En nyudviklet metode har erstattet de traditionelle journalaudits på Sygehus Sønderjylland, og det har skabt større ejerskab til kvalitetsforbedring af patientforløb og bedre muligheder for faglig dialog.
Af Hanne Lyager Birkedal, Dorte Juhl og Thomas L. Sørensen
På Sygehus Sønderjylland har der siden den første akkreditering i 2004 været krav om afholdelse af regelmæssige journalaudits. Indikatorerne i de afholdte journalaudits har taget udgangspunkt i akkrediteringsstandarder og foregik typisk ved, at en læge og en sygeplejerske to gange årligt gennemgik ti journaler i egen afdeling.
Formålet var at afdække, om afdelingerne levede op til de gældende dokumentationskrav i akkrediteringsstandarderne. Journalaudits kunne derfor ofte få karakter af kvantitativ fejlfinding, og særligt lægegruppen fandt opgaven mindre interessant. Generelt oplevede personalet, at der ensidigt blev fokuseret på dokumentationen af de enkelte indikatorer, og at læringen var sparsom.
I 2014 besluttede sygehusets udvalg for patientsikkerhed og kvalitet derfor at afprøve nye måder at gennemføre journalaudits på. Ønsket var at finde en metode, der havde større fokus på det samlede patientforløb, herunder inddragelse af overgange i patientforløbet og patienternes oplevelse af forløbet, så der blev skabt bedre mulighed for faglig dialog og læring.
Herved blev begrebet ”tradit” skabt som er en sammentrækning af ordene ”tracer” og ”audit”. Traditmetoden har siden 2018 været velimplementeret på Sygehus Sønderjylland, og tilbagemeldingerne fra afdelingerne er positive. I denne artikel vil vi beskrive vores erfaringer med udvikling og implementering af metoden.
Skema med indikatorer og spørgsmål
Metodens formål er at gennemgå den samlede kvalitet af de udvalgte patientforløb og identificere kvalitetsbrist eller problemområder, herunder eventuelle problemer i overgange mellem afdelinger og sektorer. Dermed kan Tradit skabe et rum til faglig drøftelse af kvaliteten af patientforløbet og til drøftelse af, om forløbet lever op til god klinisk standard.
Ved Tradit gennemgås patientens journal ud fra en række indikatorer og ved interview af og dialog mellem det deltagende personale. Der er udviklet et Traditskema, hvor den ene del af skemaet indeholder indikatorer og spørgsmål rettet til det kliniske personale, og den anden del spørgsmål rettet til patienten.
Indikatorerne i Tradit er bygget op omkring udvalgte lokale, regionale og nationale kvalitetskrav, og der er udviklet indikatorer tilrettet den indlagte- og den ambulante patient.
Ved Tradit foregår en vurdering af praksis i forhold til de udvalgte indikatorer. Indikatorerne er formuleret, så de kan besvares som ”helt opfyldt”, ”delvis opfyldt”, ”ikke opfyldt” eller ”ikke relevant”. Deltagerne er et tværfagligt team på tre til fem klinikere, heraf mindst én læge, én sygeplejerske og én afsnitsleder.
Andre faggrupper deltager, hvis det er relevant for det pågældende patientforløb. En uddannet intern surveyor interviewer og styrer gennemgangen af forløbet og varetager afrapporteringen af fund. Patienten deltager ikke selv ved Tradit, men interviewet er foretaget på forhånd, og patientens udsagn indgår i drøftelserne.
Udvikling og implementering af koncept
Tradit er løbende blevet udviklet, evalueret og justeret. Ved udviklingen af metoden i 2014 blev det først pilottestet i en afdeling, og senere afprøvede 20 afdelinger metoden på et patientforløb i afdelingen. Der var til formålet udviklet fire forskellige traditskemaer til henholdsvis den indlagte patient, den ambulante patient, den kirurgiske patient og patienten på intensiv afdeling.
Ved den efterfølgende evaluering af metodens form og indhold angav det kliniske personale, at de oplevede metoden som langt mere meningsfuld end traditionel journalaudit (3). Det blev dernæst besluttet, at hvert afsnit (svarende til det lægefaglige speciale) skulle udføre Tradit på tre patientforløb i kvartalet, altså en gennemgang af i alt 12 patientforløb om året.
