojkaledelse har formået at ændre:
”De tidligere administratorers og de nuværende sygehusledelsers opgaver befinder sig i det snævre spillerum mellem at få politikernes budgetter og lægernes ressourceforbrug til at stemme overens… fastlåst mellem et makroniveau med politiske målsætninger og overordnede ressourceallokeringer og et mikroniveau, der styrer produktionen.” (Bentsen, 1999, s.242)
Sygehuse lukker sig om sig selv
Et andet forbehold går på, at sygehusene i mange sammenhænge ser ud til at lukke sig om sig selv og kun i begrænset omfang forstår, understøtter og fremmer et egentligt integreret samarbejde med almen praksis og kommuner, der i dag varetager betydelige opgaver på sundhedsområdet.
Endelig kan et forbehold gå på, at sygehusene har udviklet sig til toptunede produktionsenheder, der har optimeret driften og indført standarder og retningslinjer, som sikrer høj patientsikkerhed og produktivitet. Bagsiden af medaljen er et system for udredning og behandling, som patienterne helst skal passe ind i, frem for at agere på patientens præmisser.
Stadig mulighed for at blokere
Der kan trækkes klare paralleller med tre søjler, der ydermere referer til hver deres politiske system: Praktiserende læger til PLO, kommunernes sundhedsområder til hver deres forvaltning og byråd og sygehusene til Regionsrådet.
Der er sat fælles rammer op for samarbejde i form af Sundhedskoordinationsudvalg, sundhedsaftaler, fælles administrative og ledelsesmæssige fora. Det er et system, hvor der trods alt kan og bliver truffet beslutninger. Når man er enige. Men ofte kræver det lange forhandlinger, og i praksis kan hver part blokere for en fælles beslutning. Helt som det var tilfældet før moderniseringen af ledelsen på sygehusene.
Fælles ledelse som svar på udfordringer
Moderniseringen af ledelsesstrukturen på sygehusene var en del af svaret på de udfordringer, sygehusene stod overfor for 35 år siden. I dag kan en fælles ledelse på tværs af sygehus, almen praksis og kommuner tilsvarende være en del af svaret på de udfordringer, det nære sundhedsvæsen står overfor i forhold til at skabe sammenhæng på tværs og tage udgangspunkt i den enkelte patients ønsker, ressourcer og behov.
Fælles ledelse fordrer også i dag fælles viden om det, der skal ledes. Der er behov for langt bedre informationssystemer i det nære sundhedsvæsen. Viden om de indsatser, der ydes, og effekterne af dem er ret sporadiske. Viden om den enkelte borger er tilsvarende indlejret i hver af de tre søjler og udveksles besværligt og ofte ustruktureret.
Tilsvarende er der sporadiske informationer om det, der går på tværs, og det er vanskeligt at røgte et populationsansvar, fordi hvert område har sin opfattelse af, hvem population er, og hvad det er vigtigst at gøre noget ved.
Ledelse i det udførende led
Endelig er der også grund til at dvæle ved, hvordan klyngeledelsen skal sætte sig igennem i ledelsen af medarbejdere i det udførende led, hvor borgeren møder sundhedsvæsenet. Det er her, sundhedsfællesskabet viser sit sande ansigt og skal stå sin prøve. Hvordan og af hvem skal praksisfællesskaber, akutteams, medicinske sengeafsnit, plejeenheder og genoptræningsfunktioner ledes?
Alle tre politiske systemer kan forventes at yde modstand, når forslaget om sundhedsfællesskaber skal omsættes fra vision til konkret udformning af lovgivning, struktur, ansvar og kompetencer.
Djævlen ligger i detaljen, og når hver søjle skal afgive magt til den fælles ledelse, vil både de faglige organisationer og de politiske systemer kæmpe indædt, ligesom de faglige organisationer gjorde i 1980’erne. Denne gang er forskellen dog, at der ikke ligger et forarbejde i form af en betænkning til grund, men at man ser ud til at springe direkte fra kronik til politisk udspil.
Noter:
[i] Frede Olesen, Kjeld Møller Pedersen & Leif Vestergaard Pedersen: ”Eksperter: Sådan får vi styr på det danske sundhedsvæsen”. Kronik i Politiken. 22/3-2018.
[ii] Frede Olesen, Kjeld Møller Pedersen & Leif Vestergaard Pedersen: ”Sundhedsfællesskaber er ikke snuptagsløsningen: Problemerne bliver kun større, hvis regionerne bliver nedlagt”. Debatindlæg i Politiken. 16/10-2018.
[iii] Eva Zeuthen Bentsen:”Trojkaledelse i Danmark – linedans for et blandet publikum” i ”Når styringsambitioner møder praksis”. København: Handelshøjskolens Forlag. 1999.
[iv] ”Sygehusenes organisation og økonomi”. Betænkning fra Indenrigsministeriets produktivitetsudvalg. 1984.
[v] Jørgen Grønnegaard Christensen, Thomas Pallesen og Lars Dahl Pedersen:”Ledelsesreformen: Interessepolitik og illusionisme” i ”Fokus på sygehusledelse”. København: Munksgaard. 1997.