TEMA: PRIORITERING. Min præmis for denne kronik er, at det ikke skal diskuteres om, men i stedet hvordan vi bedst prioriterer de begrænsede ressourcer i sundhedsvæsnet.
Den demografiske udvikling er velbeskrevet – antallet af kroniske patienter øges med overraskende hast, og efterspørgslen efter sundhedsydelser og forventningerne til sundhedsvæsenets behandlingsevne og -kapacitet går kun en vej. Det kalder på, at vi forholder os seriøst til prioritering af vores fælles ressourcer og dermed også de ressourcer, vi afsætter til sundhedsvæsnet.
Vores velfærdsstat bygger grundlæggende på en implicit kontrakt mellem generationerne og mellem medlemmer af den enkelte generation. Den sociale kontrakt indebærer en omfordeling mellem forskellige grupper blandt de erhvervsaktive for at opretholde og sikre livskvalitet for alle borgere. De, der ikke rammes uheldigt af livets tilskikkelser, yder til dem, som har været mindre heldige.
Men vores samfundskontrakt er presset. Flere og flere forventer at få deres høje, individuelt definerede ønsker til sundhedsvæsenet indfriet, hvilket, sammenholdt med den demografiske udvikling, medfører alvorlige konsekvenser for vores sundhedsvæsen.
For det betyder, at der ikke nødvendigvis er overskud til at varetage behovet for de patienter, som ikke er så krævende.
Hvis vi skal imødekomme den generelt stigende efterspørgsel og de forventninger, der affødes af teknologiske og behandlingsmæssige fremskridt, og vi stadig vil tilstræbe, at alle har let adgang til sundhedsydelser, så kræver det klare prioriteringer og vel reelt også et kursskifte.
Et kursskifte, hvor vi i sundhedsvæsnet inddrager flere samfunds- og sundhedsøkonomiske overvejelser, hvor vi prioriterer introduktion af ny behandling ud fra objektive og transparente kriterier, og hvor vi vurderer forholdet mellem økonomi og effekt.
Der prioriteres allerede i dag
Som samfund har vi en forpligtelse til at tage prioriteringsopgaven på os. Om man vil det eller ej, så foregår prioriteringen allerede hver dag ude på hospitalsgangene.
Jeg husker selv, hvordan jeg som helt ung læge fik medansvar for den uformelt definerede, men meget konkrete prioritering af de knappe ressourcer på det hjertekirurgiske område. Den uskrevne regel var, at man ikke skulle henvise patienter ældre end 70 år til en bypassoperation.
Hvorfor? Fordi der var lange ventelister til en bypassoperation, og da der ikke var en politisk vedtaget prioritering af kapaciteten, blev det den enkelte læge og/eller den henvisende afdeling, som måtte rationere.
Vi gjorde det ikke på baggrund af objektive eller overhovedet velbeskrevne samfunds-, økonomiske eller faglige analyser, men ud fra vores egne vurderinger. Det var måske kloge valg, men det var ikke transparent og forståeligt for patienterne – og slet ikke ud fra objektive kriterier.
I dag er grænserne skubbet. Heldigvis for det. Sundhedsteknologisk og videnskabeligt har vi rykket os markant. Vi kan meget mere, og behandlingen er mere skånsom for patienterne.
Prioriteringen fortsætter dog alligevel.
Men det hverken bør eller kan være det sundhedsfaglige personale, der skal træffe disse uformelle prioriteringer, som for patienterne er fuldstændig uigennemskuelige og efterlader dem med en utryg fornemmelse. Selvfølgelig er der en fortsat klinisk vigtig opgave i at være helt tæt på virkeligheden og prioritere de tilgængelige ressourcer ud fra faglige kriterier, men den overordnede prioritering af, om der skal afsættes ressourcer til f.eks. 10 eller 100 bypassoperationer er en politisk opgave.
Så det, det sundhedsfaglige personale skal, er at træffe beslutning om den rigtige behandling for den enkelte patient inden for de overordnet fastsatte rammer.
Jeg bilder mig ikke ind, at blot fordi prioriteringskriterierne blev mere gennemskuelige, så ville patienter acceptere, at de ikke kunne få en specifik behandling eller acceptere, at de blev skubbet bag i køen til fordel for andre.
Klare prioriteringskriterier er dog en god start og et godt afsæt for de svære samtaler på tværs. En kommunikationsopgave, som også falder tilbage på os som patientorganisationer, og som vi skal øve os i.
Ellers bliver den allerede eksisterende ulighed i sundhed blot forstærket. Det er åbenlyst en sandhed, at der gøres forskel på patienter i Danmark.
Uligheden eksisterer i den daglige prioritering
Ikke alle får samme tilbud, samme behandling eller samme støtte. Der kan være stor forskel fra region til region, fra det ene til det andet hospital i den samme region og sågar inden for den enkelte (hjerte)afdeling på hospitalet.
De mest ressourcestærke patienter og pårørende er også dem, der får de fleste tilbud og ofte også den bedste behandling.
Thomas med akademikerbaggrund, som forstår sig på hospitalslogikken og har stærke pårørende, har gode muligheder for at få en ekstra stuegang.
Modsat står servicemedarbejderen Kirsten, som nødigt tiltrækker sig ekstra opmærksomhed, da hun er flov over, at hun ikke kan kvitte tobakken trods sin sygdom, og hun samtidig ikke har pårørende til at hjælpe med at forstå budskaberne.
Når tiden prioriteres ét sted i et allerede presset sundhedsvæsen, tages den fra et andet sted. Selvfølgelig.