I 2015 blev der afprøvet endnu et element, så Tradit foruden journalgennemgang og interview af patienten også skulle indeholde observation af en behandlings- eller plejesituation. Det viste sig dog at være svært at omsætte i praksis inden for en rimelig tidsramme og uden at miste fokus på det samlede patientforløb. I afdelinger med korte kontakter med patienten og med sparsomt journalmateriale som eksempelvis røntgenafdelingen har man bevaret observationsdelen i Tradit.
Her foretages således en journalgennemgang inden for afdelingens eget afgrænsede område med observation af den udførte undersøgelse og efterfølgende interview af patienten. Dette har nu kørt systematisk i de seneste fem år.
I nogle ambulatorier med kortidskontakt har man også bevaret observationsdelen, hvor en medarbejder følger patienten fra ankomst til afslutning af besøget. Herved integreres elementer fra ”skyggemetoden”, hvor man som medfølgende ”skygge” observerer de situationer, som patienterne oplever (4).
Stor variation mellem afsnit
Trods positive tilbagemeldinger efter indførelsen af Tradit-metoden i 2014 måtte vi de følgende år erkende, at afholdelse af Tradit skete med stor variation mellem afsnittene. I sygehusets udvalg for patientsikkerhed og kvalitet blev det derfor i 2016 besluttet igen at evaluere metoden med henblik på at kunne foretage nødvendige korrektioner og styrke en relancering af Tradit.
I evalueringen indgik 23 afsnitsledelser, hvoraf 21 angav, at Tradit var en egnet metode til at identificere problemområder i patientforløb og til at skabe forbedringer på baggrund af.
De mest positive respondenter var dem, der havde størst erfaring i afholdelse af Tradit. Det blev ved evalueringen pointeret, at patientinterviews er en vigtig kilde til relevant information og skal vægtes højt, at der skal indgå en læge i Traditteamet, og at en ”uvildig” surveyor skal styre processen. Desuden var der forslag om en forenkling af traditskemaerne med mulighed for at supplere med egne indikatorer og lokale patientspørgsmål (5).
På den baggrund blev Traditskemaerne reduceret fra fire til to udgaver i form af en udgave for indlagte og ambulante patienter med ét sæt fælles generiske indikatorer og plads til lokale indikatorer og spørgsmål fra afsnittet.
Fællesskaber giver værdi
Sygehusets direktion besluttede, at implementeringsindsatsen skulle koncentrere sig om at sikre, at Tradit blev gennemført. Den månedlige kvalitetsrapport, som drøftes ved kontaktdirektørmøder med afdelingsledelserne, blev tilføjet et overblik over, hvor mange Tradit der blev planlagt og afholdt.
Der blev uddannet flere interne Tradit-surveyors, så efterspørgslen på Traditafholdelse bedre kunne imødekommes. Denne ekstra ledelsesmæssige opfølgning gav pote, og siden 2018 har stort set alle afdelinger afholdt Tradit som planlagt.
Afdelingerne er begyndt i højere grad at gå sammen om at udføre Tradits, og disse ”Tradit-fællesskaber” på tværs af afdelinger angives som værdifulde for samarbejdet med fælles patientforløb. At Tradit er blevet et velintegreret kvalitetsværktøj på Sygehus Sønderjylland ses ved, at resultater fra Tradits blandt andet anvendes på afdelingernes strategi- og forbedringstavler og indgår som værktøj, når nye indsatser skal implementereres.
Desuden opleves det, at ordet ”Tradit” bruges som indarbejdet terminologi på sygehuset, hvor medarbejderne næppe tænker over, at begrebet ikke er kendt uden for sygehuset eller Region Syddanmark.
Tre faser i gennemførelse
Den praktiske planlægning, gennemførelse og opfølgning af en Tradit finder sted som følger:
1. Planlægning af Tradit
Afdelingerne skal ved Tradit gennemgå 12 patientforløb per afsnit/enhed per år. Det betyder, at små afdelinger med et afsnit udfører Tradit på 12 forløb, hvorimod store afdelinger med flere grenspecialer og afsnit udfører 12 forløb per lægefaglige speciale.
I praksis planlægges oftest med en gennemgang af 3-4 patientforløb på et møde af 2-3 timers varighed. Det planlægges typisk til en gang i kvartalet, men dog kan afdelinger, hvor patientforløb typisk er korte, vælge at gennemgå flere forløb per Tradit og dermed mødes færre gange. Der opfordres til, at afdelingerne vælger forløb, hvor der kan være mistanke om, at der er behov for at følge op på behandlingskvaliteten.
Tidspunkt for Tradit aftales med sygehusets kvalitetsafdeling, som koordinerer tildeling af intern surveyor. Ofte planlægger afdelingen Tradit for et år ad gangen, så der i god tid kan tages hensyn til det i vagtplanlægningen.
2. Afholdelse af en Tradit
Ved selve afholdelse af en Tradit mødes det tværfaglige team sammen med den udpegede surveyor. Der er en forventning om, at der deltager en ledelsesrepræsentant. Tradit afholdes i et lokale, hvor journalen vises på storskærm, så alle kan følge med.
Er det muligt at inddrage patienten, indhentes der altid samtykke til Tradit, og patientinterview udføres forud for journalgennemgangen, så patientens udsagn og vurderinger kan indgå i drøftelsen af forløbet. Patienterne bliver enten interviewet i slutningen af deres forløb på sygehuset eller telefonisk, hvis patienten indvilliger i efterfølgende at blive ringet op. Interviewet foretages ofte af afdelingens kvalitetsnøgleperson, som ikke har været direkte involveret i forløbet.
Der vil være nogle patienter, hvor det ikke er muligt at indhente samtykke eller foretage interview. Det kan dreje sig om patienter, der kognitivt ikke er i stand til det, ligger i respirator eller er afgået ved døden under indlæggelsen. Der kan alligevel foretages Tradit på den kliniske del af forløbet, hvis der indhentes en godkendelse fra direktionen til journalopslag til kvalitetsarbejde med lovhjemmel i Sundhedsloven paragraf 42D.
3. Opfølgning efter Tradit
Metoden giver mulighed for at gennemgå og handle på aktuelle og tidstro data. Der er eksempler på, at Tradit har medført tiltag i det konkrete patientforløb, hvis der er identificerede fejl eller mangler, der har krævet umiddelbar handling, eksempelvis manglende opfølgning på et prøvesvar eller skrivning af en epikrise.
Under Tradit sikrer surveyor, at der er enighed om fund og af opfyldelsesgraden af de enkelte indikatorer og spørgsmål. Efter afholdt Tradit udarbejder surveyor en kort rapport over fundene, som sendes retur til deltagerne og afsnitsledelsen. Nogle fund foranlediger forbedringstiltag, mens andre fund ved Tradit kan være overraskende (”en enlig svale?”) og bør undersøges nærmere. Bekræfter yderligere undersøgelse i form af eksempelvis en stikprøve, at der er et problem, iværksætter afdelingen relevante forbedringstiltag.
Styrken er den lokale dialog
Tradits styrke ligger først og fremmest i den lokale dialog om kvaliteten af det konkrete patientforløb sammenholdt med patienternes udsagn. Det er den enkelte afdeling, der følger op på egne fund, iværksætter forbedringstiltag eller undersøger problemets omfang yderligere. En gang årligt udarbejder afdelingerne en opgørelse over fund ved Tradit og redegør for iværksatte indsatser.
Optællingen af resultaterne på de generiske indikatorer kan være med til at pege på, om der er mønstre og tendenser på tværs af afdelingerne, som kan give anledning til en overordnet indsats på sygehuset. Data fra de generiske indikatorer i Traditskemaet opgøres på sygehusniveau. Dette sker konkret ved brug af såkaldt ”Robot Proces Automatisering”, hvor fund fra alle skemaer sammentælles og overføres til grafer, for eksempel Top-10 over de højest eller lavest rangerende indikatorer og patientspørgsmål på sygehuset.
Forbehold ved aggregering af data
En aggregering af data på sygehusniveau må altid tages med forbehold i forhold til repræsentativitet og validitet, idet stikprøverne fra hver afdeling beror på et meget spinkelt grundlag, og udvælgelsen ikke sker tilfældigt, men besluttes af hver afdeling. Den aggregerede opgørelse kombineret med afdelingernes egne årsopgørelser fremlægges for direktionen og afdelingsledelserne og fund inddrages i de forbedringsindsatser, der arbejdes med i sygehusets råd og udvalg.
Relevansen af indsatser kan styrkes fra tilsvarende fund i andre sammenhænge, eksempelvis ved analyser af utilsigtede hændelser, ved tilsynsbesøg af Styrelsen for Patientsikkerhed eller ved Landsundersøgelserne for Patienttilfredshed.