Men også desværre. For fordelingen af tid og ressourcer er generelt et nulsumsspil.
Jeg har stor forståelse for, at det kan være svært for frontpersonalet at sige nej til de veltalendes ønske om dette og hint. Netop derfor er der behov for både overordnede politiske rammer, men også ledelsesmæssig opbakning til, at personalet bruger deres faglige kvalifikationer til at vurdere, hvad der er vigtigst og mest værdiskabende.
Sundhedsvæsnet skal være til for patienterne, men det er ikke altid patienten, der ved bedst. Heller ikke selvom patienten har konsulteret Google, YouTube eller ChatGPT.
Sundhedspersonalet skal have både faglig rygrad og ledelsesmæssig opbakning til at fastholde, hvad der ud fra en samlet betragtning er det rette niveau for undersøgelse og behandling. Og så skal den endelige beslutning om, hvad der er det rette i den konkrete situation altid tages i en dialog med patient og pårørende.
Vi skal lade være med at gøre alt det, der ikke giver mening. Vi skal gøre op med ‘plejer’, øve os på at stå fast på fagligheden og også turde sige nej.
Vi skal huske de mange
Forleden mødte jeg Anne Højholt fra Præstø, som for et par år siden havde et mildt sagt uheldigt forløb i sit møde med sundhedsvæsenet. Hun blev akut indlagt på sit lokalsygehus med alvorlige symptomer på akut opstået hjertesygdom. Hun troede selv, hun var tæt på at dø. Hun blev indlagt i akutafdelingen, men hendes symptomer blev desværre mistolket som en forværring af hendes KOL.
Selvom både hun og hendes ægtefælle uafhængigt af hinanden og flere gange tilkendegav, at hendes KOL var velbehandlet og i ro, og at noget var helt anderledes og truende, end de før havde oplevet, blev Anne Højholt hurtigt udskrevet igen.
Hendes symptomer tog dog til i de efterfølgende timer, og ægtefællen ringede derfor igen 112. Heldigvis tog ambulanceredderen et elektrokardiogram, som han sendte til telemedicinsk vurdering på hjertecenter, og da der var mistanke om blodprop i hjertet, blev ambulancen omdirigeret til et hjertecenter i stedet for til lokalsygehuset. Ved ankomst fik Anne Højholt konstateret svær og akut opstået hjertesvigt.
Jeg ved ikke, hvordan man kan forklare Anne Højholts forløb. Skyldes det en menneskelig fejl, dårlig kommunikation, eller skyldes det slet og ret manglen på kardiologiske kompetencer?
Anne Højholt bor ganske langt fra et hjertecenter, og på hendes lokalsygehus har man ikke nødvendigvis adgang til kardiologiske kompetencer døgnet rundt.
Uanset har utrygheden sat sig i hende, og hun har svært ved at have tillid til, at det er trygt at blive indlagt på lokalsygehuset. Og faktum er da også, at når en hjertelæge i Region Hovedstaden dækker 10 patienter, så dækker en hjertelæge i Region Sjælland 16 patienter – og i de øvrige regioner er tallet 15.
Anne Højholts historie er på ingen måde enestående: Uden for de helt store byer og højtspecialiserede centre er der ikke nødvendigvis de rette kompetencer til at behandle patienterne.
Det er også en vigtig del af prioriteringsopgaven. Hvordan prioriterer vi de områder i landet, hvor demografien og sygdomsbyrden ikke stemmer overens med lægedækningen? Der er behov for at se på de underliggende strukturer, der forhindrer et mere ensartet sundhedstilbud.
Det højtspecialiserede kardiologiske tilbud er rigtig godt, men det er vigtigt at fastholde fokus på, at der også skal være ressourcer til dét, de fleste af os på et eller andet tidspunkt kommer til at fejle, og som ikke nødvendigvis er højtspecialiseret.
Det er nødvendigt, at vi prioriterer de brede (kardiologiske) kompetencer i hele landet, så alle har adgang til de basale og indledende undersøgelser af formodet (hjerte-)sygdom.
Ellers vil det i øvrigt ikke lykkes os at identificere de patienter, der vil have gavn af et højtspecialiseret tilbud. Vi har alle et ansvar.
Selvom vi i Hjerteforeningen hver dag går på arbejde for bl.a. at forbedre hjertepatienterne og deres pårørendes vilkår, så er vi selvfølgelig bevidste om, at der ikke er uanede ressourcer. Der skal også være ressourcer til eksempelvis institutioner, uddannelse og ældrepleje. Der skal være en balance.
Vi skal, på tværs af patientorganisationer, sundhedsfaglige selskaber, hospitaler og den politiske sfære turde tage den svære samtale om, hvad fremtidens sundhedsvæsen skal og -– måske vigtigst af alt – hvad sundhedsvæsenet ikke nødvendigvis skal kunne tilbyde længere.
For kun med objektive og transparente prioriteringsrammer kan vi tage de nødvendige og til tider svære samtaler og valg, som kan komme dem, som sundhedsvæsenet jo egentlig handler om, til gode: Patienterne. Ikke bare hjertepatienterne på Østerbro, i Hasseris, Risskov eller Hunderupkvarteret. Men også patienter som Anne Højholt, der i dag ikke kan vide sig sikker på at få den behandling, som de bør.
Det håber jeg, at Sundhedsstrukturkommissionen i udstrakt grad vil sætte fokus på, så vi fremadrettet kan få strukturelle rammer, der kan løfte prioriteringsopgaven på tværs af bl.a. geografi.