Traditfund kan således ikke stå alene, men er velegnet som en datakilde til at identificere kvalitetsbrist, der efterfølgende kan suppleres med andre metoder, for eksempel af mere kvantitativ karakter eller i form af hyppige målinger af en udvalgt indikator.
Stiller krav til organisationen
Selvom der generelt er stor tilfredshed med Tradit som metode, er der også udfordringer. Som ved al implementering og fastholdelse kræves ledelsesinvolvering på flere niveauer. Direktionen har ansvar for at beslutte, at Tradit anvendes som metode. De følger op ved regelmæssige møder med afdelingsledelserne på antal og resultater. Afsnitsledelsen har sammen med kvalitetskoordinatoren ansvar for at planlægge Tradit, herunder at forskellige medarbejdere har mulighed for at deltage på skift.
Kvalitetsafdelingen har en central rolle for koordinering af Tradit, herunder at tildele surveyor, bistå afdelingerne med formulering af lokale indikatorer og deltage i afdelingerne som surveyor. Herved skabes mulighed for en frugtbar dialog om for eksempel dokumentationskrav fra tværgående retningslinjer eller tolkning af myndighedskrav, så processen understøtter implementering af tværgående indsatser.
Samtidig giver dialog mulighed for at bringe klinikernes feedback ind i relevante fora, hvis der bliver identificeret udfordringer, der skal løses på sygehusniveau.
Gennemførelse kræver uddannet korps
For at sikre gennemførsel af Tradit skal der til stadighed være et uddannet surveyorkorps, som foruden kvalitetskonsulenten fra kvalitetsafdelingen overvejende består af kvalitetskoordinatorer fra de kliniske afdelinger. Dette korps deltager ved Tradit på tværs af afdelingerne. Når surveyor kommer fra en anden afdeling/speciale undgås hjemmeblindhed, ligesom besøg ”udefra” bidrager til, at de planlagte Tradits bliver gennemført også på dage, hvor der kan være udfordringer med travlhed.
Samtidig giver surveyorne udtryk for, at de ved at udføre Tradit i andre afdelinger får gode ideer med hjem i egen afdeling. Tradit bidrager dermed til vidensdeling på tværs af sygehuset.
Et dynamisk værktøj
Selv om Traditskemaerne indeholder en kerne af generiske indikatorer og patientspørgsmål, er det alligevel et dynamisk værktøj. Årligt justeres skemaerne i forhold til om nogle indikatorer skal udgå og/eller nye tilføjes. Der tages udgangspunkt i for eksempel fokusområder på sygehuset eller udmeldte generiske målepunkter fra Styrelsen for Patientsikkerhed.
Sygehusets råd og udvalg har også mulighed for at komme med ønsker til nye indikatorer, eksempelvis som led i overvågning af implementering af nye tiltag. Afdelingerne opfordres ligeledes til at tilføje egne lokale indikatorer, som ønskes vurderet i Tradit, for eksempel på baggrund af lokale indsatsområder eller ud fra et ønske om at se, om kliniske behandlingsvejledninger er implementeret i praksis.
Potentiale på andre sygehuse
Vores gode erfaringer med Tradit gør, at vi ser et potentiale for andre sygehuse i at benytte metoden. Vi ser desuden en mulighed for at udvide metoden til at omfatte aktører fra andre sektorer eller sygehuse, så det er hele patientens forløb inklusive overgange mellem sektorer og andre sygehuse, der kvalitetsvurderes.
Ved at inddrage parter fra andre sygehuse og sektorer kan det vurderes, hvordan patienten har oplevet det samlede forløb og samarbejdet mellem aktørerne. Afholdelse af Tradit over sektorgrænser synes derfor som en oplagt mulighed at afprøve.
Referencer
- Mainz J et al (red): ”Kvalitetsudvikling i praksis”, Munksgaard, 1. udg., 5. oplag 2018
- Dansk selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren: ”Sundhedsvæsenets kvalitets- og patientsikkerhedsbegreber & Metodehåndbog i kvalitetsudvikling og patientsikkerhed”, 2018
- Evaluering af tradit 2014, intern evalueringsrapport, Kvalitetsafdelingen Sygehus Sønderjylland
- Skyggemetoden, Enheden for brugerundersøgelser, https://patientoplevelser.dk/undersoegelser/skyggemetoden , metodebog 2012
- Tradit – evaluering, maj 2016. Intern evalueringsrapport, Udvalget for Patientsikkerhed og kvalitet, Sygehus Sønderjylland.